II. Một số ý kiến đề xuất.
A. Quy trình giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú
a. Giám định thủ tục hành chính
Ngời có thẻ bảo hiểm y tế đén phòng khám bệnh, xuất trình phiếu khám chữa bệnh, sổ y bạ và giấy giới thiệu khám chữa bệnh (nếu có) để làm thủ tục khám chữa bệnh, cán bộ giám định làm việc tại phòng khám bệnh phải:
- Đối chiếu họ tên bệnh nhân in trên phiếu khám chữa bệnh với họ tên bệnh nhân trên giấy tờ tuỳ thân có dán ảnh để khẳng định ngời và thẻ là đúng của bệnh nhân.
- Xem hạn sử dụng in trên phiếu khám chữa bệnh còn hay hết hạn
- Kiểm tra nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh đúng hay sai với phòng khám nơi bệnh nhân đang làm thủ tục khám bệnh
- Kiểm tra giấy giới thiệu, giấy chuyển bệnh nhân bảo hiểm y tế (nếu có) đã đúng tuyến kỹ thuật do Bộ y tế quy định hay cha
Sau khi kiểm tra các thủ tục hành chính là hợp lệ, cán bộ giám định cùng cán bộ của bệnh viện hớng dẫn bệnh nhân bảo hiểm y tế vào các buồng khám bệnh chuyên khoa, đa khoa do bệnh viện đã bố trí. Nếu một trong các thủ tục không hợp lệ, cán bộ giám định phải giải thích, hớng dẫn để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và thực hiện đúng quy định.
Trờng hợp bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ở nơi khác, đến khám chữa bệnh tự chọn cán bộ giám định nên tuyên truyền giải thích để bệnh nhân hiểu rõ về quyền lợi bảo hiểm y tế đối với khám chữa bệnh tự chọn sẽ không đợc đảm bảo bằng đi khám chữa bệnh theo đúng nơi đã đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên phiếu khám chữa bệnh. Từng bớc góp phần làm giảm tỷ lệ khám chữa bệnh tự chọn và thanh toán trực tiếp.
- Các trờng hợp cấp cứu, cán bộ giám định cùng với cán bộ của bệnh viện khẩn trơng tổ chức cho bệnh nhân đợc khám chữa bệnh nhanh nhất, các thủ tục hành chính giải quyết sau.
- Kiểm tra nhận biết đối tợng u đãi xã hội, hớng dẫn khám chữa bệnh chu đáo.
b. Quy trình giám định chuyên môn (các chi phí dịch vụ y tế và thuốc bệnh viện cung cấp cho bệnh nhân bảo hiểm y tế)
Để giám định đúng và nhanh chóng các chi phí trong quá trình khám chữa bệnh của bệnh nhân bảo hiểm y tế tại bệnh viện, những công việc cán bộ giám định cần phải làm là:
- Kiểm tra bảng danh mục thuốc của bệnh viện do Bộ y tế, sở y tế quy định sử dụng cho bệnh nhân theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Kiểm tra giá thuốc ghi trên hoá đơn tài chính do bệnh viện mua từ các công ty dợc để so sánh với mặt bằng giá chung trên địa bàn Hà Nội.
- Kiểm tra và có bảng giá thu một phần viện phí do Bộ y tế, Uỷ ban nhân dân Thành phố ký áp dụng cho từng bệnh viện để đối chiếu việc áp giá thuốc và các dịch vụ y tế của bệnh viện.
Sau khi khám bệnh xong, bệnh nhân sẽ đợc nhận đơn cấp thuốc bảo hiểm y tế, giấy làm các xét nghiệm lâm sàng, hoặc bệnh án vào điều trị nội trú.
Để lĩnh thuốc hoặc làm các xét nghiệm lâm sàng, bệnh nhân phải quay lại bàn đăng ký ban đầu để đóng dấu của phòng khám vào đơn thuốc và giấy xét nghiệm.
- Cán bộ giám định giám sát và tham khảo các chỉ định về thuốc, các xét nghiệm của thầy thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế có hợp lý với chẩn đoán ban đầu không. Nếu các chỉ định không phù hợp với chẩn đoán, gây lãng phí cho cả bệnh nhân và quỹ bảo hiểm y tế thì cán bộ giám định phải giải thích động viên để bệnh nhân bảo hiểm y tế hiểu và từ chối những chỉ định không hợp lý đó, đồng thời yêu cầu bác sỹ khám bệnh kê đơn chỉ định điều trị hợp lý hơn.
Khi đã làm xong các xét nghiệm và nhận thuốc điều trị, bệnh nhân bảo hiểm y tế đến bàn thu viện phí để thanh toán phần viện phí cùng chi trả của bệnh nhân - Tại đây, cán bộ giám định phải kiểm tra biên lai thu viện phí, nội dung kiểm tra
gồm:
+ Họ tên bệnh nhân
+ Số thẻ, phiếu khám chữa bệnh ( hết sức cẩn thận, tránh nhầm lẫn ảnh hởng tới việc xác nhận khi bệnh nhân đã cùng chi trả vợt quá 6 tháng lơng cơ bản ).
+ Chú ý các đối tợng u đãi xã hội không thực hiện cùng chi trả + Tổng số tiền chi phí cho lần khám bệnh cấp thuốc
+ Phần 20% chi phí bệnh nhân bảo hiểm y tế cùng chi trả
+ Ký xác nhận vào cả 3 niên biên lai thu viện phí của bệnh viện, trên mỗi biên lai đều ghi rõ tổng số tiền chi phí, tách và ghi rõ phần 20% bệnh nhân cùng chi trả, niên đỏ trả cho bệnh nhân, niên xanh đính vào phiếu khám chữa bệnh ngoịa trú
- Hàng ngày cán bộ giám định phải thu, tập hợp toàn bộ chứng từ chi phí khám chữa bệnh ngoại trú mà bệnh viện đã chi phí cho bệnh nhân bảo hiểm y tế, hàng tuần mang chứng từ đó về cơ quan bàn giao cho cán bộ phòng thanh toán viện phí.