1.1) Nguyên nhân chủ quan
a) Trình độ và nhận thức hạn chế của nhân viên bảo hiểm
Qua các vụ trục lợi bảo hiểm ở trên chúng ta có thể thấy một nguyên nhân quan trọng trong vấn đề tồn tại trục lợi bảo hiểm tại Prudential. Trong quá trình thâm nhập và phát triển kinh doanh tại Việt Nam có thể thấy yếu tố về chất lượng môi giới bảo hiểm của công ty chưa được đề cao trong việc phát triển kinh doanh của công ty.
Hơn nữa với nghiệp vụ bảo hiểm con người, công ty hầu như chưa có các chuyên gia chuyên sâu trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe. Kiến thức về y học, tâm lý xã hội còn nghèo nàn, trình độ và khả năng đánh giá rủi ro còn rất hạn chế. Nguyên nhân này làm cho công ty khó có thể nhanh chóng tiếp cận và khắc phục tai nạn xảy ra đối với khách hàng của mình, tránh xảy ra những rủi ro đạo đức không cần thiết. Ngoài ra khi xác định chính xác tình trạng sức khỏe của người tham gia bảo hiểm, Prudential có thể biết được phương án và pháp đồ điều trị cho bệnh nhân, qua đó xác định được rõ loại thuốc nào được sử dụng đúng, loại nào là sản phẩm bổ trợ để bồi thường cho người tham gia bảo hiểm.
Tiếp theo là đến trình độ thẩm định, kiểm soát hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm sức khỏe còn hạn chế. Đối với hợp đồng bảo hiểm có mức trách nhiệm cao có trả tiền theo chi phí thực tế, hợp lý. Nhưng để xác định thế nào là hợp lý là một điều rất khó khăn.
Mặt khác đạo đức nghề nghiệp chưa được đánh giá cao trong việc lựa chọn nhân viên bảo hiểm trong công ty, mặc dù việc lựa chọn tuyển dụng của công ty hết sức khắt khe chọn lựa được những nhân viên có
năng lực chuyên môn cao. Do vậy đã xảy ra tình trạng nhân viên bảo hiểm thay vì tư vấn để thỏa mãn nhu cầu bảo hiểm của khác hàng thì lại cấu kết với người tham gia bảo hiểm để thu lợi bất chính.
Họat động kinh doanh bảo hiểm được thực hiện thông qua hệ thống các đại lý. Trong khi đó các đại lý này không được trang bị đầy đủ các kỹ năng bán bảo hiểm. Bên cạnh đó sự ràng buộc giữa các đại lý và công ty bảo hiểm chủ yếu dựa trên các hợp đồng đại lý. Do vậy mối quan hệ ràng buộc giữa công ty bảo hiểm và các đại lý này không chặt chẽ. Hơn nữa trong họat động của Prudential phương châm hoạt động của đại lí thường có những bất cập rất rõ ràng. Sách quy trình do Prudential soạn thảo đã dạy các đại lý rằng: ''Thị trường này gồm những người mà bạn đã quen biết từ trước, do đó họ sẽ dễ dàng chấp nhận cho hẹn gặp vì mối quan hệ sẵn có với bạn... Họ hàng của bạn, họ hàng bên chồng/vợ và những người bạn thân là những đối tượng dễ dàng tiếp cận nhất bởi bạn hiểu rõ nhu cầu của họ hơn ai hết''. Đây có thể đánh giá là một chính sách marketing hết sức khôn ngoan và mềm dẻo của công ty để mở rộng và phát triển thị trường bảo hiểm nhân thọ cho riêng mình. Tuy nhiên chính sách này đã để lại một lỗi lớn về việc thúc đẩy năng lực của mỗi nhân viên bảo hiểm. Trên thực tế, nhiều đại lý, môi giới sau khi được tập huấn về nghiệp vụ tư vấn và hỗ trợ khách hàng xong chỉ tập trung theo chính sách bảo hiểm của công ty mà không tìm tòi, nghiên cứu mở rộng các khách hàng tiềm năng. Với mục tiêu kiếm lợi nhanh chóng từ những người quen biết, sau đó thu lợi từ tiền hoa hồng. Chính việc không thúc đẩy được năng lực làm việc dẫn đến các tình trạng các nhân viên bảo hiểm vô trách nhiệm trong việc kí kết, thỏa thuận và tìn hiểu nhu cầu thực sự của khách hàng vì nghĩ đây chỉ là việc làm trong ngắn hạn.
