phịng chống sốt rét tại tuyến xã.
Năm 2011, đề tài tiến hành các điều tra và khảo sát thực trạng hoạt động của các điểm kính hiển vi tuyến xã phục vụ cho chương trình phịng chống sốt rét tại các xã cĩ sốt rét lưu hành của tỉnh Quảng Ngãị Kết quả đã khảo sát được 30 điểm kính hiển vi tuyến xã tại 5 huyện của tỉnh. Các điểm kính xã phụ trách trung bình cho 2.638 dân (2.638±905). Về khoảng cách từ nơi thiết lập điểm kính đến thơn xa nhất, kết quả khảo sát cho thấy đối với các điểm kính xã nhưng trung bình là 9,49 km (9,49±4,06).
Khảo sát năm 1996 ở Miền Trung-Tây Nguyên Việt Nam [13], các điểm kính xã phụ trách trung bình cho 6.461 dân (6.461±3.430), khoảng cách từ điểm kính đến thơn xa trung bình là 8,81 km (8,81±8,00). Như vậy, các điểm kính xã ở Quảng Ngãi phụ trách cho số dân ít hơn so với trung bình của khu vực. Tuy nhiên nếu so sánh phạm vi phụ trách của các trung tâm xét nghiệm ở tỉnh Hồ Bắc Trung Quốc trung bình là 27.788 dân thì các điểm kính hiển vi ở Quảng Ngãi phụ trách cho số dân nhỏ hơn và chỉ bằng khoảng 1/ 10 dân số phụ trách ở các trung tâm xét nghiệm của Trung Quốc [38]. Nhưng nếu so với mỗi điểm phát hiện sốt rét (MDP) ở Mexico, Guatemala phụ trách cho 600-700 dân và ở Ceylan là 4.500 dân thì các điểm kính xã ở Quảng Ngãi Việt Nam phụ trách cho số dân lớn hơn [64].
Điểm khác biệt quan trọng là các điểm MDP cũng như các trung tâm xét nghiệm ở Hồ Bắc chỉ lấy lam máu gởi đến các trung tâm xét nghiệm mà khơng
đĩ các điểm phát hiện này chỉ thực hiện phát hiện bệnh thụ động mà khơng tham gia phát hiện chủ động [64].
Vì vậy trong hồn cảnh hiện nay về chăm sĩc sức khoẻ và phịng chống sốt rét ở Quảng Ngãi, phạm vi phụ trách cho số dân như vậy là thích hợp với nhiệm vụ hoạt động và điều kiện về cơ sở y tế xã ở vùng sốt rét lưu hành cĩ nhiều khĩ khăn về kinh tế xã hộị
Kết quả phân tích về trình độ của cán bộ y tế là xét nghiệm viên của điểm kính xã cho thấy trong 30 xét nghiệm viên cĩ 50% là y sĩ, 26,676% là y tá, 23,33% là nữ hộ sinh. Như vậy cĩ y sĩ, y tá, và cả nữ hộ sinh được lựa chọn đào tạo thành xét nghiệm viên tương tự như khảo sát năm 1995-1996 của tồn khu vực Miền Trung-Tây Nguyên [13][14] . Tất cả XNV điểm kính xã ở Quảng Ngãi cũng như ở Việt Nam đều là cán bộ y tế của cơ sở nơi thiết lập điểm kính. Ở các điểm MDP thì nhân viên lấy máu cho cộng đồng cĩ thể là y tá, nữ hộ sinh, dược sĩ, kỹ thuật viên của các phịng xét nghiệm, giáo viên hoặc các nhân viên khác ở trường học, nhân viên truyền thơng giáo dục sức khoẻ... Trong điều kiện cịn thiếu nhân viên xét nghiệm trung cấp và kinh phí, để phục vụ cho chương trình phịng chống sốt rét việc lựa cán bộ xét nghiệm cho các điểm kính xã ở Quảng Ngãi như vậy là giải pháp thích hợp.
