Kết quả thống kê tổng số ngày dùng thuốc giảm đau nhóm NSAIDs của bệnh nhân được trình bày trong bảng 3.15.
Bảng 3.15. Tổng số ngày dùng thuốc giảm đau và nằm viện sau phẫu thuật
Số ngày dùng NSAIDs Số BN Tỷ lệ % Không dùng 49 76,6% 1-2 ngày 7 10,9% 3-5 ngày 5 7,8% 6-7 ngày 3 4,7% Tổng 64 100%
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân không được điều trị với giảm đau nhóm NSAID, tỷ lệ này chiếm 76,6% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu. Với những bệnh nhân dùng NSAID, có 10,9% sử dụng trong vòng 1-2 ngày và có 7,8% số bệnh nhân được duy trì liên tục 3-5 ngày. Có 4,7% trong số các bệnh nhân dùng NSAID từ 6 đến 7 ngày liên tiếp.
3.3. Khảo sát hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật
3.3.1. Điểm đau của bệnh nhân tại các thời điểm đánh giá
Kết quả về tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất trong ngày) của bệnh nhân trong các ngày sau phẫu thuật được trình ở bảng 3.16.
32
Bảng 3.16. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nhẹ nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân
Mức độ đau
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5
SL % SL % SL % SL % SL % Đau nặng (7-10) 2 3,1% 0 0 0 0 0 0 0 0 Đau trung bình (4-6) 7 10,9% 4 6,3% 2 3,4% 0 0 0 0 Đau nhẹ (1-3) 33 51,5% 41 64,0% 41 69,5% 42 72,4% 36 66,7% Không đau (0) 22 34,4% 19 29,7% 16 27,1% 16 27,6% 18 33,3% Tổng 64 100% 64 100% 59 100% 58 100% 54 100% Điểm đau trung bình 1,70 ± 1,85 1,33 ± 1,27 (p=0,008) 1,28 ± 1,02 (p=0,441) 1,07 ± 0,84 (p=0,161) 0,89 ± 0,82 (p=0,032)
Nhận xét: Có 2 bệnh nhân có mức độ đau nặng vào ngày đầu tiên và không có bệnh nhân nào có mức độ đau nặng vào những ngày sau đó. Kể từ ngày thứ 4 trở đi, không có bệnh nhân nào có mức độ đau trung bình. Trong 5 ngày đầu tiên, đa số các bệnh nhân có mức độ đau nhẹ, chiếm trên 50% trong tất cả các ngày. Tỷ lệ bệnh nhân không đau chiếm khoảng 27,1% đến 34,4%. Hai bệnh nhân có mức độ đau nặng trong ngày đầu tiên gồm có một bệnh nhân có chỉ định thay toàn bộ khớp gối chỉ sử dụng giảm đau NMC trong 3 ngày đầu tiên sau mổ. Một bệnh nhân có chỉ định tháo phương tiện kết hợp xương chỉ sử dụng giảm đau paracetamol truyền tĩnh mạch, liều 2g/24h.
So với ngày đầu tiên, điểm đau trung bình của ngày thứ 2 giảm có ý nghĩa thống kê (p=0,008). Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4, sự khác biệt về điểm đau trung bình của các ngày không ý nghĩa thống kê (p>0,05). Điểm đau trung bình của ngày thứ 5 là 0,89 ± 0,82, giảm so với ngày thứ 4 (p=0,032).
Kết quả về tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất trong ngày) của bệnh nhân trong các ngày sau phẫu thuật được trình ở bảng 3.17.
