4.2.1. Triệu chứng lõm sàng tim mạch
Cỏc triệu chứng lõm sàng của bệnh rất phong phỳ, đặc biệt là cỏc biểu hiện tim mạch, điển hỡnh cho tỡnh trạng nhiễm độc hormon giỏp. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi thấy những triệu chứng thường gặp và chiếm tỷ lệ cao đú là:
- Nhịp tim nhanh (Tần số tim > 90 CK/phỳt) chiếm tỷ lệ 91,3%. Nhịp nhanh là một trong những triệu chứng cú giỏ trị giỳp chẩn đoỏn, phõn loại mức độ nhiễm độc giỏp, theo dừi chức năng tim và theo dừi kết quả điều trị. Tuy nhiờn một số trường hợp Basedow cú nhịp tim trong giới hạn bỡnh thường. Những trường hợp này cú thể do nhiễm độc giỏp mức độ nhẹ hoặc trờn cơ sở nhịp chậm từ trước... Mặt khỏc tần số tim cũn cú thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố yếu tố như trạng thỏi xỳc cảm, sau gắng sức, hoặc cỏc bệnh lý khỏc kết hợp.
Trong nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc nhịp nhanh cũng gặp với tỷ lệ cao, theo Nguyễn Ngọc Bỡnh, Hoàng Trung Vinh, Ngụ Thị Phượng chiếm 89,2%; 97,1%; 87,6% [2], [25], [44].
- Hồi hộp đỏnh trống ngực là triệu chứng cơ năng tim mạch thường gặp ở bệnh Basedow gặp với tỷ lệ khỏ cao. Nhưng ớt cú giỏ trị chẩn đoỏn và tiờn lượng bệnh vỡ nú cú thể găp trong nhiều bệnh cảnh lõm sàng khỏc, nhất là trong cỏc bệnh lý tim mạch hoặc cú khi cả ở người bỡnh thường khi xỳc động, lo lắng ... [61], [62].
Biểu hiện triệu chứng này trong nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự một số tỏc giả: Nguyễn Ngọc Bỡnh, Nguyễn Phỳ Khỏng 96,4%. Hoàng Trung Vinh 87,9% [2], [44].
- Tiếng thổi tõm thu hoặc tiếng thổi liờn tục tại tuyến giỏp là triệu chứng thường gặp và cú giỏ trị trong chẩn đoỏn bệnh đặc biệt nếu là tiếng thổi liờn tục, bởi vỡ nú phản ỏnh tỡnh trạng rối loạn huyết động tại tuyến giỏp. Do bản chất của bướu giỏp trong bệnh Basedow là “ Bướu mạch” nờn khi sờ cú thể thấy rung miu hoặc nghe cú tiếng thổi giỏp trạng. Triệu chứng này cũng thường gặp với tỷ lệ khỏ cao trong nhiều nghiờn cứu trước đõy: Trần Đức Thọ chiếm 75%. Hoàng Trung Vinh - 88,7%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tương tự như nghiờn cứu của tỏc giả đú (85,7%) [34], [44].
Tuy nhiờn cỏc triệu chứng lõm sàng tim mạch xuất hiện khụng thường xuyờn và khụng đầy đủ. Theo nghiờn cứu của Bernadette Biondi (Trích từ
[49]). thấy cỏc biểu hiện tim mạch ở bệnh nhõn nhiễm độc giỏp như: nhịp tim nhanh, ỏp lực mạch mỏu tăng, động mạch cảnh đập mạnh và rừ, tiếng T1 nghe vang hoặc đanh ở mỏm tim, tiếng thổi tõm thu dọc bờ trỏi xương ức là do tỡnh trạng tim tăng hoạt động tăng tốc độ dũng chảy. Nghiờn cứu của tỏc giả Hoàng Trung Vinh cũng thấy rằng cỏc cỏc triệu chứng lõm sàng biểu hiện tim tăng động xuất hiện khụng thường xuyờn khụng đầy đủ và ớt cú giỏ trị trong chẩn đoỏn, điều trị [44].
