mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện tâm thần mỹ đức
3.2.1. Xác định tần suất các cặp tƣơng tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú
Trong các bệnh án điện tử BHYT nội trú có thời gian ra viện từ 01/01/2020 đến 31/07/2020, tổng số bệnh án đƣa vào nghiên cứu là 542 bệnh án
3.2.1.1. Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc bất lợi
Khảo sát tần suất phát hiện 11 cặp tƣơng tác chống chỉ định và nghiêm trọng trong danh mục tƣơng tác thuốc bất lợi cần chú ý, phát hiện đƣợc 03 cặp tƣơng tác, các cặp còn lại tần suất bằng 0. Kết quả đƣợc trình bày tại bảng 3.3.
26
Bảng 3.3. Tần suất phát hiện các cặp tƣơng tác thuốc bất lợi
TT Cặp tƣơng tác Bệnh án có tƣơng tác (N = 542) Số BA (n=26) Tỷ lệ (%) 2 cặp TTT nghiêm trọng 1 Aminazin-Haloperidol 19 3,5 2 Sertralin- Clozapin 1 0,18 1 cặp TTT chống chỉ định 1 Sertralin- Haloperidol 6 1,1 Nhận xét:
Có 26 bệnh án đƣợc phát hiện có tƣơng tác thuốc chiếm tỷ lệ 4,79%.
Có tất cả 3 cặp tƣơng tác xuất hiện trong 26 bệnh án, Có 1 cặp tƣơng tác chống chỉ định, còn lại 02 cặp tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng.
Cặp tƣơng tác phổ biến nhất là Aminazin - Haloperidol (19 bệnh án), sau đó lần lƣợt đến các cặp: Sertralin- Haloperidol (6 bệnh án). Cặp tƣơng tác ít gặp nhất là Sertralin- Clozapin (1 bệnh án)
3.2.1.2. Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc theo khoa lâm sàng
Tại bệnh viện có 5 khoa lâm sàng đƣợc điều trị cho các bệnh nhân tâm thần. Kết quả nghiên cứu về tỷ lệ phát hiện các cặp tƣơng tác thuốc theo các khoa đƣợc trình bày chi tiết ở bảng 3.4:
27
Bảng 3.4. Tỷ lệ phát hiện cặp tƣơng tác thuốc theo khoa điều trị
Tên khoa Số bệnh án có
tƣơng tác thuốc
Tỷ lệ % (N= 26)
Khoa điều trị bệnh nhân Nam I 11 42,31
Khoa điều trị bệnh nhân Nam II 9 34,61
Khoa điều trị bệnh nhân Nữ 6 23,08
Khoa khám bệnh 0 0
Khoa đông y- nghiện chất 0 0
Nhận xét:
Trong tổng số 26 bệnh án có tƣơng tác thuốc, tỷ lệ phát hiện tƣơng tác thuốc cao nhất là Khoa điều trị bệnh nhân Nam I với 11 bệnh án (42.31%) và Khoa điều trị bệnh nhân Nam II với 09 bệnh án (34,62%) và cuối cùng là khoa nữ với 6 bệnh án (23,08%).
Ở tại khoa điều trị Đông Y- Nghiện chất và khoa khám bệnh không có ghi nhận tƣơng tác nào
3.2.1.3. Tỷ lệ tương tác theo bệnh lý cụ thể
Tỷ lệ các bệnh nhân có gặp tƣơng tác thuốc trong bệnh án theo từng nhóm bệnh cụ thể đƣợc trình bày qua bảng sau:
Bảng 3.5. Tỷ lệ tƣơng tác gặp theo nhóm bệnh
Nhóm bệnh Mã ICD Số BN (n=26) Tỷ lệ (%)
RLTT do rƣợu F10 9 34,62
TTPL F20 6 23,08
Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời F23 4 15,38
Rối loạn cảm xúc lƣỡng cực F31 3 11,54
Rối loạn loại phân liệt F21 1 3,85
Ám ảnh sợ khoảng trống F40 1 3,85
Các rối loạn tâm căn khác F48 1 3,85
Các rối loạn tâm thần biệt định khác
do tổn thƣơng não F6.8 1 3,85
Nhận xét:
Trong các bệnh án có gặp phải tƣơng tác, Tỷ lệ bệnh Rối loạn tâm thần do rƣợu chiếm tỷ lệ cao nhất 34.62%, sau đó là bệnh tâm thần phân liệt với tỷ lệ là
28
23.08%, Rối loạn loạn thần cấp và nhất thời chiếm 15,38%.
