- Tư thế BN: Ở tư thế nằm nghiêng, BN được cố định vững chắc trên bàn mổ, gây mê thuận lợi, khảo sát các tổn thương được dễ dàng. Ở tư thế này, động tác của PTV thoải mái hơn và dễ kiểm soát.
- Vào khớp: Dùng Troca cùn hướng về phía mỏm quạ nhưng chếch ra ngoài để tránh đám rối thần kinh, xoay nhẹ cánh tay để nhận biết cảm giác chỏm trượt lên Troca khi vào khớp. Cổng trước trên nằm ngay phía dưới đầu dài gân cơ nhị đầu đối chiếu ra ngoài da, cổng này thường cách cổng trước dưới khoảng 3 cm để thao tác khâu được thuận tiện, nên dùng các Cannula bằng nhựa trong để dễ quan sát. Các cổng này không nên đặt thấp quá có thể gây TT thần kinh nách (cách bao khớp dưới khoảng 4 - 5 mm), nếu thấy phần sụn viền bị rách nằm quá thấp (xung quanh vị trí 6 giờ) thì có thể mở thêm một cổng thứ 4 xuyên qua gân cơ dưới vai để khâu sụn viền dưới được dễ dàng.
- Khâu phục hồi sụn viền và khâu ngắn bao khớp: Đối với những BN mất sụn viền hoặc bao khớp trước giãn nhiều cần khâu ngắn để làm chắc thành trước khớp vai, khi thấy được dây chằng OCCT dưới có nghĩa là bao khớp đã căng. Nên quan sát xem gờ sụn viền ổ chảo mới đã đủ cao chưa, nếu cần có thể đặt thêm một vít neo ở ngay bên cạnh để tạo hình sụn viền tiếp cho đạt yêu cầu.
- Kỹ thuật buộc chỉ: Trong quá trình buộc chỉ, tôi nhận thấy có một số điểm cần chú ý để tránh sai sót như:
+ Xác định rõ sợi chỉ nào là trục cố định và sợi chỉ nào là di động (sợi trục là sợi sát bao khớp nhất). Kiểm tra xem chỉ có chạy trơn tru qua lỗ đuôi vít trước khi tạo nơ. Sau khi xác định sợi chỉ làm trục, đưa cây đẩy chỉ vào sợi trục và đánh dấu bằng một kìm giữ.
+ Thực hiện các mối chỉ đơn hoặc kép, sau khi khoá mối chỉ thứ nhất cần thay đổi sợi trục để chống trượt và kiểm tra xem mối buộc có đủ chặt hay không.
+ Nên dùng Cannula bằng nhựa trong và che chắn không cho các mô mềm lẫn vào trong mối buộc chỉ.
- Điều trị hậu phẫu: Sau mổ, treo tay trước ngực bằng một đai Desault có tác dụng giữ cho cánh tay xoay trong, giúp cho chỗ khâu mau liền và BN dễ chịu hơn. Trong thời gian này cho BN tập vận động các khớp lân cận để phòng tránh teo cơ và cứng khớp. Ngay trong tuần thứ 2 sau mổ cho BN tập động tác lắc lư cánh tay trong khi ngồi. Tập đưa tay ra trước thụ động và chủ động bằng các bài tập với gậy trong khi nằm hoặc đứng. 4- 6 tuần sau tập tăng cương sức mạnh các cơ chóp xoay. Sau 3 tháng có thể tập hết tầm vận động của khớp vai.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 53 trường hợp sai khớp vai ra trước tái diễn do chấn thương được điều trị bằng phẫu thuật nội soi theo kỹ thuật Bankart, tôi rút ra được những kết luận sau:
1. Những tổn thương giải phẫu bệnh thường gặp ở sai khớp vai ra trước tái diễn qua khảo sát bằng cộng hưởng từ là tổn thương Bankart, rách phần trên sụn viền, khuyết lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay, khuyết hoặc vỡ xương bờ trước ổ chảo, rách gân cơ chóp xoay, nang cạnh sụn viền và dị vật khớp. Trong khi nội soi khớp, tổn thương Bankart xuất hiện ở 85% bệnh nhân với các hình thái như rách sụn viền - bao khớp từ độ I đến độ IV, rách dây chằng ổ chảo cánh tay. Các tổn thương khác có thể gặp là khuyết lõm bờ sau ngoài chỏm xương cánh tay, thoái hoá sụn khớp, viêm hoặc rách gân cơ chóp xoay, rách phần trên sụn viền, rách phần sau sụn viền, mòn hoặc vỡ xương bờ trước ổ chảo, viêm bao hoạt dịch, viêm đầu dài gân cơ nhị đầu và dị vật khớp.
