2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên động mạch đùi sâu
Nghiên cứu trên xác
Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu các nhánh xuyên động mạch đùi sâu được tiến hành trên 17 xác ngâm formol người Việt Nam trưởng thành được bảo quản bằng dung dịch formol tại Bộ môn Giải phẫu Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Mẫu: n = 31 vùng đùi saudo có 3 vùng đùi sau không đáp ứng tiêu chuẩn chọn xác
Thời gian nghiên cứu: 2015 – 2020
- Tiêu chuẩn chọn xác:
Mẫu xác nghiên cứu thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:
• Xác người Việt Nam ≥ 18 tuổi
• Xác được tẩm Formol và được bảo quản trong phòng lạnh
• Các xác toàn vẹn về giải phẫu tại vùng chậu - đùi, không bị chấn thương phần mềm, không bị cụt, đoạn một phần chi dưới
• Các xác không có bất thường vùng chậu - đùi do bẩm sinh - Tiêu chuẩn loại trừ:
• Loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu các xác trong phẫu tích không đáp ứng về mặt giải phẫu do các bất thường về động mạch do bẩm sinh hoặc bệnh lý trên xác nghiên cứu.
Nghiên cứu trên phim chụp MDCT
• Nghiên cứu MDCT đặc điểm giải phẫu của các nhánh xuyên động mạch đùi sâu của bệnh nhân đến Trung tâm chẩn đoán Y khoa Medic TP. Hồ Chí Minh có yêu cầu khảo sát bệnh lý vùng đùi và được chỉ định chụp MDCT từ3/2017 đến 12/2019.
• Mẫu: n = 17 mẫu chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò MDCT
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- MDCT được chụp trên bệnh nhân đến có yêu cầu khảo sát bệnh lý vùng đùi và được chỉ định chụp.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Các mẫu có hình ảnh bất thường giải phẫu vùng chậu –đùi
- Các hình ảnh có chất lượng kém không cho thấy rõ các yếu tố giải phẫu trong khi khảo sát.
2.2.2. Nghiên cứu phẫu thuật điều trị khuyết hổng ụ ngồi – mấu chuyển lớn trên lâm sàng
Đánh giá kết quả sử dụng 28 vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu điều trị loét ụ ngồi và mấu chuyển lớn trên 25 bệnh nhân tại trung tâm phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ và tái tạo–Bệnh viện Bỏng Quốc Gia Lê Hữu Trác.
Thời gian nghiên cứu từnăm 2014 - 2018
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân loét tỳđè vùng ụ ngồi – mấu chuyển lớn độ III, IV sau khi đã được điều trị nội khoa ổn định theo phân loại của phân độ của hội đồng tư vấn loét tỳđè Quốc gia Hoa kỳ (2007) [1]
Tiêu chuẩn loại trừ
triển, giang mai, rối loạn đông máu, ung thư giai đoạn cuối.
▪ Bệnh nhân có tình trạng tâm lý bất thường
▪ Bệnh nhân không có đầy đủ thông tin hồsơ bệnh án
2.3. PHƯƠNG TIỆN VÀ VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU2.3.1. Phương tiện nghiên cứu trên xác 2.3.1. Phương tiện nghiên cứu trên xác
Phẫu tích xác:
Thước đo chuyên dụng palmer (mm). Bơm tiêm nhựa, kim tiêm
Kính lúp đeo mắt có độphóng đại 3 lần Bộ phẫu tích trong phẫu thuật
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước Palmer *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu
2.3.2. Nghiên cứu giải phẫu –phẫu thuật trên bệnh nhân
Nghiên cứu giải phẫu: chụp MDCT
▪ Máy chụp cắt lớp điện toán CT SCAN AQ640 đa dãy
▪ Phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh.
Hình 2.2. Phòng máy CT scan và nhóm chuyên viên. *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu
▪ Phân tích, tìm kiếm các sốđo giải phẫu quan tâm trên phim MDCT
Nghiên cứu phẫu thuật lâm sàng điều trị loét tỳ đè tại ụ ngồi, mấu chuyển lớn xương đùi
Lựa chọn mẫu nghiên cứu thuận tiện, lấy toàn bộ số bệnh nhân được phẫu thuật tạo hình bằng vạt nhánh xuyên dộng mạch đùi sâu. 25 bệnh nhân với 26 lượt vào viện được tạo hình che phủ loét ụ ngồi, mấu chuyển lớn với 28 vạt nhánh xuyên động mạch đùi sâu được sử dụng do nghiên cứu sinh trực tiếp tham gia điều trị.
Thời gian: từ tháng 3/2014 đến thàng 8/2018
Địa điểm: trung tâm Phẫu thuật Tạo hình Thẩm mỹ và Tái tạo bệnh viện Bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác
Máy siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz, thước dây với đơn vị đo từng cen ti met (cm), bút dạ vẽ thiết kế, máy ảnh.