3.2.1.4. Tỷ lệ nhóm tuổi của bệnh nhân có tương tác thuốc
Đối với chỉ tiêu này, nhóm nghiên cứu cũng quy ƣớc các bệnh án của cùng 1 bệnh nhân nhƣng ở các lần điều trị khác nhau là các trƣờng hợp độc lập.
Bảng 3.6. Tỷ lệ các nhóm tuổi của bệnh nhân có tƣơng tác thuốc
Độ tuổi Số bệnh án Tỷ lệ % 1 - 19 0 0 20 - 29 1 3,85 30 - 39 5 19,23 40 - 49 10 38,46 50 - 59 5 19,23 60 – 69 3 11,54 >70 2 7,69 Nhận xét:
Tỷ lệ phát hiện bệnh án có tƣơng tác thuốc tập trung ở nhóm bệnh nhân có độ tuổi từ 30 tuổi trở lên, nhóm tuổi 30-39 có tỷ lệ phát hiện tƣơng tác là 19.23%, nhóm tuổi 40-49 có tỷ lệ phát hiện tƣơng tác là 38.46%, nhóm tuổi 50-59 có tỷ lệ phát hiện tƣơng tác là 19,23%. Các nhóm tuổi từ 20-29, 60-69, 70-79 có tỷ lệ phát hiện tƣơng tác thuốc lần lƣợt là 3,85%, 11,54%, 7,69%, không phát hiện tƣơng tác thuốc ở nhóm tuổi từ 0-19.
3.2.2. Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại Bệnh viện tâm thần Mỹ Đức
Sau khi nhóm nghiên cứu đề xuất danh mục tƣơng tác thuốc với Hội đồng thuốc và điều trị, Hội đồng thuốc và điều trị đã phê duyệt và ban hành “Danh mục tƣơng tác thuốc bất lợi cần chú ý trên thực hành lâm sàng tại Bệnh viện tâm thần Mỹ Đức” (Phụ lục 3). Danh mục này đƣợc dƣợc sỹ lâm sàng phổ biến đến các khoa lâm sàng qua buổi sinh hoạt chuyên môn, đồng thời tiến hành đi buồng bệnh tất cả
29
các khoa lâm sàng nhằm trao đổi và phối hợp với bác sĩ trong quản lý tƣơng tác thuốc tại Bệnh viện.
3.2.2.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và thuốc sử dụng trong 2 giai đoạn trước và sau can thiệp
Thông tin về số lƣợng bệnh nhân, tuổi, giới, số thuốc dùng của mẫu nghiên cứu trong 2 giai đoạn trƣớc can thiệp và sau can thiệp của dƣợc sỹ lâm sàng đƣợc trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3. 7. Đặc điểm bệnh nhân của hai giai đoạn nghiên cứu
Đặc điểm
GĐ trƣớc can thiệp N = 542
GĐ sau can thiệp N = 99 Số BA % Số BA % Khoa điều trị bệnh nhân Nam I 146 26.9 21 21.5 Khoa điều trị bệnh nhân Nam II 100 18.4 16 15.8 Khoa điều trị bệnh nhân Nữ 138 25.5 22 22.3 Khoa khám bệnh 100 18.5 14 14.1 Khoa Đông y - Nghiện chất 58 10.7 9 8.6 Tuổi (Trung bình ± SD) (min, max) Trung vị (khoảng tứ phân vị) 52,0 ± 25,1 0 – 97 58 (37, 70) 49,7 ± 27,5 0 – 102 59 (29, 70)
30 Số thuốc/bệnh án (Trung bình ± SD) (min, max) Trung vị (khoảng tứ phân vị) 4,8 ± 2,3 1 – 15 4 (3 , 6) 4,5± 2,2 1 – 12 4 (3 , 6) Nhận xét:
Giai đoạn trƣớc can thiệp có tổng số bệnh án là 542 bệnh án và giai đoạn sau can thiệp có tổng số bệnh án là 99 bệnh án. Tuy nhiên, đặc điểm về bệnh nhân tại 2 giai đoạn khá tƣơng đồng với nhau. Tuổi của bệnh nhân trong cả hai giai đoạn đều có trung vị tƣơng đối nhƣ nhau (58 và 59). Trung vị số thuốc dùng trong đợt điều trị của bệnh nhân ở cả hai giai đoạn đều là 4.
