III Viết báo cáo, nghiệm thu đề tà
PHẦN A: THÔNG TIN CHUNG
A1 Mã số phiếu ……….. A2 Thôn A3 Tên ………. A4 Tuổi ……….. A5 Giới tính 1. Nam 2. Nữ
A6 Nghề nghiệp 1. Nông dân
2. Công nhân 3. Buôn bán 4. CBCC 5. HS-SV 6. Khác……… A7 Dân tộc 1. Kinh 2. Khác
A8 Thu nhập hang tháng/đầu người ………VN đồng
A9 Trình độ học vấn 1. Mù chữ 2. Cấp 1 3. Cấp 2 4. Cấp 3 5. ĐH và sau ĐH B Tình trạng viêm loét
B1 Anh/chị/ông/bà.. .đã và đang bị viêm loét dạ dày-tá tràng có kết quả chẩn đoán nội soi 5 năm trở lại đây?
(Nếu không chuyển tới câu
1. Có 2. Không
B5 Bạn có biết nguyên nhân nào dẫn đến NPT không?
1. Không biết
2. Vì sợ ảnh hưởng tới việc học
3. Chưa có ý định sinh con 4. Không đủ điều kiện kinh tế
5. Hành động bộc phát 6. Cha mẹ và bạn trai bắt phá thai
7. khác B6 Bạn có biết những biện pháp phá thai
an toàn không? 1. Không biết 2. Hút thai 3. Thuốc 4. Nạo thai 5. Nong gắp thai 6. Khác
B7 Bạn có biết NPT vào giai đoạn nào là an toàn không? 1. Không biết 2. 3 tháng đầu 3. 3 tháng giữa 4. 3 tháng cuối 5. Khác….. B8 Hậu quả của nạo phá thai không an
toàn 1. Không biết 2. Vô sinh 3. Tổn thương về tâm lý 4. Tử vong 5. Không ảnh hưởng đến sức khỏe 6. Khác B9 Bạn có biết những địa điểm NPT an
toàn không?
1. Không biết 2. Bệnh viện
3. Trung tâm tư vấn sức khỏe sinh sản
4. Tự phá thai ở nhà
5. Các cơ sở phá thai ngoài 6. Khác
B10 Bạn tìm hiều NPT từ nguồn thông tin nào?
1. Tivi (truyền hình) 2. Sách, báo
3. Internet
4. Loa đài của phường 5. Tranh ảnh, tờ rơi, áp
phích
6. Bạn bè, người thân 7. cán bộ y tế
8. Thầy cô giáo 9. khác
PHẦN C: THÁI ĐỘ
C1 Bạn có đồng ý với hành vi QHTD trước hôn nhân không?
1. Có 2. Không C2 Theo bạn có nên phá thai khi còn là
sinh viên không?
1. Có 2. Không C3 Theo bạn có nên sử dụng biện pháp
tránh thai không?
1. Có 2. Không C4 Nếu bạn bè xung quanh bạn mang thai
bạn sẽ làm gì?
1. Không có ý kiến 2. Khuyên giữ lại thai 3. Khuyên bỏ thai
4. Giúp đỡ theo mong muốn của bạn bè
5. Khác……… C5 Bạn có đồng ý rằng nếu mang thai
ngoài ý muốn sẽ bị bạn bè xa lánh không?
1. Không có ý kiến 2. Có đồng ý
3. Không đồng ý C6 Bạn có đồng ý rằng mang thai khi là
sinh viên sẽ bị đuổi học không?
1. Đồng ý
2. Không đồng ý C7 Bạn có đồng ý rằng hãy sống lạnh
mạnh trong quan hệ bạn bè, tình yêu giúp tránh mang thai ngoài ý muốn không?
1. Không có ý kiến 2. Có đồng ý
3. Không đồng ý C8 Khi người quen của bạn đi NPT nhờ
bạn giúp đỡ thì bạn sẽ 1. Không có ý kiến 2. Sẵn sàng giúp đỡ 3. Không đồng ý giúp đỡ C9.1 (Dành cho nữ)
Nếu mang thai bạn sẽ làm gì? 1. Giữ đứa bé 2. Phá thai 3. Không biết C9.2 ( Dành cho nam)
Nếu bạn gái bạn mang thai bạn sẽ làm gì?
1. Giữ đứa bé
2. Bảo bạn gái đi phá 3. Không biết