Phân tích số lần thay đổi cán bộ xét nghiệm từ khi điểm kính đến nay cho thấy, điểm kính cĩ xét nghiệm thay đổi 1 lần là 6 chiếm 20%, thay đổi lần 2 là 2 chiếm 6,67%. Đây là một vấn đề ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động của điểm kính. Hiện nay, nhiều XNV kiêm nhiệm là y sỹ cĩ nhu cầu học để nâng lên trình độ bác sỹ nên sự thay đổi này cĩ ảnh hưởng lớn đến hoạt động xét nghiệm chẩn đốn bệnh, hơn nữa nếu thay đổi XNV chương trình phải tìm cách đào tạo XNV bổ sung và chi phí tài chính cho đào tạo mới XNV.
Về thực trạng kính hiển vi, kết quả điều tra trên tại các điểm kính hiển vi xã của tỉnh Quảng Ngãi cho thấy cĩ 26,67% kính cĩ hư hỏng, đáng chú ý là vật kính dầu cĩ tỷ lệ hư hỏng 20% ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động xét nghiệm của điểm kính.
Theo điều tra của Lê Văn Thanh (Đaklak, 2008), tại tỉnh Đak Lak cĩ đến
50% ĐKHV khơng hoạt động. Nguyên nhân là do 42% kính hiển vi hỏng [42].
Tỷ lệ hư hỏng kính hiển vi xã ở Quảng Ngãi thấp hơn so với tỷ lệ hư hỏng kính hiển vi tuyến xã tồn khu vực MT-TN. Theo kết quả điều tra năm 2009 cho thấy trong 46 điểm kính hiển vi xã cĩ 30,44% kính hư hỏng [17].
Kết quả điều tra kỹ năng xét nghiệm bằng phương pháp quan sát và phỏng vấn cho thấy trong số 30 điểm kính hiển vi cĩ 66,67% điểm kính thực hiện kỹ thuật lấy lam và nhuộm giêm sa tốt, 20% điểm kính thực hiện đạt yêu cầu và 13,34% khơng đảm bảo yêu cầu về kỹ thuật nàỵ
Phạm Văn Ký và cs nghiên cứu 26 ĐKHV ở 31 xã ở Ninh Thuận cho thấy tỷ lệ lấy lam và nhuộm lam máu đạt yêu cầu khá thấp (42,31%), tỷ lệ khơng đạt yêu cầu rất cao (57,69%) [21]. Theo điều tra ở TT-Huế, các tỷ lệ này khả quan hơn nhiều, liên quan đến trình độ XNV: 94,44% lam máu được lấy và nhuộm đạt yêu cầu, chỉ cĩ 5,56% khơng đạt yêu cầu [11].
Ngồi ra 86,67% điểm kính cĩ đầy đủ trang thiết bị tối thiểu cho hoạt động xét nghiệm và 83,33% điểm kính bảo quản tốt kính hiển vi và hố chất xét nghiệm. Đây là những yêu cầu và điều kiện tối thiểu để đảm bảo các hoạt động của điểm kính tuyến y tế cơ sở. Tuy nhiên kết quả khảo sát cũng cho thấy tất cả các điểm kính này đều khơng cĩ dung dịch đệm pha dung dịch giêm sa nhuộm. Đây là dung dịch rất quan trọng vì ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ sai sĩt trong kỹ thuật soi lam máu, nhiều khảo sát trước đây cũng cho thấy nếu khơng sử dụng
chuẩn nên trong quá trình soi XNV cĩ nhiều khả năng khơng phát hiện được ký sinh trùng hoặc nhầm lẫn với những hình ảnh khác.
