1.3.1. Trẻ sơ sinh non tháng, cân nặng thấp
Tổ chức Y tế Thế giới ghi nhận đẻ non là một trong bốn nguyên nhân chủ yếu của tử vong giai đoạn sơ sinh sớm [16]. Việc chăm sóc, nuôi dưỡng, điều trị bệnh cho trẻ sơ sinh đẻ non là rất cần thiết. Nhiều tác giả đã đánh giá và đưa ra kết luận tỉ lệ tử vong giảm khi tuổi thai của trẻ sơ sinh đẻ non tăng lên.
Nguyễn Thị Kiều Nhi nghiên cứu tại khoa Sản Bệnh viện Trung ương Huế nhận thấy sơ sinh đẻ non dưới 33 tuần tỉ lệ tử vong là 222,9‰, sơ sinh đẻ non 33 - 37 tuần tỷ lệ tử vong là 23,4‰ [16]. Nghiên cứu của Phạm Văn Dương và CS nhận xét sơ sinh đẻ non có tỉ lệ tử vong cao chiếm 67,5% [9].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Đinh Phương Hoà khi nghiên cứu tình hình bệnh tật và tử vong sơ sinh tại tuyến bệnh viện nhận thấy tử vong ở trẻ sơ sinh đẻ non chiếm tỉ lệ cao nhất là 30,8% [12].
Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu áp lực và nồng độ oxy khí hít vào của chế độ thở NCPAP cũng cho thấy tuổi thai của trẻ dưới 28 tuần chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở nhóm bệnh là 33,3%, nhóm chứng là 32,2% và đưa ra kết luận tuổi thai dưới 28 tuần là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị [17].
Trẻ sơ sinh nhẹ cân là trẻ sinh ra sống có cân nặng dưới 2500 gram, bao gồm trẻ đẻ non có cân nặng nhẹ so với tuổi thai, thai đủ tháng có cân nặng nhẹ hoặc thai già tháng cân nặng nhẹ so với tuổi thai [19]. Trẻ sơ sinh cân nặng thấp ở các nước đang phát triển hầu hết gặp ở trẻ sơ sinh đẻ non tháng [dẫn từ 10]. Yếu tố sơ sinh cân nặng thấp là một yếu tố liên quan rất nhiều đến kết quả điều trị, vì nhóm trẻ này có nguy cơ mắc bệnh nhiều hơn trẻ sơ sinh đủ cân như: bệnh nhiễm khuẩn, bệnh phổi mạn tính,…thời gian nằm viện lâu hơn [19], nên được nhiều tác giả trong và ngoài nước quan tâm trong quá trình nghiên cứu.
Nghiên cứu của Pieper C.H. và CS đã cho thở NCPAP trong điều trị suy hô hấp trên trẻ sơ sinh cực non có cân nặng dưới 1200 gram cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm chứng là 80%, nhóm nghiên cứu là 18% [42].
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Bến và CS cho thấy trẻ nhẹ cân nằm viện có nguy cơ tử vong cao gấp 10,1 lần trẻ bình thường nằm viện và trẻ non tháng (tuổi thai dưới 32 tuần) có nguy cơ tử vong cao gấp 7,2 lần trẻ bình thường nằm viện [4]. Nguyễn Trọng Nơi trong nghiên cứu trẻ sơ sinh SHH cho thở NCPAP nhận thấy trẻ có cân nặng dưới 1000gram tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 50%, nhóm chứng là 28,6% [17]. Các kết quả nghiên cứu trong nước cũng cho thấy trẻ có cân nặng thấp làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị CPAP [20], [21].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Nhiều tác giả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đáng kể nếu trẻ nhập viện sớm. Kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài Kamper J., Wulff K., Larsen C., Lindequist S., nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ có tỉ lệ thành công cao [37], kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Hồng Sơn thở CPAP trong điều trị suy hô hấp cấp nhận thấy trẻ sơ sinh vào điều trị trước 6 giờ tỉ lệ thành công chiếm 62,5% [20]. Như vậy trẻ nhập viện sớm có ý nghĩa rất lớn trong quá trình điều trị bệnh.
Các chỉ số lâm sàng như tần số tim, nhịp thở, cơn ngừng thở, tím tái là dấu hiệu điển hình và đáng tin cậy khi đánh giá tình trạng bệnh của trẻ trên lâm sàng vì vậy đánh giá sự thành công hay thất bại trong điều trị NCPAP nhiều tác giả trên thế giới cũng như trong nước đã dựa vào các dấu hiệu này. Subramaniam trong một nghiên cứu đã kết luận NCPAP làm giảm <50% cơn ngừng thở [43]. Durand M., McCann E., Brady J.P. kết luận CPAP có tác dụng làm giảm tần số hô hấp [32].
