M ts tính nng mu vi¸ t khác
5.3.3.1Thông Tin Thu Được:
S ản phụ sẽ được yŒu cầu nằm ngữa trŒn giường BÆc sĩ sẽ bi trŒn vøng da cần siŒ um một chất gel tạo một lớp tiếp xœc khng c khng kh Khi đđầu d siŒu m được di chuyển
5.3.3.1Thông Tin Thu Được:
−Hướng dng ch ảy
−Sự phn b ố tần số trong phổ hoặc sự phn b ố những vận tốc trong dng ch ảy ở vị tr lấy mẫu, nếu l dng ch ảy tầng: phổ thể hiện tương đối mỏng v t ạo cửa sổ phổ lớn cn n ếu l dng chảy rối: lấp đầy cÆc cửa sổ phổ, dạng phổ ny g ặp ở dng ch ảy ngang qua vøng hẹp khẩu knh thnh m ạch c b ị dªn hay vi ha hay khng.
−Đặc tnh nhịp đập: nŒu lŒn sự thay đổi vận tốc dng ch ảy qua chu chuyển tim, phụ thuộc vo chức năng tim v tnh tr ạng mạch mÆu l ở thượng lưu, hạ lưu hay ở vị tr khảo sÆt được thể hiện qua dạng sng ph ổ. Đối với dng ch ảy bnh thường, ở th tm thu s ẽ c s ự gia tốc đột ngột v nhanh chng đạt đến vận tốc lớn nhất sau đ gi ảm xuống nhanh chng v th ấp nhất ở th tm trương. Khi c s ự tắc nghẽn ở thượng lưu th sự gia tốc xảy ra rất chậm v kØm, dẫn đến giÆ trị vận tốc cực đại đều nhỏ hơn giÆ trị bnh thường do đ d ạng sng b ị kiềm hªm cho ra hnh d ạng trn.
−Nguồn gốc tn hiệu: biết mạch mÆu đang khỏa sÆt l động mạch hay tĩnh mạch. −CÆc giÆ trị vận tốc v l ưu lượng dng ch ảy
5.3.3.2.Cách Tiến Hành
Bệnh nhn n ằm ngửa, bÆc sĩ sử dụng đầu d linear đồng thời bật chếđộ sang thăm khÆm mạch mÆu, cũng sử dụng gel quØt lŒn đầu d, đặt đầu d vo vøng m ạch mÆu cần khảo sÆt, thường l m ạch mÆu cẳng tay, cẳng chn, b ẹn.
Khi bật chếđộ Doppler mu trŒn mn hnh mu ta c th ể:
−Thấy được cấu trœc thnh mạch, lưu lượng dng ch ảy mạch mÆu đồng thời nghe được nhịp đập của mạch, nghĩa l c được thng tin c ả về hnh ảnh v m thanh c ủa mạch mÆu cøng một lœc. −Biết được độ hẹp lng m ạch , v cÆc thay đổi huyết động học nơi đang khoả sÆt nhờ sự phối
hợp hnh ảnh mu B-mode v ới doppler , thấy phổđộng mạch, dạng sng, t ốc độ mÆu.
−—Ænh giÆ chnh xÆc cÆc thay đổi giải phẫu ở thnh m ạch với những thương tổn nhỏ nhất như đÆy vnh mạch mÆu , vi hoÆ, mảng sơ vữa, khối mÆu đng gy thuyŒn t ắc
5.3.3.3.Kết Quả
Chẩn đoÆn bằng siŒu m Doppler mu nh ững thương tổn tắc nghẽn mạch mÆu cung cấp được đầy đủ cÆc thng tin m n c ập nhật đượcnhư lưu lượng dng ch ảy, tốc độ dng ch ảy ở th tm thu v tm tr ương, so sÆnh hai bŒn, hnh dạng sng c ủa từng nơi khảo sÆt. Cũng cần chœ đến cÆc dấu hiệu trực tiếp, giÆn tiếp của siŒu m mu v ph ối hợp cả hai để xÆc định mẫu dạng sau cøng cho phØp chẩn đoÆn
−Dấu hiệu trực tiếp bao gồm những phần mạch mÆu c thểđịnh vịđược
−Dấu hiệu giÆn tiếp l k ết quả khÆm những phần xa hay gần nơi hẹp v sự hẹp gy ảnh hưởng đến lưu lượng dng ch ảy ở nơi khÆc. MÆu chảy nhanh hơn ở phần hẹp so với nơi bnh thường, sau chỗ hẹp dng xoÆy c th ểđược xÆc định, phổđộng mạch c th ể bịđảo chiều cøng với tăng vận tốc dng ch ảy. ´m thanh Doppler nghe t ại dy s ắc cạnh, rt, mạnh v th rÆp, c ảm giÆc khuấy đục giống như m thanh được tạo ra từ nước đang si. Cng h ẹp th tiếng rt nghe cng cao.
