Nhiều thuốc khi dùng cùng sẽ có tác dụng qua lại với nhau gọi là tương tác
thuốc. Vì vậy, khi kê đơn có từ 2 thuốc trở lên cần lưu ý vấn đề này.
1.1. Tương tác dược lực học
1.1.1. Tương tác cùng receptor
− Tương tác này thường làm giảm hoặc mất tác dụng của chất chủ vận, do chất đối kháng có ái lực mạnh hơn với receptor, nên ngăn cản chất chủ vận gắn vào receptor.
Thí dụ: Atropin đối kháng acetylcholin tại receptor M. Cimetidin đối kháng histamin tại receptor H2.
− Phối hợp các thuốc cùng nhóm, có cùng cơ chế, tác dụng không bằng tăng liều của một thuốc, mà độc tính lại tăng. Thí dụ : phối hợp các thuốc CVPS gây tăng tác dụng kích ứng niêm mạc, phối hợp các aminoglycosid với nhau gây tăng độc với dây VIII.
1.1.2. Tương tác trên các receptor khác nhau (tương tác chức phận)
− Các thuốc có cùng đích tác dụng, làm tăng hiệu quả điều trị. Thí dụ:
+ Điều trị lao dùng nhiều kháng sinh để diệt vi khuẩn lao ở các vị trí và các giai đoạn phát triển . Điều trị cao huyết áp dùng thuốc giãn mạch, an thần, lợi niệu.
− Các thuốc có đích tác dụng đối lập, gây ra đối lập chức phận, thí dụ:
+ Histamin (receptor H1) gây giãn mạch, noradrenalin (receptorr α1) gây co mạch, tăng huyết áp.
+ Pilocarpin (receptor M) làm co cơ vòng mắt, gây co đồng tử. Adrenalin (receptor α) làm co cơ tia, gây giãn đồng tử.
1.2. Tương tác dược động học
1.2.1. Thay đổi sự hấp thu của thuốc
− Thuốc có bản chất là acid yếu (aspirin) sẽ hấp thu tốt trong môi trường acid (dạ dày), khi dùng cùng thuốc chống toan dạ dày, sự hấp thu aspirin ở dạ dày giả.
− Thuốc tê procain khi trộn với adrenalin (thuốc co mạch) để tiêm dưới da, procain sẽ chậm hấp thu vào máu, tác dụng gây tê của thuốc được kéo dài. Insulin trộn với protamin và kẽm, làm kéo dài thời gian hấp thu insulin, kéo dài tác dụng hạ đường huyết của insulin.
− Tetracyclin uống gần bữa ăn bị giảm hấp thu, vì thuốc tạo phức với các cation có trong thức ăn.
− Smecta, maalox tạo màng bao bọc niêm mạc đường tiêu hoá, làm khó hấp thu thuốc khác (do cản trở cơ học).
− Thuốc dễ tan trong lipid, dùng cùng thức ăn có mỡ, sẽ tăng hấp thu (thay đổi độ tan trong lipid).
1.2.2. Thay đổi chuyển hoá
− Thuốc được chuyển hoá ở gan nhờ enzym. Những enzym microsom gan có thể được tăng hoạt tính (cảm ứng) hoặc bị ức chế bởi các thuốc khác. Do đó, làm giảm t/2, giảm hiệu lực hoặc làm tăng t/2, tăng hiệu lực của thuốc dùng cùng.
− Thí dụ: Phụ nữ đang uống thuốc tránh thai, nếu bị lao dùng rifampicin, có thể bị “vỡ kế hoạch”, mặc dù vẫn uống thuốc tránh thai đều.
1.2.3. Thay đổi thải trừ thuốc
Nếu thuốc thải qua thận ở dạng còn hoạt tính, thì sự tăng/giảm thải trừ sẽ ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc.
− Thay đổi pH nước tiểu làm thay đổi độ ion hoá của thuốc dùng kèm, do đó thay đổi sự thải trừ của thuốc. Thí dụ:
+ Barbital là một acid yếu có pKa = 7,5, ở pH = 7,5 có 50% thuốc bị ion hoá. Khi nâng pH 9,5 thì 91% thuốc bị ion hoá. Áp dụng: khi bị ngộ độc các barbital, truyền dung dịch NaHCO3 1,4% để base hoá nước tiểu, sẽ tăng thải trừ thuốc.
+ Các thuốc là acid yếu (vitamin, amoni clorua) dùng liều cao làm acid hoá nước tiểu, sẽ tăng thải trừ thuốc loại base (quinin,morphin)
− Bài xuất tranh chấp tại ống thận: dùng probenecid làm chậm thải trừ penicilin. Dùng thiazid làm giảm thải trừ acid uric
1.3. Kết quả của tương tác thuốc
1.3.1. Tác dụng hiệp đồng
Thuốc A có tác dụng là m, thuốc B có tác dụng là n. Gọi là hiệp đồng, khi kết hợp A với B cho tác dụng C, nếu
C = m + n, ta có hiệp đồng cộng. C > m + n, ta có hiệp đồng tăng mức.
Hiệp đồng cộng ít hay không dùng ở lâm sàng
Hiệp đồng tăng mức thường dùng trong điều trị để làm tăng tác dụng điều trị và giảm tác dụng không mong muốn. Thí dụ : khi phối hợp sulfamethoxazol với trimethoprim (biseptol) cho tác dụng gấp 4 - 100 lần so với dùng đơn thuần sulfamethoxazol.
1.3.2. Tác dụng đối kháng
Nếu kết hợp 2 thuốc a + b cho tác dụng nhỏ hơn tác dụng của từng thuốc cộng lại gọi là tác dụng đối kháng. Trong lâm sàng thường dùng tác dụng này để giải độc − Đối kháng có thể xẩy ra ở ngoài cơ thể, gọi là tác dụng tương kỵ: là tương tác thuần tuý lý hoá giữa các thuốc, thí dụ:
+ Acid gặp base tạo muối không tan. Do đó, không trộn kháng sinh loại acid (β - lactam) cùng kháng sinh loại base (aminoglycosid) vào một bơm tiêm.
+ Thuốc oxy hoá (vitamin C, B1, penicilin) không trộn cùng với thuốc khử (vitamin B2).
+ Thuốc có bản chất là protein (insulin, heparin) khi gặp muối kim loại dễ kết tủa. + Than hoạt, tanin hấp phụ hoặc làm kết tủa nhiều alcaloid (quinin, atropin) và các muối kim loại (Zn, Pb, Hg...)
− Đối kháng xẩy ra ở trong cơ thể, gọi là tác dụng tương hỗ: là tương tác sinh học giữa các thuốc, có sự tham gia của receptor, enzym.
− Cơ chế của tác dụng đối kháng có thể là: + Tranh chấp trực tiếp tại receptor, thí dụ:
Acetylcholin và atropin tại receptor M cholinergic
Histamin và cimetidin trên receptor H2 ở niêm mạc dạ dày
+ Đối kháng chức phận: hai chất chủ vận, tác dụng trên 2 receptor khác nhau, nhưng cho tác dụng đối kháng trên cùng một cơ quan, thí dụ:
1.3.3. Đảo ngược tác dụng
Adrenalin vừa làm co mạch (kích thích receptor α) vừa làm giãn mạch (kích thích receptor β). Khi dùng một mình tác dụng α mạnh hơn β nên gây tăng huyết áp. Khi dùng phentolamin (regitin) là thuốc ức chế chọn lọc receptor α rồi mới tiêm adrenalin sẽ gây giãn mạch và hạ huyết áp.
