.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.2.Đánh giá tác dụng hạ áp của 2 thuốc
4.3.Đánh giá tính về tính an toàn của 2 thuốc
15ph 101.38 17.71 <0.05 105.18 18.66 >0.05 30ph 99.97 18.12 <0.05 105.27 18.45 >0.05 45ph 102.00 19.49 >0.05 103.27 18.50 >0.05 lh 103.00 19.99 >0.05 102.67 18.00 >0.05 lh30 103.43 18.33 >0.05 102.00 18.76 >0.05 2h 98.39 20.39 >0.05 103.56 20.85 >0.05 2h30 111.56 19.91 >0.05 101.67 20.03 >0.05 3h 102.42 15.92 >0.05 108.40 23.80 >0.05 Nhận xét:
Nhìn vào giá trị pA và pL, chúng tôi có thể thấy: Loxen khổng ảnh hưởng đến tần số tim; còn Adalat làm thay đổi nhịp tim trong 15-30 ph đầu và có xu hướng làm tăng nhịp tim nhưng sau đó, nhịp tim đã được điều hoà và không khác biệt so với thời điểm ban đầu ( p > 0,05). Đây cũng là sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân trong 45ph đầu (p < 0.05).
3.3.2.Các biến cố bất lợi trên lâm sàng
Để xác định chắc chắn một phản ứng bất lợi của thuốc (ADR), lâm sàng đòi hỏi phải có sự thẩm định chặt chẽ nhiều yếu tố mà trên thực tế không phải lúc nào cũng làm được. Vì vậy, chúng tôi chỉ thống kê các biểu hiện bất lợi (ADE) gặp trên lâm sàng trong quá trình bệnh nhân dùng 2 thuốc này.
Bảng 3,25 : Các biểu hiện bât lợi trên lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng Na Nl
n % ( I = 58) n % ( I = 14) T.mạch Nóng bừng mặt 3 5,17 0 0 đỏ da 1 1,72 0 0 T ụt HA quá mức 26 44,83 3 21,43 Tăng nhịp tim 16 27,59 2 14,29 Đánh trống ngực 5 8,62 0 0 TKTW Chóng mặt 2 3,45 0 0 Đau đầu 3 5,17 0 0 Run 1 1,72 0 0 Bồn chồn 4 6,90 1 7,14 Mờ mắt 1 1,72 0 0 Khác Sốt 4 6,90 1 7,14 Bí đái 1 1,72 1 7,14 Khô miệng 1 1,72 0 0 Liệt 1/2 người 1 1,72 0 0
Tê bì tay chân 2 3,45 0 0
Nhận xét:
Qua bảng trên , ta thấy rất rõ: bệnh nhân dùng Adalat gặp nhiều tác dụng bất lợi hơn nhóm dùng Loxen. Tuy hầu hết các tác dụng này không đe doạ đến tính mạng nhưng chúng làm cho bệnh nhân rất khó chịu, không hợp tác với nhân viên y tế trong quá trình điều trị, ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả điều trị. 2 biến cố được quan tâm nhiều nhất là tụt HA quá mức và phản xạ tăng nhịp tim gặp ở nhóm Adalat nhiều gấp 2 lần nhóm Loxen. Cá biệt, có 1 bệnh nhân sau khi dùng Adalat , tình trạng nặng lên từ yếu 1/2 người phải chuyển sang liệt người phải.
BÀN LUẬN
Từ các kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy > 50 tuổi là lứa tuổi * dễ mắc cơn THA. Nhiều nghiên cứu đã rút ra kết luận: ở lứa tuổi này, đặc biệt nữ > 65 tuổi và nam > 55 tuổi, có nguy cơ bị bệnh THA rất cao [1], [6]. Trong khi đó, có tới 75% cơn THA xuất hiện ở người có tiền sử bệnh này theo như nghiên cứu của chúng tôi. Ngoài ra còn 1 yếu tố quan trọng nữa dãn đến cơn THA là điều trị THA không thường xuyên, chiếm đến 50% số bệnh nhân của chúng tôi, mà hầu hết là do bệnh nhân tự dừng thuốc, không sử dụng đều như chỉ định của bác sỹ. Để thấy rằng cần phải nâng cao hơn nữa công tác giáo dục kiến thức về bệnh cũng như việc dùng thuốc đều trong điều trị THA cho bệnh nhân, đồng thời, việc lựa chọn thuốc điều trị THA phù hợp với khả năng kinh tế của bệnh nhân, đơn giản trong sử dụng và dễ tạo thói quen dùng thuốc hàng ngày cũng cần được chú trọng. Có như vậy mới giảm thiểu được nguy cơ mắc cơn THA.