SVTH: Nguy n Thˇ C›m Nhung GVHD: TS. Hu nh Quang Linh 58
5.3.4.Th m Khám Th–n [3]
Hnh 5.19.Cấu trœc thận
5.3.4.1.Các Thông Tin Thu Nhận Được
SiŒu m mu Doppler v siŒu m mu n ăng lượng đª lm cho siŒu m tr ở nŒn đầy ấn tượng trong chẩn đoÆn v xử tr nhiều loại bệnh l th ận. Khng ch ỉ phÆt hiện được sỏi thận m cn kh ảo sÆt được hầu hết cÆc bệnh l th ận.
SiŒu m B-mode với độ phn gi ải cao chỉ c th ể cung cấp cÆc chi tiết giải phẫu chứ khng th ể thng tin v ề chức năng thận. Tuy nhiŒn, siŒu m mu Doppler v siŒu m mu n ăng lượng đª lm t ăng khả năng chẩn đoÆn của siŒu m khi đÆnh giÆ về thận, cung cấp thng tin v ề chức năng khi khảo sÆt huyết động học của thận do bnh thường n c nhi ều mạch mÆu. Do đ lœc đầu siŒu m Doppler chỉđược døng để khÆm tổng lực về cÆc thận ghØp, nhưng hiện nay được døng để khÆm hầu hết cÆc loại bệnh l th ận. Tĩnh mạch thận Niệu quản ThÆp thận Động mạch thận Chậu Đi th ận Tủy sống Nhœ Dọc thận Vỏ
5.3.4.2.Cách Tiến Hành:
BÆc sĩ sử dụng đầu d Convex v ch ọn chức năng thăm khÆm l thận, đặt đầu d bŒn dưới cơ honh ph ải quan sÆt thận phải sau đ di chuy ển đầu d sang trÆi quan sÆt thận trÆi thay đổi độ nghiŒng của đầu d đểđạt được những gc ti ếp cận hnh ảnh tốt nhất.
Hnh 5.20 Tiến hnh siŒu m th ận
—ểđặc trưng dạng sng Doppler trong th ận, chỉ số cản RI thường được døng nhất Với RI = (Vsys(peak) - Vdias(peak))/Vsys(peak)
= (vận tốc tm thu t ối đa-vận tốc tm tr ương tối đa)/vận tốc tm thu t ối đa RI thường được đo 3 nơi mỗi bŒn thận (cực trŒn, cực dưới v vøng liŒn cực) v tnh giÆ trị trung bnh. RI tnh được trong siŒu m Doppler thận phản Ænh độ cản mạch mÆu thận ở hạ lưu. Khi khng c tn hi ệu lưu lượng cuối tm tr ương, chỉ số cản RI l 1,0.
Nếu lưu lượng cuối tm tr ương đảo chiều, RI trở nŒn lớn hơn 1,0.
RI giảm từđộng mạch phn thøy trong vøng r ốn thận cho đến cÆc động mạch gian tiểu thøy ở ngoại biŒn thận. CÆc động mạch gian tiểu thøy l n ơi tốt nhất để khảo sÆt phổ Doppler của chủ m th ận. Giường mạch mÆu bnh thường của thận c tr ở khÆng thấp v ph ổ Doppler ởđộng mạch gian tiểu thøy c ph ổ dng ch ảy nh cao v ề pha trước liŒn tục th tm tr ương.
SVTH: Nguy n Thˇ C›m Nhung GVHD: TS. Hu nh Quang Linh 60 Một số yếu tốảnh hưởng đến RI: huyết Æp thấp c ngh ĩa, giảm nhịp tim đÆng kể, tụ dịch quanh thận hay dưới vỏ bao. Ni chung, tr ẻ em đặc biệt trẻ sơ sinh v tr ẻ con bnh thường c RI cao hơn người lớn.
5.3.4.2. Kết quả:
Các d'u hi¸u Doppler th–n bình thmÆng
Bnh thường khi RI thận dưới 0,65 v hi ếm khi vượt quÆ 0,7 cn ngược lại l khng bnh thường. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Siêu âm Doppler trong các b¸nh lý th–n:
Siêu âm Doppler trong bệnh lý chủ mô thận
Bệnh l ch ủ m th ận chủ yếu c liŒn can với phần mạch mÆu hay phần ống-kẽ thường lm t ăng RI, trong khi bệnh l c ầu thận th RI khng t ăng. CÆc bệnh c RI t ăng v c t ương quan độ nặng của bệnh gồm bệnh thận tiểu đường, hội chứng gan thận, hội chứng suy thận v viŒm thận.