33
Bảng 3.17. Tỷ lệ % phân bố các mức độ đau (thời điểm đau nặng nhất) trong các ngày sau phẫu thuật của bệnh nhân
Mức độ đau
Ngày 1 Ngày 2 Ngày 3 Ngày 4 Ngày 5
SL % SL % SL % SL % SL % Đau nặng (7-10) 6 9,4% 3 4,7% 0 0 0 0 0 0 Đau trung bình (4-6) 19 29,7% 12 18,7% 16 27,1% 9 15,5% 5 9,3% Đau nhẹ (1-3) 29 45,3% 40 62,5% 39 66,1% 48 82,8% 45 83,3% Không đau (0) 10 15,6% 9 14,1% 4 6,8% 1 1,7% 4 7,4% Tổng 64 100% 64 100% 59 100% 58 100% 54 100% Điểm đau trung bình 3,20 ± 2,63 2,54 ± 1,89 (p=0,003) 2,67 ± 1,47 (p=0,942) 2,46 ± 1,18 (p=0,300) 1,93 ± 1,10 (p<0,001)
Nhận xét: Mức độ đau nặng chỉ xuất hiện trong 2 ngày đầu sau phẫu thuật, với 9,4% trong ngày thứ nhất và giảm còn 4,7% vào ngày thứ 2. Tỷ lệ các bệnh nhân có mức độ đau nhẹ chiếm đa số, tăng từ 45,3% ở ngày đầu tiên lên 83,3% ở ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Các trường hợp đau nặng chủ ghi nhận được trên những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật có thời gian kéo dài như thay toàn bộ khớp háng, thay toàn bộ khớp gối hoặc phẫu thuật kết hợp xương trên màn tăng sáng chỉ sử dụng NMC hoặc paracetamol truyền tĩnh mạch.
Điểm đau trung bình trong ngày thứ nhất là 3,20 ± 2,63. So với ngày đầu tiên, điểm đau trung bình của ngày thứ 2 giảm có ý nghĩa thống kê (p=0,003). Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4, sự khác biệt về điểm đau trung bình của các ngày không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Điểm đau trung bình của ngày thứ 5 giảm so với ngày thứ 4 (p<0,001).
3.3.2. Mức độ đau trong các chỉ định phẫu thuật, phác đồ giảm đau khác nhau
Từ kết quả của bảng 3.16 và 3.17 phía trên, mức độ đau nặng ở cả hai thời điểm: bệnh nhân cảm thấy đau nhẹ nhất (3,1%) và bệnh nhân cảm thấy đau nặng nhất trong
34
ngày (9,4%) đều xuất hiện ở ngày đầu tiên sau phẫu thuật và không còn xuất hiện từ ngày thứ 3 trở đi. Điều đó cho thấy việc đánh giá và điều trị giảm đau cho bệnh nhân trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật rất quan trọng. Từ kết quả bảng 3.7, ba nhóm chỉ định phẫu thuật chính trong nghiên cứu là phẫu thuật kết hợp xương trên màn tăng sáng, thay khớp háng bán phần và tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học có bóng. Chúng tôi đã tổng hợp và kết nối giữa mức độ đau tại thời điểm đau nặng nhất trong ngày đầu tiên với ba nhóm chỉ định phẫu thuật trên và phác đồ giảm đau kèm theo. Kết quả được trình bày cụ thể ở bảng 3.18 dưới đây.
35
Bảng 3.18. Mức độ đau trong các chỉ định phẫu thuật, phác đồ giảm đau khác nhau Mức độ đau Đau nặng Đau trung bình Đau nhẹ Không đau Kết hợp xương trên màn tăng sáng (n=10) NMC SL 0 0 4 2 % 0 0 40,0% 20,0% Paracetamol SL 3 0 1 0 % 30,0% 0 10,0% 0 Thay khớp háng bán phần (n=9) NMC SL 0 1 0 0 % 0 11,1% 0 0 Paracetamol SL 0 0 1 0 % 0 0 11,1% 0 NMC + Paracetamol SL 0 0 4 1 % 0 0 44,4% 11,1% NMC + Paracetamol + Opioid yếu SL 0 0 2 0 % 0 0 22,2% 0 Tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học có bóng (n=8) Paracetamol SL 0 3 0 0 % 0 37,5% 0 0 Paracetamol + NSAID SL 0 0 2 0 % 0 0 25,0% 0 Paracetamol + Opiod yếu SL 0 1 0 0 % 0 12,5% 0 0 Paracetamol + NSAID + Opioid yếu SL 0 0 2 0 % 0 0 25,0% 0
Nhận xét: Đối với phẫu thuật kết hợp xương trên màn tăng sáng, trong khi kết quả các bệnh nhân sử dụng giảm đau ngoài màng cứng không cảm thấy đau (20%) hoặc
36
cảm thấy đau nhẹ (40%), phác đồ paracetamol có tới 30% số bệnh nhân cảm thấy đau nặng và 10% với mức độ nhẹ.
