3.1.1. Vấn đề chẩn đoán bệnh thận và dữ liệu
Thận là cơ quan quan trọng giữ chức năng chính là lọc máu đào thải chất độc cho cơ thể. Tuy nhiên khi thận bị suy yếu thì chức năng này bị suy giảm dần gây ảnh hưởng đến toàn bộ hoạt động trong cơ thể.
Hình 3. 1. Cấu trúc Thận
Khi bệnh phát triển thành mãn tính rất khó chữa trị, chất độc sẽ ngày càng tích tụ nhiều trong cơ thể người làm rối loạn chức năng hoạt động của các cơ quan khác rất dễ khiến bệnh nhân tử vong nhanh chóng. Ước tính, Việt Nam hiện có khoảng 8 triệu người mắc bệnh suy thận. Do đó, việc tìm ra một giải pháp giúp ngăn ngừa cũng như điều trị suy thận đang là vấn đề thu hút sự quan tâm của giới chuyên gia cũng như bệnh nhân. Ngoài ra bệnh thận là bệnh làm cho tổn thất vô cùng lớn không chỉ về sức khỏe mà còn cả về kinh tế. Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên số lượng
52
bệnh nhân bị các bệnh về thận ngày càng tăng, riêng bệnh nhân suy thận mạn tăng đột biến từ năm 2012 bệnh viện chỉ điều trị 7 bệnh nhân đến năm 2016 số bệnh nhân điều trị đã nên đến 60 bệnh nhân số lượt chạy thận năm 2012 là 4.477 năm 2016 là 8.711 lượt chạy chưa kể các trường hợp tử vong do thể trạng suy kiệt và các biến chứng kèm theo. Xuất phát từ những lý do đó việc dự báo và chẩn đoán sớm được bệnh Thận là việc rất quan trọng trong việc xây dựng mô hình dự báo cho khám và điều trị nhằm giản thiểu tối đa số lượng bệnh nhân Thận không chỉ đối với các Bệnh nhân tới khám và điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên, với tỉnh Điện Biên mà nó còn có giá trị với cả nền y tế nước nhà.
3.1.2. Bệnh học bệnh thận [32,33]
3.1.2.1. Suy thận cấp
Suy thận cấp là một hội chứng biểu hiện bằng sự suy giảm nhanh chóng độ lọc cầu thận trong vài giờ, hay vài ngày gây hậu quả là sự ứ lại các chất thải của nitrogen, urê, creatinine trong máu; rối loạn thể tích dịch ngoại bào; rối loạn điện giải kiềm toan và cân bằng nội môi.Suy thận cấp có mã bệnh theo ICD-10 của WHO là N17.
3.1.2.2. Bệnh thận mạn tính
Suy Thận mạn là tình trạng chức năng thận suy giảm mạn tính kéo dài hàng tháng cho đến hàng năm và không hồi phục. Tổn thương kéo dài trên 3 tháng, xác định bởi các bất thường cấu trúc và chức năng thận, có hay không có giảm GFR, biểu hiện bởi các bất thường về bệnh học hay các dấu hiệu của tổn thương thận, bao gồm các bất thường trong xét nghiệm máu, nước tiểu, hay kết quả chẩn đoán hình ảnh.Bệnh thận mạn tính có mã bệnh theo ICD-10 của WHO là N18
3.1.2.3. Hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) là biểu hiện lâm sàng của bệnh cầu thận, do nhiều nguyên nhân, làm thay đổi tính thấm của màng đáy cầu thận đối với chất đạm, đặc trưng bằng tiểu đạm, tiểu lipid, giảm albumin máu, tang lipid máu, phù và những rối loạn chuyển hóa khác. Hội chứng thận hư có mã bệnh theo ICD-10 của WHO là N04.