Bệnh thận tiểu đường l m ột trong những nguyŒn nhn quan trọng nhất gy r ối loạn chức năng thận. Một đặc điểm m b ệnh học chủ yếu của thận trong bệnh thận tiểu đường giai đoạn tiến triển (th dụ xơ ha vi c ầu thận lan tỏa v cÆc biến đổi xơ vữa mạch) l t ăng sức cản mạch mÆu thận ngoại biŒn v c bi ểu hiện tăng RI trŒn phổ Doppler. Tuy vậy ni chung RI khng t ăng trong giai đoạn đầu ở cÆc bệnh nhn c ủa hội chứng suy thận tan mÆu, cÆc biến đổi trŒn phổ Doppler c th ể døng để tiŒn lượng khả năng hồi phục v l h ướng dẫn cho điều trị.
SiŒu m Doppler cũng c th ể bộc lộ cÆc biến đổi huyết động ở thận cÆc bệnh nhn x ơ gan, ngay cả khi khng c d ấu hiện suy thận lm sng v c đầy đủ yếu tố hội chứng gan thận.
Trong cÆc bệnh thận cấp tnh (acute renal failure, ARF), cÆc dấu hiệu siŒu m tm thấy thường khng đặc hiệu. SiŒu m Doppler thng tin thŒm về huyết động học của thận v giœp phn bi ệt cÆc loại ARF.
RI tăng vo kho ảng 90% cÆc loại bệnh l ARF theo sau cÆc hoại tửống thận cấp tnh trong khi chỉ c 20% b ệnh nhn ARF c nguyŒn nhn tr ước thận c t ăng RI. Trong tiến trnh
ARF tnh trạng chức năng thận c th ể thay đổi nhanh chng. SiŒu m Doppler l bi ện phÆp tức th để theo dıi tnh tr ạng huyết động học của thận v khÆm đi khÆm lại dễ dng. M ột nghiŒn cứu trŒn sœc vật phÆt hiện rằng RI thay đổi trước khi serum creatinin thay đổi trong tiến trnh ARF cn h ồi phục. Vậy nếu lm đi lm l ại siŒu m Doppler để xÆc định cÆc biến đổi của RI c th ể tiŒn lượng được diễn tiến của ARF v ch ọn được chiến lược xử tr thch h ợp.
Doppler thận trong bệnh lý thận tắc nghẽn
Chụp thận qua ngª tĩnh mạch (intravenous urography, IVU) trước đy đª được chấp nhận l ph ương phÆp tiŒu chuẩn đểđÆnh giÆ bệnh thận tắc nghẽn. Tuy nhiŒn, ngy nay, siŒu m trở nŒn l một kỹ thuật chẩn đoÆn hnh ảnh ban đầu được hầu hết cÆc khoa chẩn đoÆn Æp dụng.
Khi siŒu m mới được Æp dụng việc đÆnh giÆ tắc nghẽn thận dựa vo cÆc biến đổi giải phẫu của thận. CÆc kỹ thuật Doppler mới cho phØp đÆnh giÆ thŒm cÆc thng số sinh l nh ư lưu lượng mÆu v nước tiểu.
Nhiều khảo sÆt nhấn mạnh khả năng của siŒu m Doppler trong đÆnh giÆ bế tắc đường tiểu, đặc biệt l phn bi ệt dªn đường tiểu do bế tắc v khng do b ế tắc. Tuy nhiŒn, giÆ trị của Doppler thận trong phn bi ệt thận ứ nước do bế tắc v khng do b ế tắc hªy cn ph ải tranh luận thŒm. Vi nghiŒn cứu chứng minh độ nhạy v độ chuyŒn biệt của siŒu m Doppler.
Trong một nghiŒn cứu, 14 trường hợp thận bế tắc c RI t ăng bnh qun (0,7 - 0,04), đối chiếu với 7 trường hợp thận khng dªn do b ế tắc (RI bnh qun l 0,64 - 0,04). Trong m ột bÆo cÆo khÆc, tiŒu chuẩn đi g ồm RI lớn hơn 0,7 v độ chŒnh lệch RI của 2 thận lớn hơn 0,08 c độ nhạy 100%, độ chuyŒn biệt 94%, giÆ trị tiŒn đoÆn dương tnh 95% v giÆ trị tiŒn đoÆn m tnh l 100% khi chẩn đoÆn bế tắc một bŒn ở trẻ em với tắc khœc nối bể thận v ni ệu quản.