Hình 2.3. Máy siêu âm Doppler cầm tay tần số 5MHz *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu
Hình 2.4. Bộ dụng cụ phẫu tích vạt *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu
2.4. PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
2.4.1. Nghiên cứu giải phẫu đặc điểm nhánh xuyên động mạch đùi sâu
Dựa vào nghiên cứu của Ahmadzadeh R. và cộng sự (2007) [52] xác định đường chuẩn đích, vùng chuẩn đích, cách gọi động mạch xuyên và nhánh xuyên chúng tôi tiến hành xác định đường chuẩn đích, vùng chuẩn đích và cách gọi động mạch xuyên, nhánh xuyên theo tác giả trên.
Hình 2.5. Đường chuẩn đích và vùng chuẩn đích
*Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu
Đường chuẩn đích (hình 2.5): đường nối điểm thấp nhất của ụ ngồi và đỉnh của lồi cầu ngoài xương đùi (đường nối B – C) [52], [81].
Vùng chuẩn đích (hình 2.5): được xác định bởi phía trên cách nếp lằn mông 5 cm, phía dưới cách hố khoeo 10 cm mở rộng từụ ngồi hướng xuống theo chiều dọc cơ thểđến lồi cầu ngoài xương đùi [52].
- Xác định vị trí ra da của các nhánh xuyên bằng kim xuyên có màu qua đó lập bản đồ nhánh xuyên ra da nhằm thiết kế vùng chuẩn đích một cách chi tiết.
Hình 2.6. Các nhánh xuyên động mạch đùi sâu*Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu *Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu
▪ Nhánh xuyên được phát hiện đầu tiên tính theo đỉnh đường chuẩn đích xuống dưới được gọi là nhánh xuyên I. Các nhánh xuyên sau theo thứ tự từ trên xuống sẽ được gọi lần lượt là nhánh xuyên II, III và IV [52], [57], [63] (hình 2.6).
* Trên xác
Nghiên cứu được tiến hành trên 17 xác ngâm formol với 31 vạt da vùng đùi sau. Trên xác ngâm formol các nhánh xuyên động mạch đùi sâu được phẫu tích theo một quy trình thống nhất.
Phương pháp tiến hành
- Xác được đặt trong tư thế nằm sấp
- Cắm kim xuyên có màu các mốc giãi phẫu: đỉnh mấu chuyển lớn, điểm thấp nhất ụ ngồi, đỉnh lồi cầu ngoài xương đùi.
- Phẫu tích vạt da và bộc lộ nhánh xuyên động mạch đùi sâu vùng sau đùi trong giới hạn đường rạch da:
Hình 2.7. Đường phẫu tích bóc tách vạt: đường màu vàng. *Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu *Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu
• Phía trên: đường ngang qua nếp lằn mông (hình 2.7).
• Phía dưới: đường ngang qua nếp khuỷu chân sau (hình 2.7)
• Phía ngoài: đường nối lồi cầu ngoài xương đùi với mấu chuyển lớn (hình 2.7)
• Phía trong: đường nối ngành dưới xương mu và đỉnh lồi cầu trong xương đùi (hình 2.7)
• Bắt đầu rạch vạt da từ đường ngoài tạo bởi mấu chuyển lớn và lồi cầu ngoài xương đùi – đường trên nếp lằn mông – đường ngang nếp khuỷu chân sau. Vạt được bóc tách và lật vạt vào phía trong, qua đó phát hiện các nhánh xuyên ở mặt dưới của da
Hình 2.8. Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên và xác định điểm ra da, mốc giải phẫu *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu *Nguồn: ảnh trong nghiên cứu
(MSX: 550)
- Phẫu tích bộc lộ nhánh xuyên động mạch đùi sâu trong các đường giới hạn qua quan sát bằng mắt thường, xác định điểm ra da của các nhánh xuyên bằng kim xuyên có màu (hình 2.8) qua đó so sánh vịtrí tương ứng với đường chuẩn đích.
- Nhánh xuyên động mạch đùi sâu (perforator branches deep femoral artery) là nhánh tách ra từ động mạch xuyên động mạch đùi sâu tính từ lớp mạc sâu đến dưới da [52]
• Chiều dài nhánh xuyên là chiều dài được tính từ điểm tách ra khỏi lớp mạc sâu vùng cơ sau đùi tới lớp mặt dưới da (hình 2.8) được đo trực tiếp bằng thước chuyên dùng Palmer (mm).
• Đường kính nhánh xuyên: là đường kính tròn tại điểm nhánh xuyên ra khỏi lớp mạc sâu vùng cơ sau đùi (hình 2.8) được đo trực tiếp bằng thước chuyên dùng Palmer (mm).
