Rung nhĩ VKA (INR) Không do bệnh van tim Do bệnh van tim NOAC Đạt mục tiêu điều trị Biến chứng chảy máu
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm BN nghiên cứu.
Nam Nữ
Biểu đồ 3.1 Phân bố các đối tượng nghiên cứu theo giới tính (n =)
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
Đặc điểm Giá trị Giới hạn
min – max Tuổi (năm) p BMI RN do bệnh van tim
RN không do bệnh van tim Số lần XN INR/ BN (lần) Giá trị INR Số BN dùng NOAC EF (%) ĐK nhĩ trái (mm) 3.13 Thực trạng điều trị chống đông - Số BN được dùng VKA - Liều dùng VKA
Bảng 3.2. Tỉ lệ đạt INR mục tiêu/ tổng số lần XN INR
Kết quả INR Số lần đo INR Tỷ lệ %
Dưới mục tiêu Đạt mục tiêu Trên mục tiêu
- Tỷ lệ BN được điều trị bằng NOAC
3.1.4 Đo lường biến chứng chảy máu trong điều trị rung nhĩ Bảng 3.3. Đối với nhóm BN dùng VKA Bảng 3.3. Đối với nhóm BN dùng VKA
Biến chứng Số BN Tỷ lệ %
Không biến chứng Chảy máu dưới da
Chảy máu niêm mạc Chảy máu tiêu hóa Chảy máu khác
Bảng 3.4. Đối với nhóm BN dùng NOAC
Biến chứng Số BN Tỷ lệ %
Không biến chứng Chảy máu dưới da Chảy máu niêm mạc Chảy máu tiêu hóa Chảy máu khác
3.1.5 Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Bảng 3.5. Liên quan giữa INR với biến chứng chảy máu
Mức INR Biến chứng chảy máu Tổng P
Có Không
<3,5 3,5 -5 >5
3.1.6 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Bảng 3.6. Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ của chảy máu
Yếu tố nguy cơ Tỷ suất chênh OR 95% CI P
Tuổi > 75 Giới nữ Cân nặng < 50kg INR >5 THA Bệnh dạ dày – tá tràng Suy tim
Thuốc kháng tiết acid dạ dày Amiodarone
Thuốc điều trị RL lipid máu NSAIDs
3.1.7 Mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng liên quanđến biến chứng chảy máu đến biến chứng chảy máu
- BMI - INR
- Bệnh dạ dày, tá tràng
Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN 4.1Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng của BN nghiên cứu.4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ. 4.1.2 Đặc điểm về nguyên nhân rung nhĩ.
4.1.3 Đặc điểm về sử dụng VKA và NOAC.
4.2 Thực trạng điều trị VKA
- Tỷ lệ đạt mục tiêu - Loại thuốc đang dùng
- Liều dùng trung bình, cao nhất, thấp nhất - So với các tác giả khác
4.3 Tỷ lệ biến chứng chảy máu
- Tỷ lệ biến chứng chảy máu
- Gợi ý một số nguyên nhân thường gặp - So với các tác giả khác
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
Qua kết quả nghiên cứu về thực trạng điều trị chống đông và các biến cố chảy máu ở các BN rung nhĩ mạn tính tại khoa khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 8 năm 2019 đến tháng 8 năm 2020 chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1 Về nguyên nhân chủ yếu gây rung nhĩ và loại thuốc chống đông được sử dụng.
1Về tỷ lệ biến chứng chảy máu ở từng loại thuốc chống đông và các yếu tố liên quan.
1 Phạm Gia Khải và cộng sự (2012). Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị rung nhĩ. Chuyên đề tim mạch học.
2 Phạm Quốc Khánh. Rung nhĩ – Rối loạn nhịp tim thường gặp.
3 Phan Đình Phong (2018) Tìm hiểu về rung nhĩ và ký thuật triệt đốt rung nhĩ qua ống thông – Tạp chí tim mạch học Việt Nam.
4 Nguyễn Lân Việt (2016) – Cập nhật về xử trí rung nhĩ - VNHA 5 Phạm Nguyễn Vinh (2019) – Điều trị bệnh rung nhĩ
6 Phạm Nguyễn Vinh (2014) – Khuynh hướng hiện nay trong phòng ngừa đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ.