Tuy nhiŒn, cÆc khảo sÆt khÆc giới hạn việc døng RI để chẩn đoÆn bệnh l t ắc nghẽn; vi bÆo cÆo nhận thấy chỉ c 30 đến 37% c t ăng RI trong bệnh l t ắc nghẽn đường tiểu.
Dựa trŒn kết quả lm sng v th ực nghiệm cho thấy siŒu m Doppler c độ nhạy rất thấp trong việc phn bi ệt dªn đường tiểu do bế tắc v khng do b ế tắc ni chung, nh ưng c th ể c ch trong trường hợp bế tắc cấp tnh v n ặng.
SVTH: Nguy n Thˇ C›m Nhung GVHD: TS. Hu nh Quang Linh 62
Doppler thận trong hẹp động mạch thận
CÆc tiŒu chuẩn được døng để phÆt hiện hẹp c ngh ĩa gồm: tốc độđỉnh tm thu l ớn hơn 100cm/sec, phổ rộng ra, tỉ số tốc độđỉnh tm thu c ủa thận v t ốc độđỉnh tm thu c ủa động mạch chủ bụng >3,5, hoặc khng tm th ấy phổđộng mạch thận.
Tuy nhiŒn, siŒu m Doppler khng bao giờđược chấp nhận rộng rải như l ph ương phÆp khÆm phÆt hiện của hẹp động mạch thận, bởi cÆc kh khăn kỹ thuật l chnh.
Hẹp động mạch thận c ngh ĩa huyết động học lm xung gi ảm dần trong hạ lưu của mạng động mạch, tạo ra dạng sng c biŒn độ thấp với độ dốc gia tốc suy giảm (trong thận nhịp nhỏ v ch ậm).
CÆc tiŒu chuẩn phÆt hiện hẹp động mạch thận đoạn gần được đề nghị l :
Thời gian gia tốc kØo di (di h ơn 0,07s), v gi ảm chỉ số gia tốc (nhỏ hơn 3,0m/s) cøng với mất đỉnh dễ dªn tm thu s ớm bnh thường/ phức hợp sng d ội. Với kỹ thuật ny v cÆc tiŒu chuẩn chẩn đoÆn siŒu m Doppler c tỉ lệ kỹ thuật thnh cng cao, th ời gian khÆm ngắn, độ nhạy v độ chuyŒn biệt cao trong chẩn đoÆn hẹp động mạch thận.
Tuy vậy siŒu m Doppler bị giới hạn trong trường hợp động mạch thận hẹp nặng. CÆc chất ức chế men angiotensin-converting (ACE) c th ể tăng cường nhịp sự quan sÆt. —Ænh giÆ Doppler ở nhiều chỗ trong thận c th ể tm thấy hẹp cÆc đoạn động mạch thận.
Siêu âm Doppler và các khối u thận
Phần lớn cÆc carcinom tế bo th ận c nhi ều mạch mÆu v tưới mÆu ny biểu hiện được bằng siŒu m mu v siŒu m Doppler n ăng lượng v định lượng được bằng phn tch ph ổ Doppler. CÆc mạch mÆu của u thường c xu h ướng cho thấy độ lệch tần số Doppler lớn v t ốc độ cao do hay c d động tĩnh mạch. —ộ lệch tần số trong khoảng 2,5 đến 10 kHz với đầu d 3MHz thường được ghi nhận l c ủa renal cell carcinoma.
Mạch mÆu khối u cũng thường c xu h ướng c vÆch thiếu lớp cơ do đ gy nŒn ki ểu dng ch ảy trở khÆng thấp với dạng sng c thnh ph ần tm tr ương cao. Quan trọng hơn nữa l
dạng c tn hi ệu mu trong m ột khối dạng nang giœp phn biệt giữa cÆc nang phức tạp lnh tnh v cÆc u đặc echo kØm với cÆc ưng thư biểu m t ế bo nang th ận (cystic renal cell carcinoma). Trong trường hợp như vậy døng chất tương phản c th ể c l ợi.