3.2.2.2. Đặc điểm tương tác thuốc theo khoa lâm sàng hai giai đoạn
Tỷ lệ bệnh án có tƣơng tác thuốc của các khoa lâm sàng đƣợc trình bày trong bảng 3.8.
Bảng 3. 8. Tỷ lệ xuất hiện tƣơng tác thuốc của các khoa hai giai đoạn Khoa Tỷ lệ bệnh án có tƣơng tác thuốc (%)
GĐ trƣớc can thiệp GĐ sau can thiệp
Tổng các khoa 26/542 (4,8%) 0/99 (3.0%) Khoa điều trị bệnh nhân Nam I 11/26(42,31%) 0 Khoa điều trị bệnh nhân Nam II 9/26 (34,61%) 0 Khoa điều trị bệnh nhân Nữ 6/26 (23,08%) 0 Khoa khám bệnh 0 0
Khoa Đông y - Nghiện chất
0
0
Nhận xét:
Giai đoạn trƣớc can thiệp, trong số 542 bệnh án đƣa vào rà soát có 26 bệnh án (4,8%) xuất hiện tƣơng tác thuốc. Trong khi đó, ở giai đoạn sau can thiệp, trong 99
31
bệnh án đƣa vào rà soát không gặp tƣơng tác thuốc trong bệnh án (0%) xuất hiện tƣơng tác thuốc.
3.2.2.4. Kết quả mức độ đồng thuận của bác sỹ đối với tư vấn của dược sỹ
Kết quả mức độ đồng thuận của bác sỹ đối với tƣ vấn của dƣợc sỹ lâm sàng trong trƣờng hợp đơn thuốc có tƣơng tác thuốc đƣợc trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3. 9. Kết quả mức độ đồng thuận tƣ vấn của bác sỹ
Cặp tƣơng tác Số lƣợt xuất hiện Mức độ đồng thuận Chấp nhận Chấp nhận một phần Không chấp nhận Aminazin-Haloperidol 19 100% 0 0 Sertralin- Clozapin 1 100% 0 0 Sertralin- Haloperidol 6 100% 0 0 Tổng 26 100% 0 0 Nhận xét:
Với tất cả các các tƣơng tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng đều đƣợc dƣợc sỹ lâm sàng trao đổi và tƣ vấn với bác sỹ. Sau khi nhận đƣợc tƣ vấn cụ thể 100% đƣợc bác sỹ đồng thuận (chấp nhận là đơn thuốc có tƣơng tác và đồng ý thay đổi đơn thuốc, không có lƣợt tƣ vấn nào bác sỹ không chấp nhận với dƣợc sỹ.
32
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc bất lợi theo lý thuyết từ danh mục thuốc bệnh viện tâm thần mỹ đức
Trên thế giới cũng nhƣ ở Việt Nam có nhiều phƣơng pháp xây dựng danh mục tƣơng tác thuốc cần chú ý trên thực hành lâm sàng. Trong khuôn khổ đề tài này, nhóm nghiên cứu lựa chọn phƣơng pháp từ những gợi ý trong phƣơng pháp đƣợc đề xuất bởi Malone và cộng sự (2004) [33], kết hợp với đồng thuận CSDL theo nghiên cứu của Abarca J. và cộng sự (2003) [14]. Ƣu điểm của phƣơng pháp này cho phép sử dụng danh mục thuốc bệnh viện để xây dựng danh sách tƣơng tác thuốc cần chú ý.