Ở Việt Nam, Khu Thị Khánh Dung đã ứng dụng máy CPAP tự tạo tại viện Nhi Trung ương cho thấy trước thở CPAP tần số tim 145 ± 13,6 lần/phút, 24 giờ sau giảm xuống 141 ± 17,0lần/phút và nhịp thở trước thở CPAP là 65 ± 13,6lần/phút, sau 24 giờ giảm 57,5 ± 11,8lần/phút [7]. Nguyễn Trọng Nơi cũng cho thấy tần số tim chậm là yếu tố tiên lượng tử vong trong điều trị NCPAP. Tình trạng trẻ tím toàn thân trong nghiên cứu có tỉ lệ tử vong cao hơn các nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 28,7%, nhóm chứng là 33,3%. Trẻ bị ngừng thở từng cơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh là 27,6%, nhóm chứng là 28% [17].
Silverman là chỉ số được đánh giá bằng các triệu chứng lâm sàng điển hình của suy hô hấp nên có thể dựa vào đó để xác định tương đối mức độ suy hô hấp của trẻ. Trong nghiên cứu Đỗ Hồng Sơn đã cho thấy tỉ lệ thất bại ở nhóm trẻ có chỉ số Silverman 7- 8 điểm là 33,3% [20]. Khu Thị Khánh Dung nhận thấy chỉ số Silverman là 6,1 ± 1,2 điểm có tỉ lệ tử vong là 8% [7]. Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu 83 trẻ sơ sinh, nhóm một có chỉ số Silverman
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2,3 ± 0,6 điểm và SaO2 là 97,2 ± 11,7%, tỉ lệ tử vong 8%, nhóm hai có chỉ số Silverman 3,7 ± 1,2 điểm và SaO2 là 84,3 ± 2,4%, tỉ lệ tử vong 15,8%.
Ngoài ra còn có một số yếu tố khác như chỉ số SpO2, nhiệt độ, mức độ nặng nhẹ của bệnh kèm theo cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Nguyễn Trọng Nơi nghiên cứu nhóm trẻ sinh ngạt có tỉ lệ tử vong cao, nhóm bệnh chiếm 22,7%, nhóm chứng chiếm 25,6%. Nhóm trẻ bị hạ thân nhiệt cũng có tỉ lệ tử vong cao hơn nhóm trẻ khác ở nhóm bệnh là 38%, nhóm chứng là 43,5% [17]. Trần Thị Uyển nghiên cứu cho thấy trẻ hạ thân nhiệt chiếm tỉ lệ 46,8% và yếu tố hạ thân nhiệt cũng làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị [21].
Nguyễn Phước Chưởng nhận thấy khi điều trị NCPAP ở trẻ em nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhóm trẻ bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình dài hơn là 147 giờ và nhóm không bị trào ngược dạ dày thực quản thời gian thở CPAP trung bình chỉ có 86 giờ [6].
Khổng Thị Ngọc Mai nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ sơ sinh vào viện đơn thuần vì non tháng không cao chiếm có 19,7%, nhưng trẻ đẻ non có kèm theo một bệnh lý khác chiếm đến 80,3%, chứng tỏ trẻ sơ sinh non tháng không chỉ bị mắc đơn thuần một bệnh, nên có thể cùng một lúc nhiều yếu tố thay đổi bất thường tác động làm cho bệnh nặng hơn, điều trị khó khăn và mất nhiều thời gian hơn [18].
Qua nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước cho thấy CPAP có tỉ lệ thành công rất rõ rệt trong điều trị suy hô hấp sơ sinh nhưng biến chứng của NCPAP cũng là một trong những yếu tố đáng quan tâm.