7 Granger CB, et al, ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:981-992.
8 Connolly SJ, et al, RE – LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009; 361: 1139 – 1151.
9 Giugliano RP, et al, Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013; 369: 2093-2104.
10 Patel MR, et al, ROCKETAF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:883-891.
11 Hart RG, et al. Warfarin in atrial fibrillation patients with moderate chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 2599 – 2604.
(Khảo sát tình trạng điều trị chống đông và các biến cố chảy máu ở BN rung nhĩ) Ngày khám lần 1, …./…./ 2019 – 2020 Họ tên………Tuổi…..Nam/ Nữ Nghề nghiệp………. Địa chỉ……… Điện thoại……… Chiều cao……..cân nặng…….BMI……..
Hiểu biết về dùng thuốc chống đông: có/không
1 Chẩn đoán rung nhĩ do nguyên nhân bệnh van tim (hẹp van hai lá mức độ vừa trở lên hoặc mang van tim nhân tạo)
1.1 Có ---dùng VKA nếu không có chống chỉ định.
1.2 Không (do nguyên nhân khác: THA, bệnh ĐMV, TBS, COPD, cường giáp, khác (ghi rõ)
2 Nếu câu trả lời là 1.2, tính thang điểm CHA2DS2 với điểm số cụ thể như sau:
- Suy tim sung huyết : 1 điểm - THA : 1 điểm - Tuổi > 75 : 2 điểm - Tuổi 65 – 74 : 1 điểm
- Đột quỵ/ TIA/ tắc mạch: 2 điểm
- Bệnh mạch máu (NMCT, xơ vữa ĐMC, bệnh ĐM ngoại biên): 1 điểm 2.1 CHA2DS2 – VASc = 0: không dùng thuốc chống đông hoặc thuốc chống ngưng tập tiểu cầu.
2.2 CHA2DS2 – VASc = 1: dùng thuốc chống đông loại VKA/ NOAC hoặc aspirin 75 -325mg/ngày, tên thuốc là:
(sau khi đã tính điểm HAS – BLED = ) trong đó: + THA (HA tâm thu > 160mmHg) : 1 điểm
+ Bất thường chức năng gan (xơ gan/ bilirubin tăng hơn 2 lần bình thường/men gan tăng hơn 3 lần bình thường) : 1 điểm.
+ Bất thường chức năng thận (lọc thận/ghép thận/ Creatinin >220 Mmol/l): 1 điểm
+ Đột quỵ: 1 điểm
+ Xuất huyết (tiền sử xuất huyết hoặc có cơ địa xuất huyết/thiếu máu : 1 điểm)
+ INR bất thường (>60% không đạt mục tiêu) : 1 điểm + Tuổi > 65: 1 điểm
+ Sử dụng NSAIDs, rượu: 1 điểm
2.3 CHA2DS2 – VASc > 2: dùng thuốc chống đông loại VKA/NOAC, tên thuốc là:
Theo dõi lần 2: INR =....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/XHTH/khác).
Theo dõi lần 3: INR= ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác).
Theo dõi lần 4: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/XHTH/khác).
Theo dõi lần 5: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/XHTH/khác).
Theo dõi lần 6: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác)
Theo dõi lần 7: INR = ....chảy máu: không/có (vị trí: dưới da/niêm mạc/ XHTH/khác)
Việc sử dụng thuốc chống đông warfarin (CoumadinR, ZofarinR,) hoặc Acecoumaron (SintromR, MinisintromR) hang ngày rất cần thiết với trường hợp của ông/bà. Nếu sử dụng không đúng sẽ dẫn đến nguy cơ không đạt liều điều trị dẫn đến kẹt van tim nhân tạo hoặc nhồi máu não, hoặc xuất huyết não, có thể nguy hiểm đến tính mạng.
Khi sử dụng thuốc lần lưu ý 7 điều sau:
1 Tuân thủ đúng chỉ định của bác sỹ:
- Uống thuốc đều đặn, đúng liều lượng vào thời điểm cố định trong ngày. - Không được ngừng sử dụng thuốc đột ngột vì bất cứ lý do gì nếu chưa có ý kiến của bác sỹ.