Các bệnh nhân có chỉ định thay khớp háng bán phần được điều trị bằng nhiều phác đồ từ đơn độc tới phối hợp 3, cho kết quả đa số các bệnh nhân có mức độ đau nhẹ hoặc cảm thấy không đau trong ngày đầu tiên sau phẫu thuật. Chỉ có 1 bệnh nhân được sử dụng biện pháp giảm đau ngoài màng cứng phản ánh mức độ đau trung bình.
Đối với chỉ định tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement có bóng sinh học, các bệnh nhân dùng phác đồ chứa NSAID có mức độ đau nhẹ. Các bệnh nhân đánh giá mức độ đau trung bình với các phác đồ còn lại không chứa NSAID.
3.3.3. Tỷ lệ bệnh nhân cần xử trí đau cấp tăng thêm sau phẫu thuật
Quá trình khảo sát cho thấy, ngoài phác đồ đã kê sẵn trong tờ điều trị, bác sỹ có thể xử trí thêm thuốc giảm đau ngay tại các thời điểm đau cấp tăng thêm mà bệnh nhân phản ánh.
Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân cần xử trí đau cấp tăng thêm sau phẫu thuật
Thời điểm xử trí cấp Số BN Tỷ lệ %
Trong 24h sau mổ 3 4,7%
Trong 48h sau mổ 1 1,6%
Tổng 4 6,3%
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân cần xử trí cấp đau sau phẫu thuật là 6,3%. Trong đó có 3 ca cần xử trí trong 24 giờ đầu sau mổ bằng diclofenac và meloxicam đường tiêm bắp. Chỉ có 1 bệnh nhân cần xử trí cấp trong vòng 48 giờ bằng morphin đường tiêm bắp với liều 5mg.
3.3.4. Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi
Trong quá trình tiến hành nghiên cứu, chúng tôi đã ghi nhận lại các biến cố bất lợi trên bệnh nhân sau phẫu thuật. Kết quả được trình bày trong bảng 3.20.
37
Bảng 3.20. Tỷ lệ gặp biến cố bất lợi
Biến cố bất lợi Số BN Tỷ lệ %
Sốt 6 9,4%
Tiêu chảy 5 7,8%
Rối loạn đông máu 3 4,7%
Táo bón 2 3,1%
Bí tiểu 2 3,1%
Khác 3 4,7%
Tổng (n=64) 21 32,8%
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân cao tuổi đều gặp biến cố bất lợi sau phẫu thuật. Trong đó sốt chiếm tỷ lệ cao nhất với 9,4%, tiếp đến là tiêu chảy với 7,8%. Một số biến cố bất lợi khác như: rối loạn đông máu, táo bón, …
38
Chương 4.BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm về bệnh nhân Đặc điểm về tuổi, giới
Luật số 39/2009/QH12 của Quốc hội: Người cao tuổi được quy định trong Luật này là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên và theo thống kê của WHO (2013), tuổi thọ trung bình của người Việt Nam là 76 tuổi [11], [72]. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 77,4 ± 7,3, trong đó tuổi thấp nhất là 62 và cao nhất là 97 do tiêu chuẩn lựa chọn chỉ lấy các bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên để đưa vào nghiên cứu. Ở những bệnh nhân cao tuổi thường mắc nhiều bệnh phối hợp như tiểu đường và THA, bệnh mạch vành hay bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Thay đổi sinh lý theo tuổi, chức năng các cơ quan suy giảm, dược động học của thuốc thay đổi theo tuổi, nguy cơ tích lũy thuốc. Cơ thể thích nghi kém với nhu