Chow L.C., Wright K.W., nghiên cứu thở CPAP ở trẻ sơ sinh cân nặng 500 - 1500gram, nhóm có SpO2 là 85 - 93%, tỉ lệ sống chiếm 88% nhưng biến
chứng bệnh lý võng mạc (ROP: Retinopathy of premature) giai đoạn 3 - 4 là 2,5%, ROP điều trị là 1,3% và nhóm có SpO2 90 - 98% tỉ lệ sống là 81%, biến chứng ROP giai đoạn 3 - 4 là 12,5%, ROP điều trị là 4,4% [31].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Nguyễn Trọng Hiếu nghiên cứu cho thấy ở nhóm một có biến chứng: xuất huyết phổi là 6,7%, bệnh phổi mạn tính là 2,2%, ROP là 3,1% và ở nhóm hai có biến chứng xuất huyết phổi là 10,5%, xuất huyết não thất là 9,5%, bệnh phổi mạn tính là 7,9%, ROP là 9,5% [11]. Trần Thị Uyển cho thấy tỉ lệ tai biến do thở NCPAP như: tắc ống là 31,3%, tuội ống là 31,3%, chảy máu mũi họng là 65,6% [21]. Tạ Văn Trầm trong nghiên cứu gặp biến chứng chướng bụng và phù mặt chiếm tỉ lệ 5,5% [24]. Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu khác cho thấy biến chứng tràn khí màng phổi, động kinh, thóp phồng… [6], [7], [17]. Tuy nhiên để xác định thêm về tỉ lệ thành công, các yếu tố liên quan và đặc biệt là biến chứng thì cần có thêm nghiên cứu khác nữa.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu: trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị với chẩn đoán suy hô hấp cấp.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 4 năm 2008 đến tháng 4 năm 2009 - Địa điểm nghiên cứu: khoa Nhi - Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả.
2.2.2. Mẫu nghiên cứu
- Cỡ mẫu: áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả.
p.q
n = Z21 - α/2
d2
Trong đó: n: là cỡ mẫu cần thiết.
p: là tỉ lệ thành công theo nghiên cứu gần đây p = 0.8 q = 1 - p = 0,2
d: là độ chính xác mong muốn (chọn d = 0,07)
Z21 - α/2 = 1,962 hệ số tin cậy
Thay vào công thức ta có: 1,962. 0,8. 0,2
n = = 125 0,072
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu:
+ Trẻ sơ sinh non tháng: những trẻ có tuổi thai 28-36 tuần (dựa vào ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối của mẹ hoặc mẹ không nhớ ngày thì dựa vào bảng đánh giá tuổi thai theo Finstom)
+ Cân nặng của trẻ từ 1000 - 2500gram.
+ Trẻ sơ sinh non tháng suy hô hấp cấp: dựa vào chỉ số Silverman + Chỉ định thở NCPAP[25]:
Thất bại khi điều trị suy hô hấp cấp bằng thở oxy qua canuyn mũi, bệnh nhân vẫn còn ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Thở nhanh > 60lần/phút. Tím tái
Cơn ngừng thở ở trẻ sơ sinh non tháng ( > 20 giây) Chỉ số Silverman 4-8 điểm
SpO2 < 90%
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Những trẻ cân nặng khi sinh dưới 1000gram. + Tuổi thai dưới 28 tuần.
+ Silverman > 8 điểm.
+ Tại thời điểm vào viện bệnh nhi có các bệnh lý đi kèm như dị tật bẩm sinh nặng, bệnh tim bẩm sinh, nhiễm trùng huyết, chảy máu phổi, xuất huyết não - màng não, tràn khí màng phổi….
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
* Các chỉ tiêu về đặc điểm dịch tễ - Giới: nam, nữ
- Tuổi thai: trẻ đẻ quá non tháng: 28-32 tuần, non tháng vừa: 33-34 tuần, non tháng: 35 - 36 tuần.
- Cân nặng khi đẻ: quá nhẹ cân khi cân dưới 1500 gram, nhẹ cân khi cân dưới 2500 gram. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Can thiệp khi đẻ: đẻ thường, mổ lấy thai, can thiệp khác. - Tuyến chuyển viện: tuyến trung ương, tỉnh, huyện, xã. - Thời gian bị bệnh trước khi thở NCPAP: ≤ 24giờ, > 24 giờ * Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng.
- Chẩn đoán SHH cấp theo chỉ số Silverman [2].
Bảng 2.1. Đánh giá mức độ suy hô hấp theo chỉ số Silverman.
Điểm
Triệu chứng 0 1 2
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
Co kéo cơ liên sườn Không + ++
Lõm trên xương ức Không + ++
Đập cánh mũi Không + ++
Thở rên Không Qua ống nghe Nghe được bằng tai
Nếu tổng số điểm: < 4 Trẻ không bị suy hô hấp 4 - 5 Trẻ suy hô hấp nhẹ > 5 Trẻ suy hô hấp nặng.