Để xây dựng danh mục tƣơng tác bất lợi theo lý thuyết dựa trên danh mục thuốc bệnh viện, nhóm nghiên cứu chọn các CSDL là phần mềm MM 2.0 và sách DIF 2015 và các tờ HDSD. MM2.0 và DIF 2015 là hai CSDL đƣợc sử dụng phổ biến và đáng tin cậy trên thế giới, trong khi đó các tờ HDSD lại mang tính pháp lý cao, thƣờng dùng và tiện dụng cho việc tra cứu. Phần mềm lọc tƣơng tác ban đầu MM 2.0 có ƣu điểm là cho phép nhập tất cả các thuốc trong danh mục thuốc để tra cứu đồng thời phân loại tƣơng tác thuốc theo mức độ nặng, mức độ bằng chứng y văn ghi nhận và biện pháp xử trí tƣơng tác. Tuy nhiên, một số hoạt chất trong danh mục thuốc bệnh viện không thể tra cứu trên MM 2.0 (bao gồm 11 hoạt chất). Đây cũng là điểm hạn chế của nghiên cứu. Để khắc phục hạn chế này, nhóm nghiên cứu tiến hành tra cứu tất cả các hoạt chất này trên tờ HDSD để không bỏ sót các tƣơng tác chống chỉ định.
Sau bƣớc đồng thuận giữa các CSDL, nhóm nghiên cứu thu đƣợc 11 cặp tƣơng tác bao gồm 3 cặp tƣơng tác chống chỉ định chiếm 27,3% và 8 cặp tƣơng tác nghiêm trọng chiếm 72,7%. Nhƣ vậy, danh mục tƣơng tác thuốc bất lợi sẽ rất ngắn gọn, thuận tiện cho việc cảnh báo tƣơng tác thuốc vì đã đƣợc đồng thuận giữa các CSDL.
Nhóm nghiên cứu chúng tôi đã xây dựng 11 cặp tƣơng tác bất lợi dựa trên danh mục thuốc bệnh viện tâm thần Mỹ Đức bao gồm 3 cặp tƣơng tác chống chỉ định và 8 cặp tƣơng tác nghiêm trọng. Danh mục này sẽ đƣợc đƣa vào khảo sát trên
33
bệnh án để xác định tần suất các cặp tƣơng tác và mức độ đồng thuận của các bác sỹ điều trị tại bệnh viện.
4.2. Xác định tần suất các cặp tƣơng tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú và mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện tâm thần mỹ đức
4.2.1. Xác định tần suất các cặp tƣơng tác thuốc bất lợi trên bệnh án nội trú
+ Tần suất phát hiện cặp tương tác thuốc bất lợi
Tận dụng ƣu điểm của phần mềm quản lý và phân tích dữ liệu tự động Navicat® cho phép nhập dữ liệu dƣới dạng file với dung lƣợng rất lớn, nhóm nghiên cứu đã lựa chọn tất cả các bệnh án điện tử từ ngày 01/01/2020 đến ngày 30/07/2020 để đƣa vào nghiên cứu. Nhƣ vậy, việc xác định tần suất xuất hiện 11 cặp tƣơng tác đã đƣợc xây dựng sẽ không bị bỏ qua cặp nào, khả năng tầm soát lớn. Hơn nữa, kết quả các cặp tƣơng tác thuốc đƣợc xuất ra từ phần mềm Navicat® hai thuốc của mỗi một cặp tƣơng tác sẽ nằm trong cùng một đơn thuốc (cùng ngày y lệnh), đây cũng là một ƣu điểm nữa mà phần mềm mang lại. Không chỉ thế, nhóm nghiên cứu thực hiện tìm tần suất của các cặp tƣơng tác đã biết trƣớc chứ không tìm các cặp tƣơng tác có thể có trên bệnh án. Đây là phƣơng pháp khác so với một số nghiên cứu trong nƣớc.