Theo điều tra tại 30 điểm kính xã của tỉnh Quảng Ngãi, 40% điểm sử dụng nước giếng, 33,33% điểm sử dụng nước suối, 16,67% sử dụng nước mưa, cịn lại sử dụng nước máy và nước cất. Tuy nhiên kết quả khảo sát cho thấy đối với các loại nước này pH đạt trung tính (7-7,2) chỉ chiếm 30%, riêng nước giếng được sử dụng nhiều nhất tại các điểm kính này pH trung tính chỉ chiếm 33,33%, nước suối cĩ tỷ lệ pH trung tính thấp hơn chỉ chiếm 20%
Theo điều tra năm 1996 tại các điểm kính khu vực MT-TN, các mẫu nước mà xét nghiệm viên sử dụng để pha dung dịch giemsa nhuộm cho thấy chỉ cĩ 27,55% mẫu nước cĩ pH thích hợp từ 7,00-7,30; cịn lại 72,45% mẫu cĩ pH axít hoặc kiềm khơng thích hợp cho việc pha nhuộm lam máu [13] .
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuỷ năm 1996 cho thấy pH của nước giếng ở 14 điểm cho thấy chỉ cĩ 3 mẫu vào tháng 4, 2 mẫu vào tháng 7 và 1 mẫu vào tháng 10 cĩ pH=7,00-7,30. Đối với nước suối, trong 7 điểm thử chỉ cĩ 2 mẫu vào tháng 4, 2 mẫu vào tháng 7 và 2 mẫu vào tháng 10 cĩ pH=7,00-7,30 [37].
Như vậy việc sử dụng nước giếng hoặc nước suối để pha dung dịch giemsa nhuộm lam máu cĩ thể ảnh hưởng đến chất lượng soi lam của xét nghiệm viên. Đây cĩ thể là nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ sai sĩt cao khi soi lam của xét nghiệm viên. Các sai sĩt về kỹ thuật như thẩm mỹ của giọt máu, độ dầy mỏng của giọt máu, thiếu nhãn lam là khơng quá lớn cĩ thể được bổ sung và điều chỉnh qua thời gian và đào tạo lại .
máu để xác định (cĩ ký sinh trùng trong máu được xem là "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đốn bệnh sốt rét) thì khơng thể chẩn đốn chính xác được [1],[2],[6],[61]. Trong tình hình năng lực cán bộ y tế tuyến cơ sở cịn hạn chế, triệu chứng lâm sàng sốt rét rất đa dạng khơng điển hình thì chẩn đốn chỉ dựa trên lâm sàng rất khĩ đảm bảo chính xác. Hiện nay, Dự án Quỹ tồn cầu phịng chống sốt rét cĩ cung cấp que thử chẩn đốn sớm, mặc dù cĩ khả năng phát hiện sớm nhưng khơng phải là tiêu chuẩn vàng và chi phí cao nên kính hiển vi vẫn là lựa chọn ưu tiên trong thời gian lâu dàị
Các điểm kính được thiết lập tại tuyến xã đã gĩp phần quan trọng giúp chẩn đốn sớm và chính xác bệnh sốt rét cho cộng đồng [18],[41],[44].
Kết quả khảo sát 30 điểm kính hiển vi tuyến xã cho thấy cĩ 43,33% điểm kính trả lời kết quả xét nghiệm máu tìm KSTSR ≤ 1 giờ, điểm kính trả lời trong vịng 1-2 giờ chiếm 33,33% và trả lời kết quả trên 2 giờ chiếm 23,34%. Tuy nhiên trả lời cho y tế thơn bản cịn chậm và kéo dài sau 2 ngày chiếm 56,57%.
Theo kết quả điều tra hoạt động của 27 điểm kính, trong đĩ cĩ đến 19 điểm kính liên xã và PKKV của Viện sốt rét KST-CT Hà Nội (1995) thì thời gian này trung bình 9 ngày ( từ 1đến 15 ngày) [53]. Điều tra năm 2009 của Viện sốt rét- KST-CT Quy Nhơn, thời gian trả lời kết quả tại trạm y tế trước 2 giờ chiếm 67,39%, trả lời cho YTTB sau 2 ngày chiếm đến 54,53% [17] .
Các kết quả này cho thấy các điểm kính xã ở Quảng Ngãi đã đảm bảo được yêu cầu về chẩn đốn sớm cho BNSR trong điều kiện khĩ khăn về đi lạị Thời gian trả lời này phụ thuộc vào nhiều yếu tố như các hoạt động của cơ sở y tế ngồi chương trình sốt rét hoặc phạm vi phụ trách quá lớn, giao thơng lại khĩ khăn.