Tuy nhiên khi đã mắc cơn THA thì việc cần thiết là phải lựa chọn thuốc xử trí hiệu quả và an toàn. Qua các kết quả thu được, chúng tôi đánh giá : Adalat nhỏ dưới lưỡi có tác dụng hạ HA nhanh, thuốc làm giảm hẳn cả 3 loại HA (HATT, HATTr, HATB) ngay trong 15 phút đầu, nhưng HA của phần lớn bệnh nhân vẫn không đạt mục tiêu điều trị, chiếm tới trên 70% số bệnh nhân trong nhóm. Tỷ lệ này cao như vậy, một phần có thể do liều dùng cho bệnh nhân nhỏ (2-3 giọt, tương đương khoảng 2-3mg), không đủ lớn để đưa huyết áp xuống mức tiêu chuẩn. So sánh với một nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn, bệnh nhân thường được dùng 3 giọt - cả viên và sau lh, có 21,21 % bệnh nhân đạt tiêu chuẩn hạ HATB 20-25 % [7]. Tuy nhiên, cách dùng Adalat ngậm dưới lưỡi để xử trí cơn THA ở 2 bệnh viện khác nhau. Tại Thanh Nhàn, bác sỹ chỉ định Adalat liều cao hơn nhưng chỉ có 1 lần đưa thuốc duy nhất, còn tại Bạch Mai, Adalat có vai trò giảm nhanh huyết áp trong thời gian đầu, sau đó 1-2 thuốc hạ áp khác được chỉ định thêm để hạ từ từ và duy trì HA. Đây cũng là một cách sử dụng Adalat với mục đích giảm thiểu các tác dụng bất lợi của nó. Tuy nhiên, trên thực tế, mẫu nghiên cứu của chúng tôi vẫn có lượng bệnh nhân bị tụt HA khá cao,
đến 50% bệnh nhân ở mỗi loại cơn THA. Như vậy, với nguy cơ tụt HA quá mức mà mục tiêu điều trị lại ngặt nghèo trong một khoảng hẹp, việc cân nhắc chế độ liều Adalat sao cho vừa giảm tối thiểu tác dụng bất lợi vừa đạt hiệu quả điều trị thực sự rất khó khăn. Trong khi đó, hai điều này có thể dễ đạt hơn khi dùng thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch như Loxen.
Loxen có tác dụng từ từ hơn, bắt đầu phát huy tác dụng sau 45ph. HA giảm dần theo thời gian và được ổn định, duy trì khá tốt, không có bệnh nhân nào bị tăng HA trở lại như nhóm Adalat và nguy cơ tụt HA quá mức được giảm xuống tối thiểu. Đây cũng là ưu điểm khi dùng thuốc hạ áp đường truyền tĩnh mạch: dễ kiểm soát HA, giảm thiểu các tai biến bởi hạ HA quá nhanh mà trên lâm sàng có thể nhận thấy rõ là phản xạ tăng nhịp tim_nguy cơ gây nhồi máu cơ tim, thiếu máu não_ làm nặng thêm tổn thương ở não. Và thực tế, nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh điều đó. Không có bệnh nhân nào dùng Loxen bị tụt HATB .
Xem xét lại toàn bộ vấn đề, chúng tôi nhận thấy nên hạn chế sử dụng Adalat đến mức tối thiểu, ngay cả cho cơn THA khẩn cấp. Với cơn THA cấp cứu, chỉ định thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch như Loxen là việc nên làm, đặc biệt hiện nay, Loxen đã được đưa vào danh mục thuốc của bệnh viện Bạch Mai là một điều kiện thuận lợi giúp bệnh nhân được điều trị tốt hơn và an toàn hơn. Với cơn THA khẩn cấp, có thể lựa chọn các thuốc hạ áp đường uống đã được chứng minh là có hiệu quả và an toàn hơn Adalat như: Captopril [12] với biệt dược Lopril...cũng có trong khoa Dược.
CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 72 bệnh nhân được chia làm 2 nhóm : nhóm dùng Adalat và nhóm dùng Loxen, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu:
Hai nhóm tương đồng về hầu hết các đặc điểm:
> Lứa tuổi > 50 tuổi mắc cơn THA là chủ yếu (82,76% nhóm Adalat và 64,29% nhóm Loxen), trong đó tỷ lệ nam, nữ ngang nhau.