b)Chưa thích nghi phù hợp với luật pháp và môi trường kinh doanh ở Việt Nam
Mặc dù là một trong những công ty đa quốc gia lớn nhất trên thế giới nói chung và châu Á nói riêng trong đó có Việt Nam, nhưng thực sự Prudential chưa có được sự thích ứng với môi trường kinh doanh tại Việt Nam. Một đặc điểm dễ nhận thấy đó chính là hợp đồng bảo hiểm chưa có sự phù hợp trong cách điều khoản hợp đồng. Một trong những nội dung đó là phần điều kiện hợp đồng vô hiệu khi bên tham giam bảo hiểm không thực hiện việc kê khai đầy đủ. Điều này hoàn toàn đúng với luật pháp Anh, Mĩ và các tài liệu học thuật nhưng lại không hoàn toàn đúng với luật dân sự và luật kinh doanh bảo hiểm của Việt Nam.
c)Thiếu sự quản lí,theo dõi và kiểm tra việc kí kết, và thực hiện hợp đồng bảo hiểm.
Để tạo điều kiện cho cạnh tranh, Prudential đã cố gắng đơn giản hóa quy trình tiếp nhận và xử lý yêu cầu bảo hiểm hay hồ sơ yêu cầu trả tiền bảo hiểm rất đơn giản và dễ làm đối với các nghiệp vụ bảo hiểm truyền thống qua đó thu hẹp thời gian và thủ tục giấy tờ giải quyết khiếu nại để nhanh chóng bồi hoàn quyền lợi cho khách hàng dẫn đến việc kiểm soát tính trung thực là rất khó khăn.
1.1) Nguyên nhân khách quan a) Hiểu biết về bảo hiểm nhân thọ của người dân còn hạn chế
Mặc dù đời sống và trình độ dân trí ngày càng được cải thiện, song không ít khách hàng còn chưa hiểu rõ được ý nghĩa và tính cộng đồng và xã hội của bảo hiểm. Do vậy không ít người đã xác định rằng mua bảo hiểm thì nhất định phải được hưởng quyền lợi thiết thực và rõ ràng nào đó, hoặc sau khi mua bảo hiểm phải tìm mọi cách đòi lại được quyền lợi thì mới mua. Hậu quả là không ít người đã lạm dụng, thậm chí TLBH bằng nhiều cách khác nhau.
Thực tế người tham gia bảo hiểm phải hiểu rằng họ tham gia bảo hiểm không chỉ vì lợi ích của họ mà là lợi ích của cả cộng đồng. Công ty bảo hiểm thực tế chỉ là trung gian trong việc phân phối lại các nguồn lực trong xã họi bằng các việc can thiệp vào hệ thống tài chính bằng các hợp đồng có điều kiện. Vì lẽ đó nếu người tham gia bảo hiểm này không được hưởng quyền lợi bảo hiểm của họ, thì một người tham gia bảo hiểm khác sẽ được hưởng quyền lợi đó. Điều này được nói chi tiết ở phần trên về bản chất của bảo hiểm dựa trên quy luật số đông.
Hệ thống bảo hiểm Việt Nam vẫn chưa được kiện toàn và dễ bị tổn thương và trở thành đích ngắm trục lợi của không chỉ khách hàng mà còn của chính các đối tác cung cấp dịch vụ cho DNBH. Các bên liên quan bao gồm các luật sư, nhân viên y tế, nhà sửa chữa phương tiện, công ty giám định
- Áp lực chăm sóc khách hàng: Nhiều nhà cung cấp dịch vụ cho rằng hỗ trợ khách hàng TLBH là một cách thức để làm hài lòng khách hàng. Nhiều khi họ cũng cho rằng đó là nghĩa vụ của mình với khách hàng.
- Sức ép về kết quả hoạt động: Với một số nhà cung cấp dịch vụ, tiếp tay cho TLBH xuất phát từ mong muốn giữ chân khách hàng để có được kết quả hoạt động tốt. Đơn cử như ở các bệnh viện của nhà nước, họ chấp nhận giúp đỡ bệnh nhân trục lợi để giữ chân bệnh nhân và đạt chỉ tiêu điều trị xuất sắc.
Ngoài ra các chuyên gia về bảo hiểm, những người có sự am hiểu về nghiệp vụ và các kẽ hở trong bảo hiểm lại trực tiếp TLBH bởi vì họ là những người nắm rõ nghiệp vụ của mình hơn các nhà bảo hiểm, họ lại có kinh nghiệm trong việc hỗ trợ thu thập giấy tờ chứng từ giúp khách hàng làm hồ sơ khiếu nại nên họ nắm rõ được những kẽ hở trong quy trình thủ tục và việc trục lợi không phải quá phức tạp với họ. Đây thực sự là những
sự việc hết sức nghiêm trọng có hệ thống thường để lại những hậu quả nặng nề.
b) Luật pháp về kinh doanh bảo hiểm nhân thọ còn chưa đủ mạnh và còn có nhiều mâu thuẫn với các tài liệu học thuật.