Đau ngực trỏi trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tương tự một số nghiờn cứu khỏc: Hoàng Trung Vinh là 16,0% [44]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi là 13,5% - tỷ lệ gặp thấp hơn một chỳt. Cú thể do trong giai đoạn này bệnh nhõn cú điều kiện khỏm, chẩn đoỏn, điều trị sớm kịp thời hơn so với những năm trước. Cỏc triệu chứng khỏc như T1 đanh ở mỏm chiếm
11,3%, T2 mạnh tỏch đụi - 8,7%, tăng huyết ỏp tõm thu ≥ 140mmHg là 4,7%,
huyết ỏp tõm trương giảm < 80mmHg chiếm 8,5%, tiếng thổi tõm thu tại tim là 16,6%. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ này tương tự là: 45,2%, 42,8%, 9,6%, 46,8% và 21,4%, cỏc giỏ trị cao hơn cú thể do nhúm nghiờn cứu của chỳng tụi tỷ lệ bệnh nhõn nhiễm độc giỏp mức độ trung bỡnh và nặng chiếm tỷ lệ cao hơn.
Một số triệu chứng lõm sàng biểu hiện tỡnh trạng suy tim như: khú thở, phự, gan to...tỷ lệ gặp ớt. Thường xuất hiện ở bệnh nhõn cao tuổi hoặc cú bệnh tim từ trước, nếu gặp thường ở giai đoạn muộn của bệnh hoặc những trường hợp bệnh tỏi phỏt nhiều lần, điều trị khụng đạt bỡnh giỏp theo yờu cầu.
Khú thở là triệu chứng cơ năng phản ỏnh tỡnh trạng suy tim, thường gặp khú thở khi gắng sức, gặp trong suy tim giai đoạn đầu. Khú thở liờn tục gặp trong suy tim giai đoạn muộn chiếm tỷ lệ 3,9%, Hoàng Trung Vinh (1998) là 6,6%
[44]. Cỏc triệu chứng lõm sàng tim mạch thường cú giỏ trị trong chẩn đoỏn, điều trị hoặc tiờn lượng biến chứng, tuy nhiờn cỏc biểu hiện này thường khụng đầy đủ và ớt cú giỏ trị hơn cỏc phương cận lõm sàng như: Siờu õm, Điện tim, X quang...
4.2.2. Triệu chứng cận lõm sàng ở bệnh nhõn Basedow
Cỏc triệu chứng cận lõm sàng húa sinh là tiờu chuẩn chớnh trong chẩn đoỏn xỏc định cũng như đỏnh giỏ mức độ nặng của bệnh giỳp người thầy thuốc cú chẩn đoỏn, điều trị, tiờn lượng đỳng tỡnh trạng của bệnh.
Nhúm bệnh nhõn Basedow của chỳng tụi cú nồng độ hormon giỏp tăng
cao: T3, FT4 tăng, TSH giảm thấp so với giỏ trị bỡnh thường, nồng độ TRAb tăng cao chứng tỏ tỡnh trạng cường giỏp bệnh cú yếu tố tự miễn dịch. Đú là những tiờu chuẩn chớnh trong chẩn đoỏn bệnh Basedow [17], [29], [57].
Chuyển húa cơ sở cũng là xột nghiệm cú tớnh đặc hiệu của bệnh và cú giỏ trị trong chẩn đoỏn vỡ ở bệnh nhõn Basedow chuyển húa cơ sở bao giờ cũng tăng. Nếu chuẩn bị tốt bệnh nhõn trước khi đo sẽ thu được kết quả chớnh xỏc giỳp chẩn đoỏn và đỏnh giỏ mức độ nhiễm độc giỏp. Tuy nhiờn do điều kiện hiện nay chỳng tụi khụng đo chuyển húa cơ sở mà ỏp dụng cụng thức Gale để tớnh chuyển húa cơ sở. Phương phỏp này tuy cú những hạn chế nhất định nhưng thụng qua tần số tim và chỉ số huyết ỏp giỳp cho người thầy thuốc đỏnh giỏ được chuyển húa cơ sở ở những nơi mà điều kiện khụng cho phộp.