53
3.1.3. Vấn đề chuẩn đoán bệnh Thận của các bác sĩ qua triệu chứng cận lâm sàng [34]
* Bạch cầu (White blood cell-WBC)
Các bạch cầu lưu hành bao gồm Bạch cầu đoạn trung tính, Bạch cầu lympho, Bạch cầu mônô, Bạch cầu đoạn ưa acid và Bạch cầu đoạn ưa bazơ. Tất cả các tế bào máu (bao gồm bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu) đều có nguồn gốc từ một tế bào gốc chung. Bạch cầu được sinh ra trong tủy xương và bị phá hủy ở lách, các bạch cầu thực hiện các chức năng chính của mình tại các mô trong cơ thể. Ở người chức năng chính của bạch cầu là giúp cơ thể chống đỡ lại các tác nhân ngoại lai.
Giá trị bình thường của Bạch cầu:
1 tuổi: 5.000 -16.000/mm3 hay 5,0 -16.0 x 109/L. 4 tuổi: 5.000 - I5.000/mm3 hay 5,0 - 15.0 x 109/L.
4 đến 8 tuổi: 5.000 - 14.000/mm3 hav 5.0 - 14.0 x 109/L. 8 đến 16 tuổi: 4.500 - 13.000/mm3 hay 4.5 - 13.0 x 109/L.
Người lớn (> 16 tuổi): 4.500 - 10.500/mm3 hay 4.5 -10,5 x 109 /L. Giá trị bình thường của các thành phần tế bào bạch cầu
Công thức bạch cầu Phần trăm Con số tuyệt đối
Bạch cầu trung tính (Neutrophils) 40-60% hay 3000-7000/mm3 Bạch cầu ưa acid (Eosinophils) 1-8% hay < 500/mm3 Bạch cầu ưa bazơ (Bascophils) < 1% hay < 100/mm3 Bạch cầu lympho (Lymphocytes) 20-40% hay 1.000-4.000/mm3
Bạch cầu mônô 2-10% hay < 850/mm3
Bạch cầu có kết quả > 10 * 103/µL có thể dự đoán bệnh nhân có ảnh hưởng đến chức năng thận.
* Bạch cầu Lympho(Lymphocytes LYM)
Giá trị bình thường của xét nghiệm Bạch cầu Lympho
Công thức bạch cầu Phần trăm Con số tuyệt đối )
54
Bạch cầu Lympho có kết quả < 20% có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như: Suy thận, kích thích vỏ thượng thận.
* Bạch cầu đoạn trung tính (Neutrophylia-NEU)
Giá trị bình thường của xét nghiệm Bạch cầu trung tính
Công thức bạch cầu Phần trăm Con số tuyệt đối
Bạch cầu trung tính (Neutrophils) 40-60% hay 3000-7000/mm3
Bạch cầu đoạn trung tính có kết quả < 40% có thể dự đoán bệnh nhân có ảnh hưởng đến chức năng thận.
* Hồng cầu (Red blood cell count [RBC count] - RBC)
Hồng cầu là các tế bào không nhân có dạng giống như một đĩa hai mặt lõm, được sinh ra trong tủy xương và bị phá hủy trong lách. Các hồng cầu có đời sống trung bình là 80-120 ngày. Vai trò chính của hồng cầu là vận chuyển oxy tới các mô nhờ hemoglobin chứa trong hồng cầu.
Giá trị bình thường của xét nghiệm hồng cầu:
Nam: 4,7 – 6,1 *106/mm3 hay 4,7 – 6,1 * 1012 /L Nữ: 4,2 – 5,4 *106/mm3 hay 4,2 – 5,4 * 1012 /L
Hồng cầu giảm có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như: Giảm sinh trong bệnh thận.
* Hemoglobin (Hemoglobine [HGB] - Huyết sắc tố)
Hemoglobin (Hb) có TLPT 64000 dalton, được hình thành từ protein (các globin) và sắc tố(hem).
