Nhóm bệnh nhân nhập viện đƣợc chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội/hô hấp/truyền nhiễm và ICU.
5.3.2.1. Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:
Những tác nhân thƣờng gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đƣờng ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus,
Legionella. Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin,
41
moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện) [21, 63-65]. Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trƣờng hợp nghi ngờ.
Chƣa có bằng chứng đủ mạnh chứng minh phác đồ kết hợp betalactam +/- ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay fluoroquinolone hơn hẳn betalactam +/- ức chế betalactamase hay quinolone đơn thuần [65].
Nên lƣu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đƣờng ruột (lƣu ý bao gồm P.aeruginosae nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đƣờng tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp macrolide hay quinolone [21, 63, 67].
5.3.2.2. Nhóm bệnh nhân nhập ICU
Những trƣờng hợp rất nặng, cần nằm ICU có nguy cơ tử vong cao nhƣ có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn .
Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lƣu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae. Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp Fluoroquinolone hay macrolide +/- thuốc bao phủ S. aureus nếu chƣa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid ). [21, 63, 67, 68]
Khi nghi ngờ P. aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chống
Pseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid (Bảng 5.1)
Bảng 5.1. Những điểm cần nhớ điều trị VPMPCĐ Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú:
- Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae , M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin .
- Quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) nếu dị ứng với betalactam
- Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp.
- BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp betalactam/ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime.
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU
- Quinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin)
- Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU
42
cefepim … kết hợp quinolone hay macrolide TTM.
Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas:
- 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin.
- β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin/clarithromycin - β-lactams kể trên + quinolone (levofloxacin hay ciprofloxacin)
Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA):
- Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid