D KIN KIN NGH ẾẾ Ị
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân từ tháng 01/03/2017 đến 01/3/2019.
2.2.3. Chọn mẫu nghiên cứu
Phương pháp chọn mẫu thuận tiện sử dụng trong nghiên cứu này. Nhóm nghiên cứu lựa chọn liên tiếp các bệnh nhân tại Viện tim mạch Việt Nam, đồng ý tham gia nghiên cứu trong thời gian dự kiến. Nhóm các bệnh nhân hồi cứu được lựa chọn theo mã hồ sơ bệnh án được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã siêu âm doppler tim và đã phẫu thuật tim. Nhóm các bệnh nhân tiến cứu được lựa chọn tại thời điểm sau phẫu thuật tim tại Viện tim mạch Việt Nam.
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu
Đối với các bệnh nhân hồi cứu được tham khảo hồ sơ bệnh án, đối với bệnh nhân tiến cứu được thăm khám lâm sàng cẩn thận tỉ mỉ kết hợp tham khảo hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ thông tin cẩn thận theo mẫu bệnh án nghiên cứu
-Tuổi: tính theo năm. Tuổi tính bằng: năm dương lịch hiện tại – năm sinh. -Giới: theo hai giới nam và nữ
-Huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương
-Nhịp tim: nhịp xoang hay loại rối loạn nhịp, tần số
-Tiền sử mắc bệnh tim: Tim bẩm sinh, thấp tim, không mắc bệnh tim từ trước -Tiền sử mắc bệnh khác: Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, bệnh khác
-Triệu chứng lâm sàng: sốt, tiếng thổi ở tim, khó thở theo NYHA -Đường vào nếu có:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng cần thiết theo quy chuẩn thực hành tại viện tim mạch Việt Nam
-Xét nghiệm vi sinh cấy máu: âm tính hay dương tính, loại vi khuẩn cấy được.
-Xét nghiệm công thức máu, máu lắng, procalcitonin,CRP,
-Xét nghiệm sinh hóa: AST, ALT, Creatinin, Glucose, Troponin T, ProBNP Các bệnh nhân được làm siêu âm Doppler tim qua thành ngực trước phẫu thuật và được phẫu thuật sau đó.
-Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc siêu âm. -Thời gian từ siêu âm doppler tim đến mổ: theo ngày
2.2.4.2 Phương pháp tiến hành siêu âm-Doppler tim và đánh giá các đặc điểm trên siêu âm-Doppler tim
-Địa điểm: phòng thăm dò siêu âm tim viện tim mạch Việt Nam
-Phương tiện: Chúng tôi sử dụng máy siêu âm Doppler mầu Phillips ie33 đặt tại Viện Tim mạch Việt Nam. Máy siêu âm - Doppler này có đầy đủ các chức năng thăm dò siêu âm TM, 2D, Doppler xung, Doppler liên tục, siêu âm Doppler mầu, siêu âm Doppler mô cơ tim; có hình ảnh điện tâm đồ đi kèm trong quá trình làm siêu âm.
-Phương pháp tiến hành thăm dò siêu âm tim: Bệnh nhân được giải thích về mục đích của siêu âm tim.
- Tư thế bệnh nhân: nghiêng trái 90° so với mặt giường khi thăm dò các mặt cắt cạnh ức trái, nghiêng trái 30°-40° khi thăm dò các mặt cắt ở mỏm tim. Hai tay để cao lên phía đầu để làm rộng thêm các khoang liên sườn. Các điện cực điện tâm
đồ từ bệnh nhân được nối với máy siêu âm để ghi đồng thời điện tâm đồ trên màn hình máy siêu âm.
- Vị trí đầu dò: cạnh ức trái, mỏm tim, dưới mũi ức để thăm dò các mặt cắt cơ bản (cạnh ức trục dài, cạnh ức trục ngắn, bốn buồng ở mỏm, hai buồng ở mỏm, năm buồng từ mỏm)
Các thông số đo đạc và tính toán trên siêu âm TM Các thông số siêu âm tim được đo đạc và tính toán theo đúng hướng dẫn của Hội siêu âm Hoa Kỳ
+LA: Đường kính nhĩ trái
+Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương. +Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu.
+ Phân số tống máu (EF %) = (Vd-Vs)/Vd×100 +Áp lực động mạch phổi
-Van hai lá: đánh giá lá van trước, lá van sau, vòng van, dây chằng lá trước, dây chằng lá sau. Tình trạng hẹp van, hở van
-Van động mạch chủ: đánh giá hình thái van, mức độ hẹp van, hẹp van -Van ba lá: Hình thái van ba lá, mức độ hở van
-Các tổn thương trên siêu âm dopller tim
+Sùi: Giải phẫu khối sùi xân lấn nội tâm mạch hay xâm lấn sâu trong cơ tim. Siêu âm tim: khối di động hay không di động trên van tim, trong cấu trúc nội tâm mạc khác
+Abcess: Giải phẫu là hốc xung quanh van tim với hoại tử và chảy mủ không thông thương với cấu trúc tim và mạch máu. Siêu âm tim: một vùng quanh van dày, đồng nhất đậm âm hoặc rỗng âm.
+Giả phình: giải phẫu là hốc cạnh van thông thương với tim và mạch máu. Siêu âm tim là khoảng trống siêu âm ở quanh van, đập theo nhịp tim, có dòng máu bên trong.
+Thủng: giải phẫu là sự mất liên tục của tổ chức nội mạc. Siêu âm tim: Sự mất liên tục tổ chức nội mạc phát hiện qua phổ Doppler mạch máu
+Đứt: giải phẫu giữa hai hốc là một lỗ thủng. Siêu âm Doppler màu cho thấy sự thông thương hai hốc cạnh nhau(lỗ thủng)
+Phình van: giải phẫu là phình hình túi trên van. Siêu âm tim là hình túi lồi trên van
+Nứt van nhân tạo: giải phẫu là nứt van nhân tạo. Siêu âm tim Hở cạnh van qua siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản có thể kèm theo kém vận động giật của van nhân tạo.
2.2.4.3 Cách thức phẫu thuật tim và các tổn thương
2.2.5. Xử lý số liệu thống kê
Tất cả các số liệu nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống kê trên máy vi tính bằng chương trình phần mềm Stata14.2. Các số liệu thể hiện dưới dạng : trung bình, phương sai, độ lệch chuẩn. Để so sánh hai trung bình quan sát với mẫu lớn (n = 30) chúng tôi dùng test “T- student”. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. So sánh cặp “ paired t-test” (ANOVA) được dùng để so sánh các thông số Doppler mô tại các thời điểm khác nhau trước và sau khi điều trị. Dùng phép phân tích đa biến để tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến sự thay đổi các chỉ số siêu âm Doppler mô cơ tim
Các phương trình, đồ thị, biểu đồ được vẽ tự động trên máy vi tính.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đề tài được thông qua Hội đồng Khoa hoc, Ban giám đốc của Viện tim mạch Việt Nam và trường Đại học Y Hà Nội.
-Nghiên cứu của chúng tôi không ảnh hưởng đến bất kỳ quá trình chẩn đoán và điều trị nào của người bệnh. Người bệnh không cần chi trả thêm bất kỳ chi phí nào cho nghiên cứu.
-Đối tượng được giải thích rõ về nghiên cứu, các trường hợp không đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ không đưa vào nghiên cứu
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và tiền sử bệnh
Bảng 3.1. Đặc điểm chung bệnh nhân VNTMNK
Đặc điểm Số Bệnh nhân Tỷ lệ % Trung bình Tuổi Nam Nữ
Thời gian từ lúc sốt đến lúc siêu âm tim Thời gian từ lúc siêu âm tim đến phẫu thuật
Bảng 3.2. Thời điểm phẫu thuật
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Phẫu thuật tối khẩn cấp Phẫu thuật khẩn cấp
Phẫu thuật theo chương trình
Bảng 3.3. Tiền sử đường vào
Đường vào Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đường răng miệng Đường tai mũi họng Đường tiết niệu Đường phụ khoa Đường da
Đường tiêu hóa Đường ống thông
Đường Shunt chạy thân nhân tạo
Dùng ma túy Mổ tim
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Sốt
Tiếng thổi ở tim Mức độ suy tim NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Biến chứng mạch máu 3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.5. Xét nghiệm cấy máu
Cấy máu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Dương tính Âm tính Loại vi khuẩn
Bảng 3.6. Loại vi khuẩn
Cấy máu Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tụ cầu Phế cầu
Bảng 3.7. Một số xét nghiệm huyết học và sinh hóa