> Đa số bệnh nhân có tiền sử THA (trên 75 % bệnh nhân trong mỗi nhóm và toàn bộ mẫu), trong số đó 1/2 không điều trị thường xuyên, ngoài ra còn có tiền sử bệnh khác khá phong phú.
> Bệnh nhân của 2 nhóm đều có huyết áp lúc vào viện rất cao với các tổn thương cơ quan đích đa dạng, nhưng nhiều hơn cả là TBMN (73,7% nhóm Adalat và 64,3% nhóm Loxen)
4.2.Đánh giá tác dụng hạ áp của 2 thuốc
> Thời điểm bắt đầu tác dụng: 15ph với Adalat và 30-45ph với Loxen > Thời điểm giảm HA mạnh n h ấ t: 15ph với Adalat và 3h với Loxen. > Tốc độ hạ áp : Adalat làm giảm nhanh HA trong 45 ph đầu nhưng từ
thời điểm 1 h trở đi, 2 thuốc có tốc độ hạ áp như nhau.
> Mức độ hạ HA tối đa: 2 thuốc tương đương nhau trong tác dụng giảm HATTr và HATB
> Hiệu quả hạ áp theo các tiêu chuẩn : Loxen có đạt hiệu quả tốt hơn Adalat (gấp 3 lần với HATB và 5 lần với HATTr sau 3h dùng thuốc). Loxen duy trì được HA trong khi Adalat thì không.
4.3.Đánh giá tính an toàn của 2 thuốc:
> Không có bệnh nhân nào dùng Loxen bị tụt HA quá mức. > Adalat gây tụt HA mạnh ở bệnh nhân trong cả 2 loại cơn THA
■ Với cơn THA cấp cứu: trên 40 % bệnh nhân bị tụt HA quá mức sau 2h30 dùng thuốc.
■ Với cơn THA khẩn cấp: có đến 50% bệnh nhân tụt HATB.
> Adalat gây phản xạ tăng nhịp tim, trong khi Loxen không ảnh hưởng đến chỉ số này.
> Bệnh nhân nhóm Adalat gặp nhiều biến cố bất lợi trên lâm sàng hơn nhóm Loxen tuy những biến cố này chưa nguy hiểm đến tính mạng.
ĐỂ XUẤT
Từ việc đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Adalat nhỏ dưới lưỡi và Loxen truyền tĩnh mạch, chúng tôi xin đưa ra một số đề xuất như sau:
> Hạn chế dùng Adalat nhỏ dưới lưỡi mà nên chuyển sang dùng các thuốc hạ áp truyền tĩnh mạch như Loxen khi xử trí cơn THA cấp cứu. > Với cơn THA khẩn cấp, phải rất thận trọng khi chỉ định Adalat nhỏ
dưới lưỡi, tốt nhất, nên chuyển sang dùng các thuốc hạ áp đường uống như: Captopril, Labetalol...
> Cần có những nghiên cứu trên người Việt Nam với cỡ mẫu lớn hơn, thời gian nghiên cứu dài hơn cũng như so sánh, có đối chứng, ngẫu nhiên, mù đôi đa trung tâm, để có những nhận xét đầy đủ và khách quan hơn về hiệu quả và tính an toàn của 2 thuốc này.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Dược Lâm Sàng (2003), Bài giảng Bệnh học, Trường ĐH Dược Hà Nội, tr 85-89.
2. Bộ môn Dược lý (2003), Dược lý học lâm sàng, NXB Y học, tr 386-402. 3. Bộ môn Dược lý (2004), Dược lý học, Trường ĐH Dược Hà Nội, tập 2, tr
50-73.
4. Bộ Y tế (2002), Dược thư Quốc gia Việt Nam, tr 727-729, 732-734
5. Phạm Gia Khải và cộng sự, “Báo cáo kết quả điều tra dịch tễ học THA tại 12 phường nội thành Hà Nội” tại đại hội tim mạch học toàn quốc 4.2002
6. Phạm Gia Khải, Đỗ Quốc Hùng và cộng sự (2000), “Đặc điểm dịch tễ học bệnh tăng huyết áp tại Hà Nội”, Tạp chí tim mạch học Việt Nam,
21(2), tr 258-282
7. Vũ Thị Minh Ngọc (2005), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong xử trí cơn THA tại khoa Hồi sức cấp cứu-bệnh viện Thanh Nhàn, khoá luận tốt nghiệp dược sỹ khoá 2000-2005, Đại học Dược Hà Nội.
TIẾNG ANH
8. “Calcium Channel Blocking Agents systemic”, Drug Information for the Health Care Professional (2004), 24th Edition, pp. 667-683.
9. Akara C.K., Guzman N.J. (1998), “Malignant hypertension and Hypertensive emergencies”, Journal o f the American Society o f Nephrology, pp. 133-142.
10.Blumenfeld J.D., Laragh J.H. (2001), “Management of Hypertensive crises: The Scientific Basis for Treatment Decisions”, American Journal o f Hypertension, 14, pp. 1154-1167.
11.Calhoun D.A., Oparil s., “Hypertensive emergencies”, Cardiac Intensive Care, W.B. Saunders Company, pp.447-459.
12.Ceyhan B. et al., (1990), “Comparison of sublingual captopril and sublingual nifedipine in hypertensive emergencies”, Jpn J Pharmacol, 52(2), pp.189-193.
13.Chemey D., Straus s.(2002), “Management of patients with Hypertensive Urgencies and Emergencies”, / Gen Intern Med, 17, pp. 937-945.
14.Corry D.B, Tuck M.L., (1999), “Hypertensive Crises”, Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine, 1, pp.1-9.
15.Epstein M., “Diagnosis and Management of Hypertensive Emergencies” , Clinical Cornerstone- Hypertension ,2(1), pp.41-54.
ló.Gokel Y. et al., (1999), “A Comparison of the Effectiveness of Sublingual Losartan, Sublingual Captopril and Sublingual Nifedipine in Hypertensive Urgency”, 7V./. o f Medical Sciences, 29, pp. 665-660. 17.Grossman E., et al., (1999), “The management of Hypertensive Crisis”,
ACC Current Journal Review January I February 1999, pp. 27-32.
18.Houston M.C., (1987), “Treatment of Severe Hypertension and Hypertensive Crises With Nifedipine”, Western Journal o f Medicine,
146(6), pp.701-704.
19.ISMP Medication Safety Alert! (2004), “Abandon immediate-release nifedipine”, Journal o f Pharmacy Practice and Research, 34(3), pp.227.
20.JNC (1997) “The Sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure”.
21 .JNC (2004) “The Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure”.
22.Mansoor A.F. et al, (2002), “The dangers of Immediate_Release Nifedipine for Hypertensive Crises”, Pharmacy and Therapeutics, 27(7), pp. 362-365.
23.McEvoy G.K. et al, (2002), “Nicardipine”, “Nifedipine”, AHFS Drug Information, Authority of the Board of Directors of the American
Society of Healthy-System Pharmacists American Hospital Formulary Service, pp. 1684-1692.
24.Michocki R., Badawi o., (2004), “Hypertensive Emergencies”, Applied Therapeutics: The clinical use o f drugs, Eighth Edition, Lippincott Williams & Wilkins, pp.21_l-21_19.
25.Nolan C.R., “Hypertensive Crises”, Hypertension and the Kidney,
p p .8.1-8.30.
26.Santhi R., Worthley L.I.G. (2003), “Hypertension in the Critically 111 Patient”, Critical Care and Resuscitation, 5, pp.24-42.
27.Sweetman S.E. (2005), “Hypertension”, “Nicardipine”, “Nifedipine”,
Martindale: The complete drug reference, Thirty_fourth edition, Pharmaceutical Press, pp.825- 828, 965-972.
28.Varon J., Marik .P.E., (2000), “Efficacy and safety of intravenous nicardipine in the control of postoperative hypertension. IV Nicardipine Study Group”, Chest, 99, pp.393-398.
29.Varon, Joseph et al. (2000), “The Diagnosis and Management of Hypertensive Crises”, American College o f Chest Physicians, 118(1),
p p .2 14-227.
30.Vaughan C.J., Delanty N., (2000), “Hypertensive emergencies”, The Lancet, 356, pp.411-417.
31.Wallin J.D. et al., (1989), “Intravenous nicardipine for the treatment of severe hypertension. A double-blind, placebo-controlled multicenter trial”, American Medical Association, 149 (12)
TIẾNG PHÁP
32.Bayer Pharma SAS, Adalate lOmg-nifedipine, Medicaments, Vidal
2006.
33.Nioble G. et al. (1997), “ Effets de la Nicardipine intraveinuese dans les crises hypertensives sévères”, Médecỉne d ’Afrique Noire, 44(4).
34.Novartis Pharma SAS, Loxen 10 mg/10 ml solution injectable - nicardipine, Medicaments, Vidal 2006.
PH Ụ LỤC
PH1IỀU THEO DÕI BỀNH NHÂN
Họ tên BN: Nam □ Nữ □ tuổi:
Thời điểm vào viện:...giờ...phút.Ngày...tháng... năm...
I.Tiền sử: • Bệnh THA: không □ có □ • Thời gian bị bệnh THA : số năm ... số tháng...
Số HA lần đầu tiên khi phát hiện bệnh...
Số HA tăng cao nhất...
Tiền sử đtrĩ bệnh THA: thường xuyên □ không thường xuyên □ không điều trị □ nếu có điều trị + dùng thuốc gì - liẻu lượng:...
+ đáp ứng: hiệu quả:...
TDKMM:...
Số HA thường ngày:...
• Bệnh mắc kèm: + Đã từng TBMN : có □ + Đau thắt ngực: có □ + Nhồi máu cơ tim : có □ + Rối loạn lipid máu: có □ + Đái tháo đường : có □ + Bệnh thận: có □ + Hút th u ốc: có □ + Uống rượu: có □ + Béo phì (nặng: cao: )- BMI( > 30): + Bệnh khác:...
• Tiền sử dị ứng: + Đã từng bị dị ứng? Có □ không □ + Biểu hiện lâm sàng:...
+ Dị ứng với :thời tiết □ phấn hoa □ thức ănũ thuốCD-loại thuốc:... II.Khám lúc vào : - Tổn thương CQ đích + Bệnh não do THA: có □ + TBMN cấp: có □ + Phình tách ĐMC: có □
+ Suy tim trái cấp có phù phổi cấp: có □
+ Nhồi máu cơ tim cấp: có □
+ Cơn đau thắt ngực không ổn định : có □
+ Suy thận cấp : có □
+ Xuất huyết, xuất tiết võng mạc, phù gai t h ị: có □
XNHS:
Các chỉ số Số liêu Đơn vi Ghi chú
Trước 0 Sau 0 urê mmol/1 Glucose mmol/1 Creatinin mmol/1 ChoTP mmol/1 TG mmol/1 HDL-C mmol/1 LDL-C mmol/1 Na mmol/1 K mmol/1 Cl mmol/1 ASAT(GOT) u/1 ALAT(GPT) u/1 Bilirubin mg/dl Chẩn đoán: Xử trí ( liều & cách thức):
ĨI.Quá trình điều tri với thuốc ADALAT lOmg TGian thực TGian Ncứu Ll: L2: Ghi chú HA NTim HA NT 0 15ph 30ph 45 ph lh lh30 2h 2h30 3h Ll:(ghi liều,cách dùng)
Triẽu chứng lâm sàng trước và sau điều tri Hệ cơ
quan
Biểu hiện Có (+) Ghi chú
(tđiểm,mức độ,lặp lại) Xử trí Trước 0 Sau 0 T.mach Cg nóng mặt Đỏ da Trống ngực Phù ngoại vi T.đổi điên tim Đau ngực Chảy máu mũi
TKTW Chóng mặt Glasgow Đau đầu Co giật căng thẳng Mờ mắt Ù tai Nói ngọng Liệt (1/2, cả ng)
T.hoá Buồn nôn
Nôn
Hô hấp Khó thở
Khác Bí đái
Đái nhiều Sốt
Bảng theo dõi biến cố bất lơi trẽn lâm sàng Hệ cơ quan Biểu hiện Có (+) Ghi chú (th.điểm,mức độ,lặp lại) Xử trí T.mạch Cảm giác nóng bừng mặt đỏ da Tụt HA quá mức Tăng nhịp tim Đánh trống ngực Phù ngoại vi (mắt cá chân)
Giãn TM dưới da (Loxen) Đau dọc TM nơi truyền TKTW Chóng mặt Đau đầu Run Bồn chồn
Rối loạn giấc ngủ Mờ mắt
đau nhức mắt ù tai
T.hoá Buồn nôn
Nôn Tiêu chảy Táo bón H.hấp Khó thở Dị ứng Ngứa