cầu tăng đột biến của các cơ quan khi phải phẫu thuật [64]. Theo Ip HY (2009), phân tích gộp trên 48 nghiên cứu cho thấy đau sau mổ ngoài ảnh hưởng của đau trước mổ, sự lo âu, loại phẫu thuật, bên cạnh đó yếu tố tuổi là một trong những yếu tố ảnh hưởng tới quá trình cảm nhận đau cũng như nhu cầu thuốc giảm đau sau mổ [42]. Tuổi là yếu tố ảnh hưởng tới nhu cầu giảm đau sau mổ, do đó trên thực tế cần phải chọn phương pháp và liều lượng thuốc giảm đau sau mổ phù hợp từng nhóm tuổi [5].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 40 bệnh nhân nam (chiếm 62,5%), có 24 bệnh nhân nữ (chiếm 37,5%). Tỷ lệ nam/nữ là 5/3. Theo Ip HY, đau trước mổ, yếu tố tâm lý, tuổi và loại phẫu thuật là bốn yếu tố dự báo cho mức độ đau sau mổ, nhưng tác giả không thấy giới có ảnh hưởng tới đau sau mổ [42]. Trong nghiên cứu của Burns cho thấy nam giới nhu cầu giảm đau sau mổ cao hơn nữ giới [21]. Trong khi Aubrin và cộng sự (n=4317) công bố kết quả ngược lại, nữ giới đau nhiều hơn giải đoạn ngay sau mổ và tiêu thụ morphin ở nữ nhiều hơn nam 11%, khác biệt về giới tính này không được ghi nhận ở nhóm bệnh nhân cao tuổi [56]. Như vậy, ảnh hưởng của giới tính đối với đau và nhu cầu thuốc giảm đau vẫn còn là vấn đề chưa rõ ràng.
Tiền sử phẫu thuật
Đa số bệnh nhân đều chưa từng trải qua một cuộc phẫu thuật nào (73,4%), chỉ có 26,6 % bệnh nhân đã từng phẫu thuật trước đó. Tiền sử phẫu thuật cũng là một trong các
39
yếu tố ảnh hưởng đến cảm nhận đau của bệnh nhân. Nếu cuộc phẫu thuật trước bệnh nhân không phải chịu đau nhiều thì lần phẫu thuật tiếp theo tâm lý bệnh nhân sẽ ổn định hơn khi phẫu thuật. Ngược lại, nếu lần phẫu thuật trước đó bệnh nhân phải chịu đau nhiều sẽ tạo ấn tượng xấu và sẽ có tâm trạng lo lắng, bất an trong lần phẫu thuật tiếp theo [71].Kết quả từ một nghiên cứu đã chỉ ra những bệnh nhân có tâm trạng lo lắng trước khi phẫu thuật sẽ có mức đau và tiêu thụ lượng thuốc giảm đau nhiều hơn so với những bệnh nhân được chuẩn bị tâm lý tốt [16]. Do đó, việc kiểm soát tâm lý bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật rất quan trọng.
Bệnh lý cần phẫu thuật
Trong nghiên cứu của của chúng tôi, bệnh lý cần phẫu thuật gặp nhiều nhất là lún xẹp cột sống với tỷ lệ 14,1%. Tiếp theo là u phần mềm (9,4%), gãy cổ xương đùi (9,4%), thoái hóa khớp gối (7,8%) và gãy liên mấu chuyển (7,8%). Ngoài ra có rất nhiều nguyên nhân khác dẫn tiến việc bệnh nhân cần tiến hành phẫu thuật như gãy mắt cá chân, tụ máu dưới màng cứng, rách sụn chêm, rách chóp xoay vai, sửa mỏm cụt chi, … Các nguyên nhân này xuất phát từ bệnh tật, sự thoái hóa của cơ thể theo độ tuổi hoặc các tai nạn trong sinh hoạt thường ngày. Như vậy, bệnh lý cần phẫu thuật ở người cao tuổi rất đa dạng. Song song với tuổi thọ dân số ngày càng cao, hiện nay, số lượng các cuộc phẫu thuật đang tăng lên nhanh chóng [18].