Hình 2.9. Cách đo các sốđo giải phẫu *Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu *Nguồn: tài liệu trong nghiên cứu
• Đo khoảng cách nhánh xuyên gần nhất ra da (bằng kim xuyên có màu xác định vị trí trên da) đến các mốc giải phẫu (xác định bằng kim xuyên có màu) qua thước chuyên dùng Palmer (mm).
• Đo khoảng cách nhánh xuyên ra da (bằng kim xuyên có màu xác định vị trí trên da) đến đường chuẩn đích qua thước chuyên dùng Palmer (mm).
- Lập bảng biểu
- Phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS 20.0 và Microsoft Excel 2019
Chỉ tiêu nghiên cứu
Thống kê vị trí ra da của các nhánh xuyên (nhánh I, II, III và IV) nhằm thành lập bản đồ từng nhánh xuyên ra da tương ứng với 31 vạt da đùi sau được phẫu tích qua đó xác định vùng chuẩn đích.
Đường kính nhánh xuyên. Chiều dài nhánh xuyên.
Khoảng cách nhánh xuyên gần nhất đến các mốc giải phẫu.
* Trên MDCT
17 bệnh nhân đến khảo sát bệnh lý mắc phải vùng đùi được chúng tôi kết hợp chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò MDCT khảo sát động mạch đùi sâu và nhánh xuyên I động mạch đùi sâu.
Quá trình phẫu tích xác chúng tôi nhận thấy nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ở vị trí trên cùng theo trục dọc cơ thể và ụ ngồi, mấu chuyển lớn luôn nằm phía trên các nhánh xuyên nên nhánh xuyên I động mạch đùi sâu là nhánh gần nhất so với tổn khuyết vùng ụ ngồi, mấu chuyển lớn. Trong lâm sàng chúng tôi chỉ sử dụng nhánh xuyên động mạch đùi sâu gần khuyết hổng mấu chuyển lớn, ụ ngồi nhất để tạo vạt. Chính vì điều đó chúng tôi chỉ khảo sát thông số của nhánh xuyên I động mạch đùi sâu trên MDCT để ứng dụng vào lâm sàng.
Phương pháp tiến hành
Áp dụng theo hướng dẫn các bước tiến hành của trung tâm chẩn đoán Y
khoa Medic thành phố Hồ Chí Minh để cho ra kết quả MDCT trên máy chụp cắt lớp điện toán CT scan AQ640 đa dãy của Toshiba (Nhật Bản) [82].
o Chụp MDCT được tiến hành sau khi bơm 1,5 ml/ kg cân nặng chất cản quang Ultravist 300 với tốc độ 4 ml/giây vào tĩnh mạch ngoại biên của bệnh nhân
o Thiết lập thông số máy
- Nhập đầy đủ dữ liệu thông tin của người bệnh.
- Cắt vòng xoắn độ dày lớp cắt: 0,5 mm hoặc 0,625 mm tùy thuộc vào từng chế độ chụp của máy.
- Kv: 120, mAs: 150- 250. Pitch 0,6 – 1,375 - Tốc độ vòng quay bóng 0,33 – 0,5s
- Vùng quét được giới hạn bởi (do là nghiên cứu hồi cứu trên bệnh
nhân đến khảo sát bệnh lý mắc phải vùng đùi nên chúng tôi dùng
hình ảnh MDCT ở vùng quét khảo sát bệnh lý của trung tâm chẩn
đoán Y khoa Medic thành phố Hồ Chí Minh):
▪ Phía trên: bờtrên xương chậu
▪ Phía dưới: ụ ngoài xương bánh chè
o Tiến hành xác định hình ảnh MDCT:
- Bước 1: Mặt cắt MDCT scan định hướng theo hai mặt phẳng đứng dọc và đứng ngang
- Bước 2: Cắt độ dầy 5mm trước tiêm thuốc, xác định vị trí đoạn cuối động mạch chủ bụng đểđặt điểm đo tỉ trọng cho chương trình Bolus timing.
- Bước 3: Cắt sau tiêm bắt đầu từ ngã ba chủ chậu đến ụ ngoai xương bánh chè.
o Tái tạo hình ảnh 3 chiều
- Hình ảnh axial CT scan độdày 0,625 mm được tái tạo với khoảng cách 0,3 mm.
- Mỗi điểm trong thể tích CT scan chứa 2 hình ảnh tái tạo, giúp cải thiện chất lượng hình ảnh. Chuyển hình ảnh này sang máy tính cá nhân có phần mềm digital imaging communications in medicine (DICOM) để xử lý hình ảnh chuyên biệt.
Dùng các phần mềm chuyên dụng (2D MPR, 3D MPR, MIP, VR) tái tạo ảnh hệ động mạch theo các hướng nhánh xuyên.