Thông số Trung bình Thấp nhất Cao nhất
Số lượng hồng cầu (x10^12/L) Hemoglobin (L/L) Hematocrit (L/L) Số lượng bạch cầu (x10^9/L) Tốc độ máu lắng Sau giờ thứ nhất (mm) Sau giờ thứ hai (mm) Procalcitonin CRP Troponin T Pro-BNP Creatinin AST ALT
Glucose
3.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm Doppler tim và trên phẫu thuậtBảng 3.8. Một số thông số siêu âm tim qua thành ngựcBảng 3.8. Một số thông số siêu âm tim qua thành ngực Bảng 3.8. Một số thông số siêu âm tim qua thành ngực
Thông số Trung bình Cao nhất Thấp nhất LA
Dd Ds EF
Bảng 3.9. Vị trí sùi trên siêu âm tim qua thành ngực và trên phẫu thuật Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
p Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ
Sùi một van tim Sùi một van tim +Sùi van hai lá +Sùi van hai lá +Sùi van động mạch
chủ +Sùi van động mạch chủ +Van ba lá +Van ba lá
Sùi nhiều van tim Sùi nhiều van tim +Van hai lá và van
động mạch chủ
+Van hai lá và van động mạch chủ +Van hai lá và van ba
lá +Van hai lá và van balá +Van động mạch chủ
và van ba lá +Van động mạch chủ và van ba lá +Sùi cả van hai lá,
van động mạch chủ và van ba lá
+Sùi cả van hai lá, van động mạch chủ và van ba lá
Bảng 3.10. Đặc điểm kích thước khối sùi trên siêu âm tim qua thành ngực và trên phẫu thuật
Trên siêu âm Trên phẫu thuật
p Kích thước khối sùi Số bệnh nhân Tỷ lệ Kích thước khối sùi Số bệnh nhân Tỷ lệ Nhỏ <5 mm Nhỏ <5 mm Trung bình 5-10 mm Trung bình 5-10 mm Lớn >= 10 mm Lớn >= 10mm Rất lớn >30 mm Rất lớn >30 mm
Bảng 3.11. Các tổn thương khác trên siêu âm tim qua thành ngực và phẫu thuật Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
p Loại tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ Loại tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ Đứt dây chằng Đứt dây chằng Đứt dây chằng lá trước Đứt dây chằng lá trước Đứt dây chằng lá sau Đứt dây chằng lá sau Thủng rách van tim Thủng rách van tim
+Van hai lá +Van hai lá +Van động mạch chủ +Van động mạch chủ +Van ba lá +Van ba lá Áp xe vòng van-lá van Áp xe vòng van-lá van
+Van hai lá +Van hai lá +Van động mạch
chủ
+Van động mạch chủ
+Van ba lá +Van ba lá
Bảng 3.12. Các tổn thương tim bẩm sinh trên siêu âm tim qua thành ngực và phẫu thuật
Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
p Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ Loại tổn thương Số lượng Tỷ lệ Van động chủ 2 lá van Van động chủ 2 lá van
Thông liên thất Thông liên thất Thông liên nhĩ Thông liên nhĩ
Bảng 3.13. Mức độ hở van động mạch chủ trên siêu âm tim qua thành ngực và phẫu thuật
Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
p Mức độ hở van hai lá Số bệnh nhân Tỷ lệ Mức độ hở van hai lá Số bệnh nhân Tỷ lệ Nhẹ Nhẹ Trung bình Trung bình
Nhiều Nhiều
Hở kèm hẹp hai lá Hở kèm hẹp hai lá
Bảng 3.14. Mức độ hở van hai lá trên siêu âm tim qua thành ngực và phẫu thuật
Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
p Mức độ hở van
động mạch chủ Số bệnhnhân Tỷlệ động mạch chủMức độ hở van Số bệnhnhân Tỷlệ
Nhẹ Nhẹ
Trung bình Trung bình
Nhiều Nhiều
Hở kèm hẹp chủ Hở kèm hẹp chủ
Bảng 3.15. Mức độ hở van ba lá trên siêu âm tim qua thành ngực và phẫu thuật
Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
p Mức độ hở van
ba lá Số bệnhnhân Tỷlệ Mức độ hở vanba lá Số bệnhnhân Tỷlệ
Nhẹ Nhẹ Trung bình Trung bình Nhiều Nhiều Hở kèm hẹp van ba lá Hở kèm hẹp van ba lá
3.3. Đối chiếu tổn thương VNTMNK trên siêu âm tim qua thành ngực và trên phẫu thuậtphẫu thuật phẫu thuật
CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN
Theo kết quả nghiên cứu
CHƯƠNG 5
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ
320.
2. de Sa D.D.C., Tleyjeh I.M., Anavekar N.S., et al. (2010). Epidemiological Trends of Infective Endocarditis: A Population-Based Study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clinic Proceedings, 85(5), 422–426.