Globin bao gồm 4 chuỗi polypeptid kết hợp thành 2 cặp globin giống nhau. Có 4 loại globulin là alpha, beta, gamma và delta. Mỗi phân tử globin gắn với nhân hem. Vai trò chính của Hb là để gắn thuận nghịch với oxy và bảo đảm vận chuyển oxy từ phổi tới các mô.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Hemoglobin
Nữ: 12 – 16 g/ 100mL hay 7,4 – 9,9 mmol/L. Nam: 13 – 18 g/ 100mL hay 8,1 – 9,9 mmol/L.
55
Hemoglobin giảm nồng độ có kết quả < 12g/100ml có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như: Hòa loãng máu suy thận.
* Hematocrit (Hct – thể tích khối hồng cầu)
Hematocrit (HCT) được định nghĩa như là tỷ lệ tương quan của các hồng cầu so với huyết tương trong một mẫu máu. Sau khi lấy mẫu máu, bệnh phẩm sẽ được ly tâm. Hematocnt là một thông số hữuích chỉ khi tình trạng thể tích dịch của Bệnh nhân bình thường. Khi thể tích dịch trong cơ thể bình thường và tổng số lượng hồng cầu và hematocrit bình thường, giá trị của hematocrit vào khoảng 3 lần giá trị nồng độ hemoglobin.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Hematocrit
Nữ: 37 - 48% hay 0,37 – 0,48 theo đơn vị SI. Nam: 42 - 52% hay 0,42 – 0,52 theo đơn vị SI.
Hematocrit giảm có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như: Bệnh thận.
* Tiểu cầu (Thrombocyte Count)
Các tiểu cầu được hình thành trong tủy xương từ quá trình phân đoạn thành các mảnh nhỏ của bào tương của các mẫu tiểu cầu (megacaryocyte). Các tiểu cầu lưu hành trong máu dưới dạng hình đĩa không nhân đường kính 1-3μ. Đời sống của tiểu cầu trong vòng tuần hoàn kéo dài khoảng 8-12 ngày sau đó chúng được lách loại bỏ khỏi dòng tuần hoàn.
Tiểu cầu đóng vai trò chủ yếu trong quá trình cầm máu và tạo cục máu đông.
Giá trị bình thường của xét nghiệm tiểu cầu:
150.000 – 400.000.mm3 hay 150 – 400 * 109/L
Tiểu cầu giảm có kết quả <150*109/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như: Bệnh thận
* Natri (Sodium [Na+])
Trong số các chất điện giải đo được trong máu, natri có nồng độ cao nhất. Natri (Na+) là cation chủ yếu của dịch ngoài tế bào. Natri đóng vai trò cơ bản trong điều hòa cân bằng nước và duy trì áp lực thẩm thấu máu. Tính ổn định của nồng độ Natri
56
máu là một yếu tố cơ bản giúp duy trì hằng định nội môi trong cơ thể. Bình thường, cơ thể sở dụng từ khẩu phần ăn lượng Natri mà cơ thể cần và lượng natri thừa sẽ được tiết qua nước tiểu.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Natri máu:
Huyết thanh: 135 – 145 mEq/L hay 135 – 145mmol/L
Nước tiểu: 40 – 220 mEq/24 giờ hay 40 – 220mmol/L (giá trị rất thay đổi tùy theo lượng muối ăn và hàng ngày của bệnh nhân).
Xét nghiệm Natri máu giảm có kết quả <135mmol/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:
- Suy thận do giảm natri máu do hòa loãng: Suy thận, hội chứng thận hư, suy thượng thận
- Xét nghiệm Natri niệu giảm có kết quả<40mmol/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:Suy vỏ thượng thận, suy thận mạn
* Kali (Kaliémie/ Potasium)
Thận đóng vai trò cốt lõi để duy trì tình trạng hằng định nội môi của kali trong cơ thể. Lượng Kali được thải trừ qua mồ hôi và phân thấp (25mEq/24h). Trái lại, Kali được thải trừ chủ yếu qua nước tiểu, kali được lọc và tái hấp thu ở các ống lượn gần và được bài xuất ở các ống lượn gần và được bài xuất ở các ống lượn xa.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Kali:
Kali máu: 3,5 – 5,0 mEq/L hay 3,5 – 5,0mmol/L Kali niệu: 25 – 123 mEq/24h hay 25 – 123 mmol/ngày
- Xét nghiệm Kali máu tăng có kết quả > 5mmol/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:Suy thận nặng (cấp hay mạn tính), suy thượng thận.