Kết quả hình ảnh của phần trước sụn viền trên phim cộng hưởng từ được đối chiếu với hình ảnh quan sát được khi nội soi khớp để rút ra giá trị chẩn đoán của kỹ thuật này. Đối với tổn thương Bankart, chụp cộng hưởng từ có độ nhạy là 78% và độ đặc hiệu là 80%. Chụp cộng hưởng từ kết hợp
với tiêm thuốc tương phản từ nội khớp có giá trị tốt hơn với độ nhạy 80% đối với tổn thương này.
2. Phẫu thuật Bankart nội soi sửa chữa bao khớp và sụn viền là một lựa chọn thích hợp để điều trị sai khớp vai ra trước tái diễn do chấn thương có tổn thương xương bờ trước ổ chảo dưới 20% đường kính trước sau. Kỹ thuật này cho phép phục hồi các thương tổn 1 cách chính xác và hiệu quả mà ít xâm hại đến tổ chức xung quanh.
Với thời gian theo dõi trung bình 21,1 tháng cho thấy 86,3% trường hợp đạt kết quả rất tốt và tốt; 5,9% đạt kết quả trung bình và 7,8% có kết quả kém. Tỷ lệ sai khớp tái phát sau mổ là 5,9%, tương đương với các tác giả khác trên thế giới. Các trường hợp này đều bị tái phát do nguyên nhân chấn thương mới. Biên độ vận động khớp được phục hồi với động tác dang vai 174,6° ± 11,9°, xoay ngoài 81,6° ± 11,8° và xoay trong 88,1° ± 7,6°. Hầu hết bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật, trở lại nghề cũ và hoạt động thể thao với mức độ như trước khi bị chấn thương. Viêm dính khớp là một biến chứng rất hiếm gặp, một trường hợp duy nhất này đã được mổ lại 2 lần bằng nội soi và mổ mở để giải phóng khớp. Biên độ vận động được cải thiện rõ rệt sau mổ 6 tháng.
Tuổi của người bệnh càng trẻ thì nguy cơ sai khớp tái diễn càng cao, khi đã có sai khớp vai tái diễn nên chỉ định phẫu thuật sớm. Số lần sai khớp nhiều và phẫu thuật càng muộn thì tình trạng tổn thương càng nặng nề. Trong quá trình phẫu thuật nội soi cần xử trí triệt để các tổn thương, sau mổ bất động đầy đủ và đúng tư thế, chương trình tập vận động phục hồi chức năng phù hợp.
Kiến nghị: Đề nghị nên phổ biến việc thực hiện chế độ tập phục hồi chức năng triệt để cho những bệnh nhân bị sai khớp vai lần đầu tại các cơ sở điều trị để phục hồi các yếu tố giữ vững khớp chủ động nhằm ngăn ngừa sai khớp tái diễn. Thực hiện tư thế bất động cánh tay xoay ngoài từ 10° - 30° như Eiji Itoi đề nghị đối với những bệnh nhân bị sai khớp vai lần đầu cũng như sau phẫu thuật. Đối với những cơ sở điều trị Chấn thương Chỉnh hình chuyên sâu, nên chụp phim cộng hưởng từ khớp vai hoặc chụp cộng hưởng từ có tiêm thuốc tương phản từ nội khớp để khảo sát các tổn thương cho những bệnh nhân bị sai khớp vai lần đầu. Nếu cần, nội soi khớp vai để có thể xử trí kịp thời nhằm tránh sai khớp tái diễn, nhất là những bệnh nhân trẻ có nhu cầu vận động cao hoặc vận động viên chuyên nghiệp