7.1. Yêu cầu chung
Toàn bộ các hạng mục phần mềm được xây dựng phải đáp ứng yêu cầu nghiệp vụ, đảm bảo đủ chức năng sử dụng cho người dùng cuối. Đối với các thiết bị phần cứng, công nghệ phát triển phần mềm, phần mềm hệ thống phải có điểm benchmark được công bố rộng rãi toàn cầu (ngoại trừ các thiết bị CNTT phổ thông như máy trạm, máy in). Các thiết bị CNTT phải được kiểm thử loại bỏ mã độc truyền tín hiệu tới địa chỉ không đúng.
Tất cả các chương trình, hệ thống ứng dụng tham gia vào quá trình thanh toán BHYT điện tử để bảo đảm kết nối đến các thành phần của phần mềm nền tảng thông qua trục tích hợp, các ứng dụng phải được hỗ trợ chuẩn thông điệp (message) là XML và hỗ trợ các chuẩn về giao thức vận chuyển (transport protocol) như: Web service, FTP, SFTP, JMS ...
Yêu cầu chung đối với việc kết xuất Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT. Hệ thống quản lý tại cơ sở khám chữa bệnh đảm bảo:
Đảm bảo kết xuất đủ dữ liệu đầu ra phục vụ thanh toán BHYT theo quy định của Bộ Y tế và cơ quan BHXH.
Tuân thủ hướng dẫn kết xuất dữ liệu do Bộ Y tế ban hành thống nhất;
Các hệ thống quản lý bệnh viện, phòng khám, trung tâm y tế, trạm y tế (đã có, phải bổ sung, cấp mới) tại các cơ sở KCB tham gia hệ thống thanh toán BHYT điện tử, bảo đảm yêu cầu quy trình luồng nghiệp vụ theo sơ đồ sau:
Mô hình tiến trình khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế Mô tả quy trình:
(1). Cơ sở khám chữa bệnh nhập thông tin người khám, chữa bệnh;
(2). Xác thực đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (tình hạng thẻ, đối tượng, mức chi trả, lịch sử khám...); (3). Truy cập chức năng kiểm tra thông tin thẻ BHYT do cơ quan BHXH cung cấp để kiểm tra hiệu lực, lịch sử khám, chữa bệnh;
(4). Thực hiện nghiệp vụ khám, chữa bệnh;
(5). Kết xuất dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và đóng gói thành Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (Hồ sơ);
(6). Gửi đồng thời Hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế về BHXH và Bộ Y tế;
(7). Cơ quan BHXH tiếp nhận Hồ sơ, phản hồi thông tin tiếp nhận cho cơ sở khám chữa bệnh ngay khi nhận được hồ sơ. Tiến hành giám định và trả kết quả giám định cho cơ sở khám chữa bệnh, Sở Y tế, Bộ Y tế thông qua cổng giám định của BHXH.
7.2. Cổng thông tin tích hợp dữ liệu khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Cổng thông tin tích hợp dữ liệu KCB BHYT là một trong các thành phần ứng dụng tập trung tại Bộ Y tế, phục vụ quản lý dữ liệu thông tin khám, chữa bệnh BHYT của Bộ Y tế. Cổng thông tin tích hợp dữ liệu KCB BHYT cho phép tích hợp đa nền tảng, đa CSDL chuyên ngành của Bộ Y tế và các ngành liên quan. Cổng thông tin tích hợp dữ liệu KCB BHYT trong hệ thống thông tin khám chữa bệnh BHYT là điểm kết nối dữ liệu của các ứng dụng, cần phải đáp ứng những yêu cầu như:
Tích hợp với Cổng thông tin điện tử đã có của Bộ Y tế;
Có đầy đủ các tính năng quản lý người dùng (roles), nhóm vai trò (group roles) khác nhau và tạo ra cơ chế đăng nhập một lần;
Cung cấp các chức năng gửi dữ liệu thanh toán BHYT cho Cơ sở KCB chưa có phần mềm ứng dụng;
Tích hợp các ứng dụng dịch vụ: quản lý các Danh mục dùng chung và các thông tin liên quan; kiểm soát lạm dụng thẻ BHYT; quản lý thông tuyến, quản lý lưu trữ hồ sơ thanh toán BHYT; quản lý hồ sơ chuyển tuyến...
Các ứng dụng được tích hợp vào Cổng tích hợp dữ liệu KCB BHYT đảm bảo cung cấp các yêu cầu chức năng cho người dùng như sau:
Giám sát được quá trình chuyển hồ sơ thanh toán BHYT lên cổng tích hợp dữ liệu;
Kiểm tra tính toàn vẹn và thông tin xác nhận hồ sơ thanh toán BHYT đã gửi thành công từ cơ quan BHXH;
Xem kết quả giám định: Hồ sơ xuất toán, hồ sơ đã được chấp nhận thanh toán;
Chuyển kết quả thanh toán BHYT vào kho dữ liệu tập trung;
Thống kê số liệu các cấp về thanh toán BHYT theo yêu cầu;
Bệnh viện huyện có thể xem được các hồ sơ thanh toán BHYT của tất các Cơ sở KCB BHYT tuyến xã và tương đương (liên thông KCB BHYT tuyến Huyện);
Sở y tế có thể xem được các hồ sơ thanh toán BHYT của tất các cơ sở KCB BHYT tuyến huyện và tương đương trong toàn tỉnh (liên thông KCB BHYT tuyến Tỉnh);
Bộ y tế có thể xem được các hồ sơ thanh toán BHYT của tất các cơ sở KCB BHYT trên tất cả các tuyến (liên thông KCB BHYT toàn quốc);
Cung cấp các báo cáo thống kê, phân tích dữ liệu nhanh, biểu thị dưới dạng biểu đồ, đồ thị (dashboard), phục vụ quản lý nhà nước của Bộ Y tế về Bảo hiểm y tế với số liệu được tổng hợp từ 14.000 cơ sở KCB.
Các yêu cầu kỹ thuật, công nghệ phải đảm bảo các nội dung theo phụ lục yêu cầu cổng tích hợp dữ liệu.