- Xét nghiệm Kali nước tiểu tăng có kết quả > 123mmol/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:Suy thận mạn, nhiễm toan do ống thận.
* Protein toàn phần trong máu (Total Protein)
Protein toàn phần trong máu bao gồm albumin và các globulin. Albumin được tổng hợp từ gan và đảm bảo các chức năng sống sau đây của cơ thể. Tham gia duy trì
57
áp lực keo trong huyết tương. Đảm bảo sự vận chuyển nhiều loại chất và thuốc. Các chất này được gắn với albumin khi chúng lưu hành trong dòng tuần hoàn.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Protein toàn phần:
Protein toàn phần trong huyết thanh: 6 – 8 g/dL hay 60 – 80 g/L
Xét nghiệm Protein toàn phần máu giảm có kết quả < 60 g/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:Viêm cầu thận, huyết khối tĩnh mạch thận, tổn thương ống thận.
* Albumin
Albumin là một thành phần protein quan trọng nhất, chiếm tới 58 - 74% lượng protein toàn phần. Albumin đóng vai trò thiết yếu trong duy trì áp lực keo và tham gia vận chuyển nhiều chất trong cơ. Khoáng 300 - 500g albumin được phân bố trong các dịch cơ thể. Gan của một người lớn bình thường sản xuất khoảng 15g albumin mỗi ngày.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Albumin:
Albumin: 58 – 74%, 3,3 – 5,5 g/dL hay 33 – 55 g/L
Xét nghiệm Albumin máu giảm có kết quả < 33 g/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:Tình trạng mất protein qua đường tiêu hóa, bệnh thận
* Urê máu (Urea Nitrogen)
Urê là con đường thoái hóa chính của các protein trong cơ thể và là sản phẩm quan trọng nhất của chuyển hóa nitơ. Ure nitrogen (BUN) là phần nitrogen của urê. Urê có trọng lượng phân tử 60 dalton và quá trình tổng hợp urê sẩy ra ở gan. Quá trình tổng hợp này được tiến hành theo một chu trình được gọi là Chu trình Krebs – Henselit. Urê được lọc qua cầu thận và được tái hấp thu thụ động qua ống thận.
Giá trị bình thường của xét nghiệm Urê:
- Huyết thanh: Urê: 13 - 40 mg/dL hay 2,1 – 6,6 mmol/L, BUN: 5 – 17 mg/dL - Nước tiểu: Urê: 10 - 35 g/24h hay 166 – 581 mmol/24h, BUN: 5 – 16 g/24h
58
Xét nghiệm Urê máu có kết quả tăng > 6,6mmol/L có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như: Tổn thương cầu thận, tổn thương ống thận.
* Creatinin máu
Creatinin trong cơ thể có nguồn gốc hỗn hợp: Nguồn gốc ngoại sinh do thức ăn cung cấp, nguồn gốc nội sinh từ gan. Một phần lớn Creatinin được duy trì ổn định trong các cơ vân. Creatin bị thoái biến trong các cơ thành creatinin, chất này được đưa trở lại tuần hoàn, rồi được thải trừ qua thận. Ở thận, creatinin được lọc qua các cầu thận và được coi là không được ống thận tái hấp thu. Định lượng nồng độ Creatinin niệu (24h) kết hợp với định lượng nồng độ crcatinin máu được sử dụng được tính toán độ thanh thải creatinin nhằm để đánh giá chức năng thận.