Khi suy hô hấp nặng ngoài chỉ số Silverman còn có kèm theo các triệu chứng suy tuần hoàn, rối loạn tri giác, giảm trương lực cơ.
- Nguyên nhân gây suy hô hấp:
+ Bệnh màng trong: do thiếu Surfactant, biểu hiện là thở nhanh, thở co kéo, thở rên, tím tái, chụp X.quang phổi: lưới hạt mờ.
+ Viêm phế quản phổi: biểu hiện là sốt hoặc hạ thân nhiệt, khò khè, thở nhanh, tím tái, rút lõm lồng ngực, nghe phổi có ran ẩm to vừa nhỏ hạt và ran nổ một hoặc hai bên phổi, chụp X.quang có hình ảnh tăng đậm xung quanh rốn phổi hoặc có nốt mờ rải rác lan toả ở phổi.
+ Cơn ngừng thở: biểu hiện là ngừng thở > 20 giây, tím tái, có thể kèm hay không kèm chậm nhịp tim.
- Biểu hiện suy hô hấp trước khi thở NCPAP: rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên, cơn ngừng thở, đùn bọt cua, SpO2.
* Các chỉ tiêu về đặc điểm cận lâm sàng
- Công thức máu: hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite, bạch cầu. - Sinh hoá máu: glucose, protein toàn phần, bilirubin.
- X.quang tim phổi. * Kết quả điều trị:
- Phân tích sự thay đổi các yếu tố tại các thời điểm thở NCPAP. + Thời gian thở NCPAP.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
+ Áp lực thở NCPAP theo tuổi thai tại các thời điểm thở NCPAP. + Nồng độ oxy khí hít vào (FiO2) theo tuổi thai tại các thời điểm
- Phân tích mối liên quan giữa kết quả của thở NCPAP với các yếu tố sau: + Tuổi thai (tuần).
+ Cân nặng (gram).
+ Thời gian bắt đầu thở NCPAP.
+ Mức độ suy hô hấp: cơn ngừng thở, thở rên, rút lõm lồng ngực, tím tái. + Nhịp thở: bình thường là 40-60 lần/phút.
+ Chỉ số Silverman. + SpO2.
+ Tần số tim: bình thường là 140-160 lần/phút. + Nhiệt độ: < 3605 là hạ thân nhiệt, 360
5 - 3704 là bình thường, > 370 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
5 là tăng thân nhiệt.
- Tiêu chuẩn thành công với NCPAP [25]:
Điều trị thành công với NCPAP khi:
+ Lâm sàng: nhịp thở, nhịp tim trở lại bình thường, trẻ hồng hào, hết rút lõm lồng ngực và di động ngược chiều ngực - bụng, SpO2 ≥ 92 - 95%
+ Dừng NCPAP khi bệnh nhân ổn định về lâm sàng trong nhiều giờ khi thở với FiO2 < 40% và áp lực < 4cmH2O.
- Tiêu chuẩn thất bại với NCPAP [25]:
Điều trị thất bại với NCPAP khi:
Bệnh nhân thở NCPAP với FiO2 > 60% và áp lực ≥ 10cmH2O mà còn có dấu hiệu:
+ Ngừng thở dài hoặc có cơn ngừng thở > 20 giây kèm chậm nhịp tim. + Tím tái, tăng rút lõm lồng ngực,
+ SpO2 < 85% trên 3 lần/1giờ theo dõi liên tục.
Các bệnh nhân thất bại với NCPAP được chúng tôi đặt nội khí quản. - Tiêu chuẩn xác định biến chứng [25], [47]:
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.Lrc-tnu.edu.vn
+ Tràn khí màng phổi: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí màng phổi, chọc hút màng phổi ra khí.
+ Tràn khí trung thất: bệnh nhân tím tái, khó thở tăng lên, chụp X.quang tim phổi có hình ảnh tràn khí trung thất.
+ Sốc: do hậu quả của việc cản trở máu tĩnh mạch về tim, giảm thể tích tâm trương làm giảm cung lượng tim. Biểu hiện bằng bệnh nhân kích thích vật vã, mạch nhanh nhỏ hoặc không bắt được mạch, nổi vân tím trên da dấu hiệu Refill > 2 giây có thể kèm theo các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên + Tăng áp lực nội sọ
+ Chướng bụng, nôn trớ do hơi vào dạ dày + Phù mặt
+ Loét mũi do cố định canuyn + Tắc ống.
LƢU ĐỒ THỞ NCPAP [20].
Sơ sinh non tháng có chỉ định thở NCPAP