Kết quả cho thấy, qua rà soát 542 bệnh án điện tử nội trú phát hiện 4 cặp tƣơng tác thuốc chống chỉ định và nghiêm trọng trong số 11 cặp tƣơng tác đƣa vào rà soát trên bệnh án. Có 26 bệnh án đƣợc phát hiện có tƣơng tác thuốc chiếm tỷ lệ 4,8%, Trong đó có 2 cặp TTT ở mức độ nghiêm trọng và 1 cặp TTT ở mức độ CCĐ. Tỷ lệ tƣơng tác thuốc trên bệnh án của chúng tôi thấp hơn so với nhiều so với các nghiên cứu khác. Nghiên cứu của Erdeljic V và cộng sự thực hiện trên bệnh nhân nội trú tại hai bệnh viện đại học ở Croatia lại cho thấy tỷ lệ gặp tƣơng tác thuốc tiềm tàng lên đến 46%, phần lớn các tƣơng tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng (56% tƣơng tác ở mức độ trung bình, 33% tƣơng tác ở mức độ nghiêm trọng) [22]. Nghiên cứu của Lê Huy Dƣơng (2017) tại bệnh viện đa khoa Hợp Lực Thanh Hóa có tỷ lệ 47%, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hạnh (2019) tại khoa Nội bệnh viện đa khoa Kiến An Hải Phòng là 48%. Sự khác biệt này có thể đƣợc lý giải, các nghiên cứu của Lê Huy Dƣơng và Nguyễn Thị Hạnh đều có phƣơng pháp xác định các cặp tƣơng tác thuốc từ MM 2.0, trong đó
34
bao gồm các cặp tƣơng tác chƣa đƣợc đồng thuận với MM, còn nghiên cứu của chúng tôi là xác định tần suất các cặp tƣơng tác thuốc đã đƣợc xác định từ trƣớc (đã có bƣớc đồng thuận với MM). Sự khác biệt về tần suất của tƣơng tác so với các nghiên cứu khác còn do nhiều nguyên nhân: đối tƣợng nghiên cứu, phƣơng pháp nghiên cứu, cỡ mẫu… khác nhau.
+ Tần suất phát hiện các cặp tương tác thuốc theo khoa lâm sàng
Kết quả cho thấy trong tổng số 26 bệnh án có tƣơng tác thuốc, tỷ lệ phát hiện tƣơng tác thuốc cao nhất là Khoa điều trị bệnh nhân Nam I với 11 bệnh án (41,52%). Khoa Đông y - Nghiện chất và khoa Khám bệnh đã không phát hiện tƣơng tác nào.
4.2.2. Xác định mức độ đồng thuận của bác sĩ điều trị tại bệnh viện tâm thần Mỹ Đức
+ Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và thuốc sử dụng trong 2 giai đoạn trước và sau can thiệp
Đặc điểm về số lƣợng bệnh nhân, tuổi, giới tính, số thuốc dùng của mẫu nghiên cứu trong 2 giai đoạn trƣớc can thiệp và sau can thiệp của dƣợc sỹ lâm sàng cơ bản là khá tƣơng đồng với nhau.
+ Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc hai giai đoạn trước và sau can thiệp
Tần suất xuất hiện các cặp tƣơng tác ở giai đoạn sau can thiệp trên toàn bệnh viện và trên từng khoa lâm sàng giảm rõ rệt. Sau khi tiến hành can thiệp, nhóm nghiên cứu đã rà soát lại tỷ lệ bệnh án có tƣơng tác thuốc. Giai đoạn trƣớc can thiệp, trong số 542 bệnh án đƣa vào rà soát có 26 bệnh án (4,8%) xuất hiện tƣơng tác thuốc. Trong khi đó, ở giai đoạn sau can thiệp, trong 99 bệnh án đƣa vào rà soát có không có bệnh án xuất hiện tƣơng tác thuốc (0%) xuất hiện tƣơng tác thuốc.
Việc các khoa còn lại không còn bệnh án xuất hiện tƣơng tác thuốc điều này cho thấy hiệu quả của việc can thiệp của dƣợc sỹ lâm sàng (bao gồm các bƣớc nhƣ ban hành danh mục tƣơng tác thuốc, tập huấn và có sự tƣ vấn cho bác sỹ) đã làm giảm tần suất xuất hiện tƣơng tác thuốc đáng kể, đây là thành công bƣớc đầu trong nhiệm vụ kiểm soát các tƣơng tác thuốc bất lợi tại bệnh viện.
35
Ngƣời dƣợc sỹ lâm sàng sau khi phát hiện tƣơng tác thuốc trên thực tế lâm sàng sẽ trao đổi trực tiếp với bác sỹ kê đơn và điều trị. Bác sỹ là ngƣời quyết định việc thay đổi hay không thay đổi đơn thuốc. Bác sỹ có thể dừng kê đơn loại thuốc có tƣơng tác, thay thế bằng thuốc khác hoặc tiếp tục kê đơn và có sự theo dõi, giám