Giá trị bình thườngcủa xét nghiệm creatinin
- Creatinin huyết thanh
Nam: 0,7 - 1,3 mg/dL, hay 62 - 115 µmol/L. Nữ: 0,5 - 1,0 mg/dL hay 44 - 88 µmol/L. Trẻ em: 0,3 - 1,0 mg/dL hay 26 - 88 µmol/L. - Creatinin niệu
Nam: 1 -2 g/24h hay 20-25 mg/kg/24h Nữ: 0,8-1,5 g/24h hay 15-20 mg/kg/24h
Xét nghiệm Creatinin máu có kết quả tăng có thể dự đoán bệnh nhân có bị một số bệnh lý về thận như:
- Suy thận nguồn gốc trước thận: Hẹp động mạch thận.
- Suy thận nguồn gốc thận: Tổn thương cầu thận, viêm cầu thận, Lắng đọng IgA tại cầu thận, tổn thương ống thận:Viêm thận – bể thận cấp hay mạn tính, sỏi thận, viêm nhú thận hoại tử do đái tháo đường
- Suy thận nguồn gốc sau thận: Sỏi thận
59
Bảng 3. 1:Tóm tắt về các chỉ số để xây dựng cơ sở dữ liệu
Các xét nghiệm Lí giải
White blood cell (bạch cấu máu) > 10 * 103/µL (> 10)
Bạch cầu Lympho < 20% (< 20)
Bạch cầu trung tính < 40% (< 40) Red blood cell (hồng cầu máu)
- Nam: < 4,7 *106/mm3 (< 4,7) - Nữ: < 4,2 *106/mm3 (< 4,2) Hemoglobin (HGB - huyết sắc tố) < 12g/100ml (< 12)
Hematocrit (Hct – thể tích khối hồng cầu) - Nam: < 42% (< 42) - Nữ: < 37% (< 37)
Tiểu cầu <150*109/L (< 150)
Natri máu <135mmol/L (< 135)
Kali máu > 5mmol/L (< 5)
Protein toàn phần máu < 60 g/L (< 60)
Albumin < 33 g/L (< 33)
Ure máu > 6,6mmol/L (>6,6)
Creatinin
- Nam: > 115 µmol/L (> 115) - Nữ: > 88 µmol/L(> 88)
* Chẩn đoán trên siêu âm
Kích thước và tính chất nhu mô thận không tương xứng với mức độ suy thận, suy thận nặng nhưng thận không teo và cản âm nhiều nếu nguyên nhân gây suy thận mạn là viêm cầu thận mạn. Hai thận có kích thước bình thường hoặc to siêu âm thận và hệ tiết niệu (tìm sỏi, nang thận, kích thước thận).
* Chẩn đoán trên lâm sàng
Có thể có hoặc không có biểu hiện lâm sàng của bệnh thận biểu hiện bệnh thận như phù toàn thân, tiểu máu…
60
3.1.4. Thu thập các bệnh án tại bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên
Thu thập bệnh nhân làm xét nghiệm chẩn đoán bệnh trong 2 năm 2015 – 2016 với tổng số lần xét nghiệm là 166.823 mẫu trong đó mẫu đạt tiêu chuẩn là 3648 mẫu.
3.1.5. Dữ liệu được dùng trong chương trình
Mặc dù có rất nhiều thông tin, nhưng Tôi lựa chọn 16 đặc tính chính để xây dựng chương trình:
Bảng 3. 2: Các đặc tính để xây dựng chương trình
Stt Tên Giải thích
1 age Tuổi
2 sex Gới tính
3 wbc White blood cell (bạch cầu máu) 4 ly Lymphocytes (bạch cầu Lympho)
5 ne Newtrophylia (bạch cầu đoạn trung tính) 6 rbc Red blood cell (hồng cầu máu)
7 hgb Hemoglobin (HGB - huyết sắc tố)
8 hct Hematocrit (Hct – thể tích khối hồng cầu) 9 plt Platelet (tiểu cầu)