3. Pant S., Patel N.J., Deshmukh A., et al. (2015). Trends in Infective Endocarditis Incidence, Microbiology, and Valve Replacement in the United States From 2000 to 2011. Journal of the American College of Cardiology, 65(19), 2070– 2076.
4. Fatima S., Dao B., Jameel A., et al. (2017). Epidemiology of Infective Endocarditis in Rural Upstate New York, 2011 - 2016. Journal of Clinical Medicine Research, 9(9), 754–758.
5. Delahaye F., Goulet V., Lacassfn F., et al. (1995). Characteristics of infective endocarditis in France in 1991: A 1-year survey. European Heart Journal, 16(3), 394–401.
6. Selton-Suty C., Célard M., Le Moing V., et al. (2012). Preeminence of Staphylococcus aureus in Infective Endocarditis: A 1-Year Population-Based Survey. Clinical Infectious Diseases, 54(9), 1230–1239.
7. Olmos C., Vilacosta I., Fernández-Pérez C., et al. (2017). The Evolving Nature of Infective Endocarditis in Spain. Journal of the American College of Cardiology, 70(22), 2795–2804.
8. Roth G.A., Dwyer-Lindgren L., Bertozzi-Villa A., et al. (2017). Trends and Patterns of Geographic Variation in Cardiovascular Mortality Among US Counties, 1980-2014. JAMA, 317(19), 1976.
9. Wallace S.M. (2002). Mortality from infective endocarditis: clinical predictors of outcome. Heart, 88(1), 53–60.
10. Chu V.H. (2004). Early Predictors of In-Hospital Death in Infective Endocarditis. Circulation, 109(14), 1745–1749.
289(15), 1933.
12. Hill E.E., Herijgers P., Claus P., et al. (2006). Infective endocarditis: changing epidemiology and predictors of 6-month mortality: a prospective cohort study.
European Heart Journal, 28(2), 196–203.
13. Trương Thanh Hương, Đỗ Doãn Lợi, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải (1996). Một số nhận xét về viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Viện Tim Mạch-Bệnh viện Bạch Mai. Tạp chí Tim mạch học, (Số 6), 40–45.
13. Trần Thị Phương Thúy (1996), Tìm hiểu lâm sàng và sự thay đổi một số thông số miễn dịch của bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, Luận văn thạc sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Nguyễn Đình Minh (2000), Bước đầu nghiên cứu diễn biến và các yếu tố tiên lượng bệnh viêm nội tâm mạch nhiễm khuẩn, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Liang F., Song B., Liu R., et al. (2016). Optimal timing for early surgery in infective endocarditis: a meta-analysis. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 22(3), 336–345.
17. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J., et al. (2015). 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC)Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). European Heart Journal, 36(44), 3075–3128.
18. Bai A.D., Steinberg M., Showler A., et al. (2017). Diagnostic Accuracy of Transthoracic Echocardiography for Infective Endocarditis Findings Using Transesophageal Echocardiography as the Reference Standard: A Meta- Analysis. Journal of the American Society of Echocardiography, 30(7), 639- 646.e8.
Số hồ sơ:... Số BA...
I.HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên:...Tuổi:...Nam/Nữ Chiều cao: cm Cân nặng: kg
2. Địa chỉ:... 3. Số điện thoại:...
4. Ngày siêu âm Doppler tim. …../……/……. 5.Ngày phẫu thuật tim: …../……/…….
6. Ngày vào viện …../……/…….
7. Ngày khởi phát triệu chứng …../……/…….
II TIỀN SỬ
Đường vào Có
Đường răng miệng Đường tai mũi họng Đường tiết niệu Đường phụ khoa Đường da
Đường tiêu hóa Đường ống thông
Đường Shunt chạy thân nhân tạo Dùng ma túy
Sốt
Tiếng thổi ở tim Mức độ suy tim NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV Biến chứng tắc mạch Mạch tắc IV. Cận lâm sàng Cấy máu Có Dương tính Âm tính Loại vi khuẩn Thông số Số lượng hồng cầu (x10^12/L) Hemoglobin (L/L) Hematocrit (L/L) Số lượng bạch cầu (x10^9/L) Tốc độ máu lắng Sau giờ thứ nhất (mm) Sau giờ thứ hai (mm) Procalcitonin CRP Troponin T Pro-BNP Creatinin AST ALT Glucose -Trên siêu âm tim:
Thông số LA Dd
Trên siêu âm tim Trên phẫu thuật
Vị trí tổn thương Có Vị trí tổn thương Có +Sùi van hai lá +Sùi van hai lá