Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố

Một phần của tài liệu Bài giảng Qui trình phân tích nguyên nhân gốc rễ (Trang 25 - 28)

- Hầu hết không có ích Làm mất tinh thần

Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố

Chuẩn bị soạn thuốc Quá trình soạn thuốc bị ảnh hưởng Chích nhầm thuốc cho bệnh nhân Bệnh nhân ngưng thở Bệnh nhân tử vong 12.00pm 12.45pm 1.15pm 1.30pm 1.45pm

Biểu đồ thời gian

Bước 4: Xác định diễn tiến theo thời gian của sự cố

9.02am 9.04am 9.06am 9.08am

Bác sĩ trực Cùng BN Bàn làm việc Bàn làm việc Cùng BN

Trưởng khoa Trong phòng Trong phòng Cùng BN Cùng BN

Điều dưỡng Cùng BN Cùng BN Cùng BN Cùng BN

Bảng nhân sự theo thời gian

Flow Charts

Vẽ bức tranh di chuyển của

Nhân viên Tài liệu liên quan sự cố

Bước 1. Xác định và quyết định điều tra sự cố

Bước 2. Lựa chọn các thành viên tham gia nhóm điều tra

Bước 3. Tổ chức và thu thập dữ liệu

Bước 4. Xác định tiến trình thời gian của sự cố

Bước 7. Đưa ra khuyến cáo và phát triển kế hoạch hành động Bước 6. Xác định các yếu tố ảnh

hưởng Bước 5. Xác định vấn đề trong

dịch vụ y tế

- Sau khi xác định được trình tự các sự việc dẫn đến sự cố, nhóm điều tra cần xác định các vấn đề CDPs từ sự cố.

- Các thành viên liên quan sự cố thường có thể xác định điều gì sai và tại sao, và có thể hỗ trợ trong việc phát triển chiến lược cải tiến.

- Ý kiến và góc nhìn của tất cả các thành viên cần được khơi gợi ra với sự quan tâm đúng mức.

- Cần chắc rằng tất cả các CDPs là những hành động

đặc thù bị sai hoặc bị bỏ sót trong nhân viên hơn

những cái nhìn chung chung về chất lượng dịch vụ chăm sóc.

Một phần của tài liệu Bài giảng Qui trình phân tích nguyên nhân gốc rễ (Trang 25 - 28)

Tải bản đầy đủ (PDF)

(44 trang)