a) Yeu cAu ben A th6ng b6o sii kinh phi cham dgng. theo quy dinh taiil,"r i orE" ii n oig * rijr^u-"ula +llirii ọỴti5.- Bo rai chinh; il,"r i orE" ii n oig * rijr^u-"ula +llirii ọỴti5.- Bo rai chinh; b) Duọ c b6n A tam ung kinh fhíva thanh quyOt kh6e ban diu theo quy
dinh
srtc kho6 ban diu vio dAu ndm hqc' kh6a hoc
sinh viOn dung quY dinh;
tii do ben A chuyAn, thanh toan theo tltng quy
chi chim s6c sirc kh6e ban diu đ quySt toan voi
c6 thay đi lien quan d6n diAu kiQn nh6n kinh phi
n/ trd em duoi 6 tu6i
Ditu 5. Ditu khoin thi hhnh
ị'tiict ".- rcr,rr*t ué dung c6c qly dinh :T pltp luat vA BHYT.vir.c6c didu ktroan da k!
trong Hqp dting; ctrng hqp;t-;;p do i#
"i"" u"ái tú""r' uem 'u vit dlm bio quvdn lqi cua cua
Ph6P tj nhu nhau, m5i ben git 02 ban' Qu ir;c ngay
'uu kíi hui b0n hoí:r thdnh viQc quy0t
DAI DIEN BEN B EAI DẸN BEN A
bdt diu fi sd 01 vdo ngdY Ghi chti:
- [2]: Ght vnt crtú
theo s6 thti tu hqp ding trong mQt ndm' - [1] : SO hqP d6ng duqc dann
aliij ra* ú' ' '-' do ngdv 3l thdng 12 hdng-n;-
'-';iTri ';:fil;;1'#"i,"""'íiiz, *udnghoc cia donvi
'fil, cini aut (nn in! 1taịr: !!'";i ns
- t3l: Ghi quy atnn cttuc rlutt5' 'trL'Y tt
'
-' r i, i, "o r,. o " " q o " " q o
"i: ;1 .n q l"',2i : :: i :', !' ! ;;-, ;;; n
": ;,.i, n á t, u #e
MAu s6: C84b - HD
(Ban hdnh theo Th6ng u s6 I78/2012/TT-BTC
ngdy 2 3/) 0/2012 cua 86 Tdi chinh)
coNG HOA xA Hgr cHU NGHIA VIET NAM
DQc lQp - Tg do - II4nh phric
TTTANH Lv Hqp OoNC rn[CH CHUyEN KINH pHi (56:.../FID - BHYT) tIl
iy 14 thaag 11 nim 2008 vd LuAr sria aOi bO suag ang 11 nam 2014 cia Chinh phn quy dr-rh chi tiOt
T;
-BTC ngiy 24 frartg l l nam 2014 crla li6n 86 y
t6- BO Tai chinh huong đn thpc hiQn bdo hi€m y t6;
Cen crl Th6ng nt s6 L41aOO7ITT-BTC ngny OBt3lzOÓl cria BQ Tdi chinh hudng din s,i dung kinh
phi thuc hign c6ng t6c y t
Cen cri Quy6t dinh sO 1 T6ng Ginm d5c BIDGI Vi6t Nam
Quy dfnh vA t6 chric thyc ntr;
CAn cri Quy6t drr:I s6.. ...vt viOc quy dinh chric ndng,
nhiQm vu cria_phdng y tE ...t21
Car cu Quy6t dinl s5.. . .. cira ... vA vi6c quy dinh chric ndag,
nli6m vu cria Bao hiOm xd hQi tinl/ huyQn 13l..
Cen cri Hqrp diing tric\ chuyAn khh phi ch5m s6c sric kho6 ban dAu rai y t6 hrhng hgc s6 ... ngey ... .. .. gita Bio hi€m xa hQi tir:I/ huyQn ... vi
CHAM S6C ST/C KHoE BAN DAU CHo HQC SINH, SINH WT,N/TRE EM DUdI6 TUOI NAM
H6m nay, ngdỵ..thang. ..nem 20.... t41 ... Chung t6i g6m:
BEn A: Bdo hidm xa hQi (tinh.rhuygn)...
Eia chi: ...
Dai di6n 6ng (bi):
GiAy uy quyin s6 :
DiQn tho4i:
:.
I ar khoan s0 : ...
Eai dign 6ng (bd):
B6n B: (T€n co quan kf hqp d6ng nh4n kinh phi CSSI(BD):...
Gi6y uy quydn si ,.., . .. ... .. .. . . , Ngiỵ...thang ...nlp . t5l
Hai bOn th6ng nhat s6 Iieu trich chuydn kinh phi (hem s6c sirc khde ban diu cho hoc sinh sinh vi6n/
trd em duoi 6 tu6i aaag theo hoc tai nhd tucmg nam ... nhu sau:
s6 li
1. u
ST
T Chi ti€u Mi s6 S6 ngucri/S6 tiin
A B C (l)