Đo đạt các thông số nghiên cứu trên hình ảnh MDCT 3D được tái tạo với kỹ thuật thể tích và phóng chiếu cường độ tối đa.
- Chiều dài động mạch đùi sâu được đo từđiểm tách ra từ động mạch đùi đến điểm tận là nhánh xuyên IV (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm – hình 2.10).
- Đường kính động mạch đùi sâu được đo ở điểm tách ra từ động mạch đùi (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm – hình 2.10).
- Động mạch xuyên động mạch đùi sâu (perforating deep femoral artery) là động mạch tách ra từ động mạch đùi sâu đến lớp mạc sâu [52]
• Chiều dài động mạch xuyên I: là chiều dài đo được từ điểm tách ra khỏi động mạch đùi sâu của động mạch xuyên đến điểm chạm (xuyên qua) lớp mạc sâu vùng cơ sau đùi (hình 2.9) (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm – hình 2.10).
• Đường kính động mạch xuyên I: là đường kính đo tại điểm động mạch xuyên tách ra khỏi động mạch đùi sâu (hình 2.9) (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm – hình 2.10)
- Nhánh xuyên động mạch đùi sâu (perforator branches deep femoral artery) là nhánh tách ra từđộng mạch xuyên động mạch đùi sâu tính từ lớp mạc sâu đến dưới da [52]
• Chiều dài nhánh xuyên là chiều dài được tính từđiểm tách ra khỏi lớp mạc sâu vùng cơ sau đùi tới lớp mặt dưới da (hình 2.9) (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm - hình 2.10)
• Đường kính nhánh xuyên: là đường kính tròn tại điểm nhánh xuyên ra khỏi lớp mạc sâu vùng cơ sau đùi (hình 2.9) (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm - hình 2.10)
• Xác định vị trí chính xác điểm ra da nhánh xuyên I, đỉnh mấu chuyển lớn, điểm thấp nhất của ụ ngồi và đỉnh ngoài của lồi cầu ngoài xương đùi trên MDCT. Đo khoảng cách nhánh xuyên I ra da đến các mốc giải phẫu (được đo trên hình ảnh MDCT 3D tính bằng mm - hình 2.10).
Hình 2.10. Hình ảnh MDCT động mạch xuyên, nhánh xuyên động mạch đùi sâu A. Hình ảnh 3D động mạch xuyên - nhánh xuyên động mạch đùi sâu
B. Hình ảnh chiều dài động mạch xuyên – nhánh xuyên và đường kính động mạch xuyên I động mạch đùi sâu
C. Hình ảnh khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ra da đến đỉnh mấu chuyển lớn
D. Hình ảnh khoảng cách nhánh xuyên I động mạch đùi sâu ra da đến điểm thấp nhất ụ ngồi
Chỉ tiêu nghiên cứu
▪ Phân bố tuổi và giới tính bệnh nhân chụp MDCT
▪ Chiều dài, đường kính động mạch đùi sâu
▪ Chiều dài động mạch xuyên I
▪ Đường kính động mạch xuyên I
▪ Chiều dài nhánh xuyên I
▪ Đường kính nhánh xuyên I
▪ Khoảng cách từ nhánh xuyên I ra da đến mấu chuyển lớn, ụ ngồi.
2.4.2. Đặc điểm nghiên cứu lâm sàng *Các số liệu cần thu thập
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân:
▪ Tuổi
▪ Giới tính
▪ Yếu tố bệnh nền
▪ Khảnăng vận động chi dưới
▪ Thời gian loét
▪ Chẩn đoán và phân độ loét
Đặc điểm điều trị - phẫu thuật:
▪ Thời gian phẫu thuật: tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi kết thúc đóng da nơi cho vànơi nhận vạt (phút).
▪ Xử lý đáy tổn thương
▪ Kích thước khuyết hổng: chiều dài – chiều rộng – diện tích
▪ Xác định vị trí nhánh xuyên
▪ Khoảng cách nhánh xuyên đến điểm thấp nhất khuyết hổng theo chiều dọc cơ thể
▪ Thiết kế vạt
▪ Kích thước vạt da: chiều dài – chiều rộng – diện tích
▪ Xử trí nơi cho vạt
▪ Số lần phẫu thuật
▪ Thời gian điều trị (tính từ khi vào viện đến ra viện) (ngày).
▪ Thời gian điều trị sau phẫu thuật đến ngày xuất viện (tính từ khi phẫu thuật đến khi cắt chỉ tại vết thương) (ngày).
▪ Biến chứng
▪ Đánh giá kết quả gần
▪ Đánh giá kết quả xa
2.4.3. Các bước trong phẫu thuậtvà đánh giá kết quả * Xử lý tổn thương chuẩn bị nhận vạt chưa được cắt lọc