Điện tõm đồ là phương phỏp khỏ chớnh xỏc để đỏnh giỏ tỡnh trạng điện học của tim cụ thể là đỏnh giỏ được nhịp tim và hỡnh thỏi tim nhưng khụng đỏnh giỏ được tỡnh trạng huyết động của tim. Ở bệnh nhõn Basedow biểu hiện nhịp nhanh xoang là triệu chứng thường gặp. So sỏnh với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc: Trần Thị Thanh Húa (2000) là 75%, Vũ xuõn Hựng và cộng sự (2002) là 80,23%[12], [15]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi (2009) là 91,2% cao hơn cỏc tỏc giả trờn. điều này cú thể do bệnh nhõn nghiờn
cứu của chỳng tụi là tuyến trung ương, tuyến cuối nờn đến viện thường thường là giai đoạn muộn của bệnh.
Ngoài ra trờn điện tõm đồ cũn cú tỡnh trạng tăng biờn độ cỏc súng biểu hiện tỡnh trạng tim tăng động, cỏc biến chứng rối loạn nhịp tim gõy ảnh hưởng đến chức năng tim [11], [15], [58].
Bảng 4.1. Một số triệu chứng tim mạch trờn điện tim so với một số tỏc giả
Tỏc giả Rung nhĩ (%) Ngoại tõm thu (%) Block nhĩ thất (%) Trần Thị Thanh Húa (2000) 1,0 4,05 1,0 Vũ Xuõn Hựng và CS (2000) 3,1 3,87 0,78 Nguyễn Thị Thành (2009) 3,8 4,8 1,6
Rung nhĩ là tỡnh trạng rối loạn nhịp tim gặp hay gặp ở bệnh nhõn Basedow. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi rung nhĩ chiếm tỉ lệ 3,8%, ngoại
tõm thu chiếm tỷ lệ 4,8%, Block nhĩ thất 1,6%. Tỷ lệ nhóm này cao hơn các
tác giả [12], [16], cũng tương tự như kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả trong nước khác [35], có thể nguyên nhân do tuyến điều trị là Bệnh viện Trung -ơng nên nên th-ờng là bệnh nặng thì mới đến điều trị ở tuyến này.
Rung nhĩ là một biến chứng nặng cú thể mất đi khi điều trị bệnh trở về bỡnh giỏp nhưng một số trường hợp vẫn cũn tồn tại, rung nhĩ cú thể gõy huyết khối và gõy tắc mạch. Ngoại tõm thu và block nhĩ thất cũng là những biến
trỡnh điều trị khi dựng cỏc thuốc ức chế giao cảm ở bệnh nhõn cường giỏp [48], [58].
Do nồng độ hormon giỏp tăng cao làm biến đổi gen tổng hợp protein tại tế bào cơ tim đồng thời do tỡnh trạng tim tăng động kộo dài làm phỡ đại và tăng khối lượng cơ tim đặc biệt ở tõm thất. Trờn điện tõm đồ biểu hiện tỡnh trạng dày thất mà hay gặp là dày thất trỏi chiếm tỷ lệ cao. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi là 33,3%, cũng giống nh- của một số tỏc giả: Trần Đức Thọ là 34%; Trần Thị Thanh Húa là 15%; Vũ Xuõn Hựng và cộng sự là 37,21% [12], [15], [21].
Điện tõm đồ là một phương phỏp đơn giản và cú giỏ trị giỳp chẩn đoỏn sớm những biến đổi tim mạch và theo dừi kết quả quỏ trỡnh điều trị. Hội chứng suy vành biểu hiện trờn điện tim là biến đổi súng T do tỡnh trạng thiếu mỏu cơ tim, trờn lõm sàng biểu hiện đau ngực trỏi, tuy vậy cú trường hợp thiếu mỏu cơ tim nhưng khụng cú biểu hiện trờn lõm sàng cũn gọi “thiếu mỏu cơ tim thầm lặng” [8], [48]. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi gặp tỷ lệ thiếu mỏu cơ tim là 11,9 %.
Siờu õm Doppler tim là phương phỏp thăm dũ tối ưu trong điều kiện hiện tại, là phương phỏp thăm dũ khụng chảy mỏu, khụng đau, cú độ chớnh xỏc cao và cú thể phỏt hiện sớm tỡnh trạng rối loạn huyết động trước khi cú biểu hiện lõm sàng vỡ khi đó biểu hiện lõm sàng thỡ bệnh đó ở giai đoạn muộn.