Thực tế cho thấy các luật bảo hiểm tại Việt Nam vẫn chưa đủ mạnh và chưa theo sát sự thay đổi của thị trường và giá cả trong nước. Điều này là do các cơ quan quản lý liên quan còn chưa đặt nhiều ưu tiên chống TLBH. Do đó, hành lang pháp lý của nhà nước chưa thực sự hoàn chỉnh dù đã có nhiều bổ sung văn bản pháp quy bên cạnh luật kinh doanh bảo hiểm; Công tác tuyên truyền, giải thích, vận động thực hiện các văn bản pháp quy về bảo hiểm nói chung và bảo hiểm con người nói riêng chưa được sửa đổi kịp thời. Trong đó chế tài xử lý vi phạm chưa đủ mạnh, chưa đủ sức răn đe theo nghị định về xử phạt hành chính, hành vi TLBH chỉ bị cảnh cáo hoặc phạt tối đa là 20 triệu đồng. Bộ luật hình sự chưa có điều luật nào quy định cụ thể về tội TLBH. Đối tượng TLBH chỉ bị xử lý các tội danh liên quan như tham ô, hối lộ, chiếm đoạt tài sản… Chính vì hành lang pháp lý chưa đầy đủ nên nhiều vụ TLBH chưa được điều tra và xét xử nghiêm khắc, và chính vì vậy mà không có tính răn đe.
Hiện nay cách xử lý đối với các trường hợp TLBH chỉ dừng lại ở việc công ty đơn phương từ chối giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Tuy nhiên nếu xảy ra tranh chấp và bên TLBH nộp đơn kiện tại Tòa án, thì thông trường các trường hợp TLBH được kết luận là giao kết hợp đồng dân sự vô hiệu và công ty bảo hiểm sẽ phải hoàn trả lại phí cho khách hàng. Ở góc độ khác, mặc dù điều 139 - Bộ luật hình sự 1999 cho phép các công ty bảo hiểm khởi kiện khách hàng trục lợi với tội danh lừa đảo chiếm đoạt tài sản; nhưng do các công ty bảo hiểm muốn giữ thị phần của công ty nên thường chấp nhận hòa giải và hoàn lại phí bảo hiểm. Điều này đã vô tình tạo điều kiện thuận lợi cho việc TLBH vì khách hàng nhận thấy rằng hành vi trục lợi bảo hiểm thành công thì thu được khoản lợi
nhuận từ việc giải quyết bồi thường, nếu bị phát hiện thì người trục lợi bảo hiểm vẫn được thi vẫn thu hồi được số phí bảo hiểm đã nộp. Đây thực sự là một điều không thể chấp nhận được trong xã hội hiện đại.
Điều quan trọng nữa về luật pháp về kinh doanh bảo hiểm năm 2000 có nhiều điều mâu thuẫn trong vấn đề giao kết hợp đồng và hợp đồng có hiệu lực. Chẳng hạn như việc cung cấp thông tin người tham gia bảo hiểm là công việc của cả người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm. Các công ty bảo hiểm lại giao công việc kí kết bảo hiểm lại cho các đại lí của mình kí thay, cuối cùng khi xảy ra sự việc, công ty bảo hiểm lại đổ lỗi cho bên đại lí bảo hiểm, trong khi họ chỉ làm nhiệm vụ kí thay. Ngoài ra có một sai lầm trầm trọng của luật năm 2000 là vấn đề đóng phí bảo hiểm. Trong tất cả các tài liệu học thuật, hợp đồng bảo hiểm của công ty bảo hiểm và quy định của các nước có nền bảo hiểm phát triển thì chỉ khi nào đóng phí bảo hiểm thì hợp đồng bảo hiểm mới có hiệu lực. Đây là một quan điểm đi đúng với tính chất của bảo hiểm từ khi xuất hiện đến nay, do đó có rất nhiều vụ kiện cáo liên quan đến vấn đề này tại Việt Nam và dĩ nhiên công ty bảo hiểm là người chịu thiệt rõ ràng.
Tuy nhiên luật bảo hiểm mới sửa đổi cuối năm 2010 đã có sửa đổi chi tiết các điều khoản này, mặc dù chưa có hiệu lực thi hành.
c) Vai trò quản lí của các cơ quan quản lí và sự hỗ trợ giữa các bên liên quan chưa hiệu quả.