Siêu âm Doppler và thận ghép
Với cÆc thận ghØp, siŒu m Doppler được døng để theo dıi tồn tại cÆc động mạch v tĩnh mạch thận, phÆt hiện hẹp động mạch thận ghØp, chẩn đoÆn cÆc tổn thương mạch mÆu như phnh giảđộng mạch v d động tĩnh mạch, v tm cÆc trở khÆng mạch mÆu bất thường. Chỉ số RI lớn hơn 0,9 c nhi ều khả năng thải ghØp cấp tnh ho ặc huyết khối tĩnh mạch thận. Tuy nhiŒn, tương quan lm sng quan tr ọng hơn v nguyŒn nhn c ủa loạn chức năng thận ghØp thường được xÆc định bằng sinh thiết thận.
Trong giai đoạn hậu phẫu sớm trở khÆng mạch mÆu thận bất thường c th ể l h ậu quả tắc tĩnh mạch thận do thải ghØp tối cấp. Nếu trở khÆng bnh thường ngay sau mổ nhưng c m ất lưu lượng tm tr ương trong 24 giờ phải nghĩ tới hoại tửống thận cấp (acute tubulat necrosis, ATN). ATN hầu như lun xªy ra tr ước giai đoạn nhồi mÆu c ngh ĩa cả của bệnh nhn l ẫn người cho thận. Trong tuần lễ thứ 2 sau mổ nguyŒn nhn thường gặp nhất của trở khÆng mạch mÆu thận bất thường l th ải ghØp cấp tnh, đặc biệt l trong tr ường hợp c y ếu tố mạch mÆu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
5.3.5.Th m Khám Gan:
5.3.5.1.Thông Tin Thu Được:
Trong kỹ thuật siŒu m gan ứng dụng chnh của siŒu m gan l phÆt hiện ra hiện tượng gan nhiễm mỡ hay khng b ằng cÆch so sÆnh về sự tương phản của mu gan nhi ễm v khng nhiễm mỡ
SVTH: Nguy n Thˇ C›m Nhung GVHD: TS. Hu nh Quang Linh 64 Hnh 5.21.Hnh ảnh siŒu m gan
Đồng thời kỹ thuật siŒu m Doppler ngy cng t ỏ ra hữu hiệu trong phÆt hiện cÆc loại u trong gan nhờ vo kh ả năng cung cấp thng tin v ề huyết động của u, m trong s ốđ ung th ư tế bo gan nguyŒn phÆt l loại u Æc tnh khÆ thường gặp với đặc tnh rất tăng sinh mạch.
Tuy nhiŒn, do một vi y ếu tố khÆch quan (đặc tnh m h ọc của gan chứa ung thư tế bo gan, khối u định vị su, c ấu tạo thnh b ụng ở một số cơđịa...) đª lm c ản trở v gi ảm chất lượng ghi hnh siŒu m, nhất l ghi hnh v ới kỹ thuật Doppler -thường l tn hi ệu bị suy yếu đi - do vậy trong những trường hợp ny, khÆm nghiệm SiŒu m Doppler sẽ cung cấp thng tin r ất thiếu st v gi ải phÆp sử dụng chất tương phản trong siŒu m, bước đầu đª døng chất tương phản thế hệ mới trong khảo sÆt siŒu m Doppler cho ung thư gan nguyŒn phÆt.
5.3.5.2.Cách Tiến Hành:
Bệnh nhn n ằm ngửa, bÆc sĩ sử dụng đầu d convex đồng thời chọ chức năng thăm khÆm l gan, quØt gel lŒn đầu d, đặt đầu d ở ngực phải vừa di chuyển vừa quan sÆt.
CÆc bệnh nhn tr ải qua khÆm nghiệm siŒu m Doppler năng lượng trước đy l k ỹ thuật mang tnh nhạy cảm cao với sự hiện diện của dng ch ảy nhất l dng ch ảy c v ận tốc thấp trŒn mÆy siŒu m, đầu d đa tần số kiểu convex, với thng s ố kỹ thuật mÆy như: PRF đểở mức 1000Hz, chếđộ lọc thnh được đểở mức trung bnh, chếđộ khuyếch đại tn hiệu Doppler, được thiết lập bằng cÆch gia tăng dần mức khuyếc đại cho đến khi xuất hiện những tn hiệu nhiễu đầu tiŒn. Trong quÆ trnh ghi hnh, sự phối hợp nhịn thở của bệnh nhn l c ần thiết để giảm thiểu những ảnh giả do chuyển động h h ấp gy ra. Sau đ tiŒm chất tương phản LEVOVIST - do hªng Schering, CHLB Đức sản xuất, l l h ỗn dịch của Galactose, vi bọt v n ước cất; cÆc vi bọt được tạo ra c kch th ước rất nhỏ v được phủ lớp Æo bŒn ngoi l Galactose , khng độc v khng lm