Các hoạt động phát hiện bệnh chủ động cũng như thụ động đều được thực hiện và duy trì thường xuyên ở các điểm kính, đặc biệt là phát hiện bệnh chủ động. Đây là điểm khác biệt so với các điểm MDP hoặc các điểm chăm sĩc sức khỏe ban đầu trên thế giới, đối với các điểm này khơng cĩ các hoạt động chủ động, chỉ lấy lam thụ động cho bệnh nhân [28].
Phân tích các chỉ số hoạt động 30 điểm kính được theo dõi tại tỉnh Quảng Ngãi từ 2006-2010 cho thấy số lam máu cũng như số KSTSR được phát hiện tăng lên rõ rệt khi các điểm kính hoạt động. Chỉ số phát hiện lam ABER năm 2006 chiếm 10,83% đến năm 2010 là 12,19%.
Chỉ số ký sinh trùng hàng năm (API) trong giai đoạn này là 1,08%o đến 0,25%o. Chỉ số ABER tăng cao và duy trì ở mức nhất định mặc dù tình hình sốt rét giảm thấp trong giai đồn này (API giảm), khơng cĩ dịch sốt rét cho thấy hoạt động xét nghiệm của điểm kính vẫn được duy trì thường xuyên và liên tục qua các năm.
Điểm kính hiển vi xã cĩ vai trị rất quan trọng trong hỗ trợ chẩn đốn sự hiện diện của KSTSR giúp cho chẩn đốn xác định. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, vì nếu khơng cĩ sự hoạt động của các điểm kính hiển vi, chẩn đốn bệnh chỉ được thực hiện bằng khám lâm sàng, hoặc hoạt động của các điểm kính nếu khơng cĩ hiệu quả thì tỷ lệ này cũng thấp [41],[44].
Các điểm kính hiển vi xã ở tỉnh Quảng Ngãi từ 2006-2010 đã gĩp phần xác định số ca sốt rét được chẩn đốn xác định cĩ KSTSR(+) duy trì ở mức trên 35%. Năm 2006 tỷ lệ ca sốt rét cĩ KSTSR(+) chiếm 36,33% và đến năm 2010 tỷ lệ này tăng lên 46,15%.
(+) duy trì ở mức trên 30% (từ 31,33% đến 38,93%). So với tỷ lệ chẩn đốn xác định tại tỉnh cĩ hoạt động điểm kính cĩ chất lượng rất cao (Bình Thuận) thì tỷ lệ này cịn thấp [17]. Tại tỉnh này theo dõi 20 điểm kính hiển vi xã năm 1994 tỉ lệ BNSR được xác định cĩ KSTSR (+) là 27,55% đến năm 1995 tỉ lệ này là 63,51% và năm 1998 là 87,44%. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Vũ Thị Phan, thì số BNSR lâm sàng (khơng được xác định cĩ KSTSR (+) gấp 4-5 lần cĩ khi 9-10 lần BNSR được xác định cĩ KSTSR (+) [20]. Một điều tra khác của Lê Khánh Thuận, Triệu Nguyên Trung tại một số Trung tâm y tế ở miền Trung - Tây Nguyên cho thấy tỉ lệ BNSR được xác định cĩ KSTSR (+) chỉ 10 - 45% [34].
Như vậy các điểm kính xã ở tỉnh Quảng Ngãi đã gĩp phần xác định KSTSR ở các trường hợp mắc bệnh sốt rét, giúp quản lý và điều trị chính xác bệnh.