- Nếu quên thuốc và nhớ ra trong ngày, uống ngay liều thuốc đã quên. Nếu quên uống thuốc và nhớ ra vào ngày hôm sau, chỉ uống thuốc tiếp tục như bình thường, không uống gấp đôi để bù cho liều thuốc đã quên.
- Đi khám và xét nghiệm máu thường xuyên theo đúng hẹn của bác sỹ.
2 Chăm sóc răng miệng
Luôn thông báo cho nha sỹ, bác sỹ là ông bà đang dùng thuốc chống đông khi khám bệnh, nhổ răng hoặc làm bất cứ thủ thuật/phẫu thuật lớn/nhỏ nào. Chăm sóc răng miệng cẩn thận, nên dùng bàn chải mềm và dao cạo râu điện. Nên đi khám răng định kỳ 6 tháng/lần.
3Không tự động uống thuốc
- Nhiều loại thuốc có thể ảnh hưởng tới tác dụng của thuốc chống đông. Không tự động uống hoặc ngừng bất cứ loại thuốc nào khác khi chưa có ý kiến của bác sỹ.
- Một số thuốc có thể làm tăng tác dụng của thuốc chống đông, tăng nguy cơ chảy máu bao gồm:
+ Thuốc không kê đơn: Paracetamol (Panadol R, Efferalgan R, Ibuprofen, Aspirin và các thuốc giảm đau, chống viêm không steroid khác, Ranitidin (ZantacR)…
- Một số thuốc có thể làm giảm tác dụng của thuốc chống đông (tăng nguy cơ hình thành cục máu đông) bao gồm:
+ Thuốc bổ vitamin có thành phần vitamin K.
+ Thực phẩm chức năng, thảo dược có chứa vitamin K, dầu cá, Ginkgo, Co – enzyme Q10, dầu lanh, nhân sâm…
4Tránh các hoạt động có nguy cơ chảy máu
Tránh các hoạt động có nguy cơ chảy máu, chấn thương, ngã, tai nạn, đặc biệt là tai nạn ở vùng đầu. Lập tức đi khám ngay khi bị chấn thương, đặc biệt là tai nạn vùng đầu, và thông báo với nhân viên y tế ông bà có dùng thuốc chống đông.
5Đi khám ngay nếu có các dấu hiệu nguy hiểm như sau: - Chảy máu kéo dài hơn 10 phút mới cầm.
- Chảy máu chân răng.
- Bầm tím dưới da thường xuyên.
- Chu kỳ kinh nguyệt kéo dài và nhiều hơn bình thường. - Chảy máu mũi.
- Đại tiện phân đen hoặc lẫn máu. - Nôn ra máu.
- Nước tiểu có máu, màu đỏ, nâu hoặc hồng. - Chóng mặt.
- Rất mệt mỏi. - Yếu người.
Không nên có thai (nguy cơ gây quái thai, chảy máu cho thai nhi) hoặc cho con bú (gây rối loạn đông máu ở trẻ bú mẹ).
Nếu muốn có thai, cần thảo luận kỹ với bác sỹ để cân nhắc cho từng trường hợp và lựa chọn loại thuốc chống đông phù hợp.
7Tránh thực phẩm giàu vitamin K như trái bơ, sữa đậu nành, nhân sâm…
- Chế độ ăn uống:
+ Không uống nhiều rượu bia (tối đa 2 cốc/ngày). Báo với bác sỹ ông/bà hút thuốc lá/đã bỏ thuốc lá.
+ Nên ăn ở mức độ vừa phải thực phẩm chứa nhiều vitamin K bởi vitamin K có thể làm giảm tác dụng của thuốc chống đông. Cần duy trì ổn định lượng vitamin K ăn vào mỗi ngày để đảm bảo ổn định tác dụng của thuốc.
- Thực phẩm giàu vitamin K gồm: + Quả bơ, sữa đậu nành, nhân sâm.
+ Các loại rau xanh, củ quả có nhiều màu xanh: rau dền, cải lá xoăn, rau bó xôi, rau xà lách xanh, ngò tây, rau diếp, rau muống, rau lang, măng tây, cải thảo, súp lơ xanh, đậu bắp, đậu Hà Lan, hành.
+ Gia vị, rau thơm: kinh giới, bạc hà, húng tây, húng quế, cần tây, rau mùi.