Bệnh mắc kèm
Từ bảng 3.4, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân mắc tăng huyết áp là cao nhất, chiếm 68,8%. Tiếp đến là đái tháo đường với 31,3%. Kết quả từ bảng 3.5 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có 2 bệnh mắc kèm khá cao, chiếm 29,7%. Ví dụ, bệnh nhân tăng huyết áp thường mắc kèm đái tháo đường. Bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh viêm dạ dày, tăng huyết áp, suy thận và suy tim xung huyết có nhiều nguy cơ bị biến chứng do NSAIDs [70]. Quá trình khảo sát cũng ghi nhận các bệnh nhân gout có cơn đau gout cấp bên cạnh nguyên nhân đau do phẫu thuật. Vì người cao tuổi thường mắc các bệnh mạn tính nên đây là đối tượng cần được đánh giá kỹ lưỡng, điều trị ổn định trước mổ, dự phòng và điều trị các biến chứng có thể xảy ra trong khi gây mê và sau mổ [4].
4.1.2. Đặc điểm về phẫu thuật Phân loại phẫu thuật
40
Các cuộc phẫu thuật thực hiện tại khoa Chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô đa số là mổ phiên với tỷ lệ 90,6%, chỉ có 9,4% trong số đó là các ca mổ cấp cứu.
Bệnh nhân chủ yếu thực hiện các cuộc mổ mở với tỷ lệ 87,5%, còn lại 12,5% số bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật theo hình thức mổ nội soi. Phẫu thuật nội soi là hình thức phẫu thuật có một số ưu điểm so với phẫu thuật mở, như vết rạch da nhỏ hơn, không sử dụng banh vết mổ, vì vậy bệnh nhân ít đau sau mổ hơn, vết mổ mau lành và có tính thẩm mĩ cao hơn [14].
Chỉ định phẫu thuật
Theo kết quả từ bảng 3.7, các chỉ định phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là phẫu thuật kết hợp xương trên màn tăng sáng (15,7%), thay khớp háng (14,1%), và tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học có bóng (12,5%).
Theo quyết định 1904/1998/QĐ-BYT về danh mục phân loại phẫu, thủ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành, phẫu thuật kết hợp xương trên màn hình tăng sáng được xếp vào loại phẫu thuật đặc biệt, thời gian cuộc mổ kéo dài tới 3-4h. Những loại phẫu thuật kéo dài (thường trên 2 giờ) chính là một trong những yếu tố liên quan đến mức độ đau nhiều sau mổ [24]. Phẫu thuật thay khớp háng được phẫu thuật viên lựa chọn dựa vào tổn thương mà người bệnh gặp phải, gồm có phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng và phẫu thuật thay khớp háng bán phần [9]. Phẫu thuật thay toàn bộ khớp háng xếp vào loại đặc biệt, có thời gian phẫu thuật kéo dài và dành cho các bệnh nhân có thời gian tiên lượng sống còn kéo dài [9]. Trong khi đó, các phẫu thuật thay khớp háng bán phần thường là phẫu thuật thay phần chỏm khớp với các chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi, cần rút ngắn thời gian phẫu thuật [9].
Xẹp đốt sống do loãng xương có thể gây nên gù cột sống tiến triển và đau lưng mãn tính.Kết quả nghiên cứu của Đỗ Mạnh Hùng và cộng sự cho thấy tạo hình thân đốt sống bằng bơm cement sinh học có bóng rất hiệu quả trong chỉ định điều trị cho bệnh nhân đau lưng do xẹp đốt sống loãng xương. Phương pháp bơm cement có bóng giúp