Siờu õm Doppler tim là phương phỏp cú giỏ trị để thăm dũ hỡnh thỏi và đỏnh giỏ tỡnh trạng huyết động của tim. Đặc biệt là đỏnh giỏ hỡnh thỏi chức năng tõm thu thất trỏi là chức năng tống mỏu quan trọng. Những thay đổi về hỡnh thỏi, chức năng tõm thu thất trỏi giỳp chẩn đoỏn sớm những biến chứng tim mạch từ đú cú phương phỏp điều trị thớch hợp và tiờn lượng bệnh. [48].
Kết quả siờu õm tim cú sự thay đổi về hỡnh thỏi tim theo mức độ nhiễm độc giỏp: đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương, chiều dày vỏch liờn thất cuối tõm trương, chiều dày vỏch liờn thất cuối tõm thu, chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm thu và tõm trương tăng lờn theo mức độ nhiễm độc giỏp cú ý nghĩa với p< 0,05. Điều này chứng minh do tỏc động lờn tế bào cơ tim làm tăng kớch thước và phỡ đại cơ tim, đồng thời do tỡnh trạng tim tăng động gõy nờn những biến đổi kớch thước tim đặc biệt là thất trỏi.
Kết quả siờu õm cũn cho thấy đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu khụng thay đổi theo mức độ nhiễm độc giỏp p> 0,05. Giải thớch điều này là do tỏc động của hormon tuyến giỏp tim cường động, chỉ số co ngăn sợi cơ tăng lờn kết quả đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu khụng tăng theo mức độ nhiễm độc giỏp. Ngoài ra, trong nghiờn cứu cũng khụng thấy cú sự biến đổi về kớch thước động mạch chủ, nhĩ trỏi, và đường kớnh thất phải. Trong nghiờn cứu của Nguyễn Anh Vũ và cộng sự thấy rằng ở nhúm suy tim cú gión buồng tim trong khi tim vẫn tăng động [45].
4.2.3. Cỏc chỉ số chức năng tim đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi
Ở nhúm Basedow chỳng tụi nhận thấy cú sự tăng lờn về khối lương cơ thất trỏi theo cỏc mức độ nhiễm độc giỏp. Đặc biệt chỉ số khối lượng cơ thất trỏi (g/m2) đõy là chỉ số phản ỏnh khỏ chớnh xỏc khối lượng cơ thất trỏi dựa vào chiều cao cõn nặng của từng người vỡ vậy cú độ chớnh xỏc cao hơn. Đặc biệt chỉ số khối lượng cơ thất trỏi tăng lờn theo mức độ nhiễm độc giỏp cú ý nghĩa p< 0,05. Điều này chứng tỏ cơ tim bị ảnh hưởng đồng thời 2 yếu tố đú là nồng độ hormon giỏp tăng cao tỏc động trờn tế bào cơ tim làm tăng kớch thước và khối lượng cơ tim, và tỡnh trạng tim cường động, tăng cung lượng, tăng tần số tim cũng ảnh hưởng đến khối lượng cơ tim [52].
Do tỏc động của hormon tuyến giỏp làm tăng sức búp cơ tim, tim tăng động dẫn đến tăng chức năng tõm thu, tăng cung lượng tim tăng, thể tớch nhỏt búp giảm theo mức độ nhiễm độc giỏp cú ý nghĩa với p <0,05. Kết quả nghiờn cứu cũng phự hợp với một số tỏc giả khỏc [50], [57].
Bảng 4.2. So sỏnh cỏc chỉ số chức năng tim với một số tỏc giả
Tỏc giả và phƣơng
phỏp xỏc định SV (ml) EF (%) CO (ml)
Dillman W.H - siờu õm, 1992 70 5-6
Nguyễn Ngọc Bỡnh, Nguyễn
Phỳ Khỏng - siờu õm,1996 49 - 83 8 - 18
Hoàng Trung Vinh -
Tõm thanh cơ động đồ, 1998 69,94 ± 2,45 89,07 ± 1,82 8,12 ± 0,32
Nguyễn Thị Thành, 2009 69,65 ± 2,61 61,82 ± 1,46 8,6 ± 2,68
Cỏc chỉ số chức năng tõm thu thất trỏi và chỉ số khối lượng cơ thất trỏi ở bệnh nhõn Basedow khụng cú sự khỏc biệt theo giới p>0,05. Điều này núi lờn cỏc chỉ số này bị ảnh hưởng trực tiếp bởi nồng độ hormon giỏp chứ khụng phụ thuộc vào giới nam hay nữ. Kết quả này cũng tương tự như nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc.