Trong bảo hiểm nhân thọ thì việc quy định các điều khoản y tế về quyền lợi của người tiêu dùng chưa được các cơ quan quản lí quy định rõ ràng về luật pháp. Qua đó ảnh hưởng đến các sản phẩm bảo hiểm. Ví dụ trong hợp đồng bảo hiểm quy định nằm viện nội trú không quy định rõ nội trú đông y hay tây y, dẫn đến tính toán trả tiền bảo hiểm không thống nhất. Trong tình trạng hiện nay có thể phải quy định mức trả tiền bảo hiểm nằm viện cho từng nhóm bệnh khác nhau. Khái niệm về bệnh viện
trong quy tắc bảo hiểm rất chung chung trong khi trên thực tế nhiều cơ sở y tế được cấp giấy phép hoạt động nhưng không đủ điều kiện cho bệnh nhân điều trị nội trú nhưng vẫn cấp giấy ra vào viện. Hoặc một số cơ sở y tế ngành vừa có chức năng điều trị bệnh lại có chức năng điều dưỡng, an dưỡng nên rất khó cho việc giải quyết trả tiền bảo hiểm.Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm chưa thật cụ thể và chi tiết đến từng trường hợp. Mặt khác nhiều trường hợp được quy định trong khoảng quá lớn (2%-12%) sẽ dẫn đến việc tính toán không chính xác, đôi khi còn tùy tiện cũng làm góp phần làm tỷ lệ chi trả tiền bảo hiểm tăng cao. Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm phẫu thuật nên quy định rõ loại phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật truyền thống. Vì chi phí cho phẫu thuật nội soi là khác so với phẫu thuật truyền thống và thời gian nằm viện cũng ngắn hơn nhưng theo quy định hiện này giới hạn trách nhiệm và thời gian nằm viện nội trú tối đa là như nhau. Các vấn đề nêu trên đã tồn tại từ rất lâu, nhưng chưa được hướng dẫn xử lí của các cơ quan quản lí kèm theo các thông tư hướng dẫn cho các lỗi mang tính hệ thống kể trên.
Mặt khác trong các cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam việc tách riêng bệnh nhân trả tiền và bệnh nhân có bảo hiểm tạo nên sự phân biệt đối xử của đối với người tham gia bảo hiểm. Người tham gia bảo hiểm phải trải qua rất nhiều thủ tục hành chính trong việc khám, chữa, ra viện, xuất viện,… sau đó một thời gian rất lâu mới có chứng nhận của bảo hiểm. Qua đó kéo dài thời gian chi trả của bảo hiểm.
Ngoài ra còn một điều dễ thấy ở Việt Nam là việc lợi dụng những mối quan hệ quen biết, người tham gia bảo hiểm có thể dễ dàng xin được các loại giấy chứng nhận từ bệnh viện, kèm theo các yêu cầu khó hiểu. Một trong những các trường hợp này được xem xét ở ví dụ trên. Sau đó mang những chứng nhận này để đòi tiền bảo hiểm. Nếu những chi phí này đủ nhỏ có thể dễ dàng được chi trả theo đúng như yêu cầu bảo hiểm.
2)Một số biện pháp hạn chế trục lợi bảo hiểm tại Prudential.
2.1) Các biện pháp bên trong công ty Prudential
a)Tổ chức quản lí,theo dõi và kiểm tra trong quy trình bảo hiểm thường xuyên.
Có thể nói trong những năm gần đây các hành vi trục lợi bảo hiểm đã phần nào được hiểu rõ ràng về cách thức nên số lượng các vụ vi phạm đã giảm đi rõ rệt, nhưng không vi thế mà công tác quản lí, theo dõi kiểm tra quy trình bảo hiểm giảm đi. Trong việc quản lí, theo dõi và kiểm tra quy trình bảo hiểm tại Prudential vẫn chưa được quan tâm đúng mức, hầu như nếu không có vấn đề phát sinh trong việc hợp đồng bảo hiểm như bồi thường, giải quyết khiếu nại, công ty sẽ bỏ qua bước này. Điều này cũng dễ hiểu trong môi trường cạnh tranh, việc giảm thiểu chi phí kinh doanh tối đa là chiến lược của nhiều công ty. Tuy vậy, việc giảm thiểu hoạt động này chứ không giống với công việc không thực hiện chúng. Hầu như, trong tất cả các hợp đồng bảo hiểm, người tham gia bảo hiểm chỉ