Phân tích số lần lấy máu xét nghiệm giúp chẩn đốn sốt rét tại các điểm kính xã được điều tra của tỉnh Quảng Ngãi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân khơng được xét nghiệm giảm dần từ 24,34% năm 2006 xuống 2,37% năm 2010. Trong khi đĩ số xét nghiệm 2 lần trở lên tăng từ 8,99% năm 2006 lên 33,73% năm 2010. Tỷ lệ khơng xét nghiệm giảm xuống cịn rất thấp, ngược lại số trường hợp được xét nghiệm 2 lần tăng lên cao, gĩp phần giúp chẩn đốn bệnh chính xác và gĩp phần vào quản lý bệnh nhân sốt rét sau khi được điều trị ban đầụ Tỷ lệ này tương đương với kết quả khảo sát tại các điểm kính hiển vi xã khu vực MT-TN năm 2009 của Viện sốt rét KST-CT Quy Nhơn, trong đĩ tỷ lệ bệnh nhân khơng được xét nghiệm chiếm từ 5,10% dến 9,63% và xét nghiệm ≥≥≥≥2 lần chiếm 16,52% đến 33,95% [17].
vậy hiện nay các điểm kính ở tỉnh Quảng Ngãi tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm
≥2 lần cịn thấp (33,73%.) và vẫn cịn 2,73% khơng được xét nghiệm. Đây là một vấn đề các điểm kính và cơ sở y tế cần chú ý để giúp cho xác định chẩn đốn bệnh nhân sốt rét [16].
Kết quả này cho thấy các điểm kính đã duy trì và cũng cố nhiệm vụ xét nghiệm giúp chẩn đốn và điều trị tại y tế cơ sở.
Ngồi hệ thống xét nghiệm thụ động được các điểm kính ứng dụng khi bệnh nhân tự đến khám và điều trị, xét nghiệm viên điểm kính xã thuộc tỉnh Quảng Ngãi cũng đã phối hợp với nhân viên y tế triển khai các biện pháp quản lý bệnh tại chỗ bằng hệ thống phát hiện chủ động.
Các mơ hình như điểm phát hiện sốt (MDP hoặc IPCF), cũng như các điểm chăm sĩc sức khoẻ ban đầu ở Malaysia thực sự chỉ lấy lam máu cho người bệnh một cách thụ động khi bệnh nhân đến với các triệu chứng sốt rét hoặc nghi ngờ mà khơng cĩ hoạt động phát hiện bệnh chủ động [64] .
Như vậy các điểm kính ngồi hệ thống phát hiện chủ động cịn thực hiện hệ thống phát hiện bệnh thụ động, đặc biệt cả 2 hệ thống này vẫn được duy trì và nâng cao chất lượng hoạt động. Nhờ hệ thống này tất cả bệnh nhân sau khi được điều trị tại điểm kính sẽ được theo dõi và xét nghiệm trở lại để quản lý gĩp phần giảm tỉ lệ bệnh trong cộng đồng.
Hoạt động của điểm kính khơng trực tiếp ảnh hưởng đến quá trình lan truyền bệnh sốt rét, nhưng thơng qua việc thực hiện kỹ thuật xét nghiệm giúp chẩn đốn sớm, đúng lồi KST gây bệnh giúp điều trị sớm và chính xác đã gĩp phần tác động đến tình hình sốt rét.
4 trường hợp SRAT, nhưng khơng cĩ tử vong và dịch sốt rét trong thời gian nàỵ So với tỷ lệ BNSR của khu vực MT-TN năm 2006 là 2,52/1000 [49], năm 2008 là 1,23 [50] và năm 2010 là 1,34 dân số thì tỷ lệ mắc bệnh tại các vùng điểm kính phụ trách cao hơn. Điều này là do các điểm kính hiển vi xã điều tra đều thuộc các vùng sốt rét lưu hành nặng và vừa, nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với số liệu tính chung trên tồn dân số của khu vực (cả dân số nguy cơ và ở vùng khơng cĩ sốt rét lưu hành).
Các kết quả phân tích trên cho thấy hiệu quả của chẩn đốn sớm, quản lý bệnh nhân sốt rét đã tác động làm giảm tỉ lệ giao bào và người lành mang KST trong cộng đồng nhờ đĩ giảm được tỉ lệ mắc bệnh.
4.2. Tỷ lệ soi sai sĩt và thực trạng kính hiển vi, trang thiết bị tối thiểu của