Tương ứng với tỡnh trạng nhiễm độc giỏp nặng lờn cung lượng tim tăng lờn, tỡnh trạng tim cường động kộo dài cũng là nguyờn nhõn dẫn đến chỉ số khối lượng cơ thất trỏi tăng lờn cũn thể tớch nhỏt búp giảm. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi thấy phõn xuất tống mỏu và chỉ số co ngắn sợi cơ khụng khỏc
nhau theo mức độ nhiễm độc giỏp. Nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp như nghiờn cứu của một số tỏc giả: Vũ Bích Nga, Lê Huy Liệu, Hoàng Trung Vinh [20], [21], [44].
Kết quả cỏc xột nghiệm húa sinh và TRAb trong nghiờn cứu của chỳng tụi đều tăng so với cỏc hằng số bỡnh thường của chớnh labo xột nghiệm của Bệnh viện Nội tiết. Nồng độ hormon tuyến giỏp và chuyển húa cơ sở tăng lờn theo mức độ nhiễm độc giỏp. TSH giảm thấp khụng tương ứng với cỏc mức độ nhiễm độc giỏp. Nồng độ TRAb tăng chứng tỏ bệnh cú nguyờn nhõn tự miễn dịch. Nồng độ TRAb tăng cao cú độ nhạy 82-100% ở bệnh nhõn chẩn đoỏn Basedow. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lấy TRAb là một trong những tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh cựng với cỏc xột nghiệm hormon giỏp tăng cao, TSH giảm thấp.
4.3. Sự tƣơng quan giữa một số chỉ số chức năng tim trờn siờu õm với hormon giỏp và chuyển húa cơ sở
Cú sự tương quan thuận mức độ chặt giữa tần số tim và nồng độ T3, FT4
huyết thanh (r = 0,76 và 0,81), điều này chứng minh nhịp tim nhanh ở bệnh nhõn Basedow là do ảnh hưởng trực tiếp của nồng độ hormon giỏp trong huyết thanh. Tuy vậy nhịp nhanh cũn ảnh hưởng bởi một số yếu tố như: thần kinh, tõm thần, cơ địa cường giao cảm...
Phương trỡnh tương quan y= 6,94x + 55,4 và y = 0,54x + 69,2. Qua phương trỡnh tương quan này cú thể giỳp người thầy thuốc sơ bộ đỏnh giỏ được nồng độ T3, FT4 dựa vào tần số tim của bệnh nhõn. Theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả Trần Đỡnh Ngạn, Trần Đức Thọ, nhịp tim nhanh là một triệu chứng lõm sàng biểu hiện tim mạch thường gặp, cú thể gặp ở 100% cỏc bệnh nhõn [22], [35]. Tuy nhiờn việc đỏnh giỏ một cỏch tương đối nồng độ hormon
thụng qua tần số tim và phương trỡnh tương quan hiện nay rất hiếm khi ỏp dụng, hoặc chỉ dựng đỏnh giỏ kết quả điều trị.
Tăng chuyển húa cơ sở là biểu hiện gặp ở tất cả bệnh nhõn Basedow. Đú là hậu quả của việc tăng hormon giỏp, tương tự như nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc chỳng tụi thấy tần số tim cũng cú sự tương quan mức độ chặt với chuyển húa cơ sở, phương trỡnh tương quan y= 0,47x + 65,4 với r= 0,68 (p<0,01). Chuyển húa cơ sở tăng cao là biểu hiện tăng mức tiờu thụ oxy trong nhiễn độc giỏp, do hormon tuyến giỏp gõy kớch thớch quỏ trỡnh oxy húa tổ chức, cú tỏc dụng sinh nhiệt mạnh và hậu quả là làm tăng chuyển húa cơ sở. Đỏp ứng với tỡnh trạng này tim phải tăng hoạt động, tăng nhịp tim vỡ vậy cú