Lãnh đạo các cấp cần theo dõi tình hình sử dụng Quỹ KCB trên toàn tỉnh nhằm phát hiện các bất thường về tần suất KCB, phân tích đánh giá, so sánh số liệu chỉ định DVKT, thuốc, VTYT, các cơ sở KCB gia tăng chi phí, lượt KCB tăng đột biến hằng tháng/quý/năm. Nhằm phát hiện kịp thời các sai sót, chi phí bất thường để có hướng xử lý, đồng thời thông báo đến các tổ giám định chuyên đề, tổ giám định tập trung để đưa ra phương hướng giám định từng cơ sở y tế.
3.2.2. Giải pháp tăng cƣờng kiểm soát chi thanh toán chiphí KCB BHYT với cơ sở KCB phí KCB BHYT với cơ sở KCB
a. Kiểm soát thanh toán chi BHYT đối với cơ sở KCB.
- Tuyển dụng, tăng cường giám định viên có trình độ chuyên môn về y dược, công nghệ thông tin, nhằm đáp ứng việc kiểm soát hồ sơ bệnh án được chuyên sâu, đảm bảo yêu cầu của công tác giám định. Bố trí giám định viên thường trực làm việc tại khu vực đón tiếp bệnh nhân để phối hợp với cơ sở KCB kiểm soát đầu vào đảm bảo đúng người, đúng thẻ, tránh tình trạng mượn thẻ BHYT khi đi KCB, đồng thời giải quyết kịp thời những khó khăn vướng mắc, đảm bảo quyền lợi cho người tham BHYT theo đúng quy định.
- Kiểm tra chặt chẽ trường hợp đi KCB nhiều lần tại nhiều cơ sở KCB trong ngày, trong tháng, trong năm.
- Bố trí thêm cán bộ công nghệ thông tin cho phòng Giám định BHYT để đảm bảo việc kiểm soát chi BHYT trên phần mềm.
- Giám định viên kiểm soát, kiểm tra các nội dung hợp đồng KCB, chứng chỉ hành nghề của nhân viên y tế có đủ điều kiện, tiêu chu n chuyên môn, kỹ thuật; kiểm tra chi phí DVKT, thuốc, VTYT phát sinh mới hằng tháng cơ sở KCB đề nghị thanh toán đã bổ sung
20
phụ lục hợp đồng kịp thời hay chưa nhằm xác định đúng thủ tục hành chính, quy trình chuyên môn không để thanh toán chi phí KCB BHYT.
- Tổ chuyên đề phối hợp với các tổ giám định tại văn phòng triển khai xử lý dữ liệu sau khi chạy phần mềm các chuyên đề về ch n đoán và chỉ định cận lâm sàng, giường bệnh, DVKT, thuốc- VTYT. Thực hiện giám định đúng Quy trình giám định BHYT, th m định hồ sơ trước khi ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở KCB đảm bảo chặt chẽ, từng điều khoản; Kiểm soát nhân viên y tế làm việc tại các cơ sở rất phức tạp, một Bác sĩ làm việc toàn thời gian và bán thời gian tại 2, 3 cơ sở KCB; Kiểm tra đối chiếu mã KCB của Y, Bác sĩ thông qua Website Sở y tế với hợp đồng tại các cơ sở y tế KCB, từ chối thanh toán Bác sĩ làm thêm quá số giờ trong một năm. Tăng cường kiểm tra đột xuất bệnh nhân BHYT tại các khoa phòng khu vực điều trị nội trú đối với những bệnh nhẹ để thanh toán tiền giường bệnh; kiểm tra vào ban đêm ngày nghỉ, ngày lễ xem bệnh nhân có ngủ tại khoa phòng không; kiểm soát xác định số ngày giường bệnh nhân nằm điệu trị tại các khoa đặc biệt là khoa hồi sức tích cực, hồi sức cấp cứu: Kiểm tra HSBA để xác định tính hợp lý trong thời gian nằm điều trị thanh toán tiền giường; kê nhiều ch n đoán để chỉ định nhiều thuốc, DVKT cùng một lúc, lập khống HSBA để rút quỹ BHYT.
- Đề xuất, phối hợp với các ngành liên quan sớm thực hiện việc kết nối, liên thông cơ sở dữ liệu KCB giữa các cơ sở KCB với nhau.
- Tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là các cuộc thanh tra, kiểm tra liên ngành giữa Sở y tế kiểm soát tốt chi KCB BHYT, ngăn chặn tình trạng gian lận, trục lợi quỹ BHYT của các cơ sở y tế.
- Hoàn thiện phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh được kịp thời, chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cân đối
21 nguồn quỹ KCB được sử tại các cơ sở y tế.
b. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến
. - Phối hợp chặt chẽ giữa các giám định viên phụ trách cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh để tăng cường kiểm soát chi đa tuyến nội, ngoại tỉnh tới từng bệnh nhân, nhất là những hồ sơ có chi phí cao. - Cần đưa ra trách nhiệm của các phòng nghiệp vụ có liên quan để đảm bảo việc kiểm soát chi thanh toán đa tuyến chặt chẽ, đúng quy định. - Sửa đổi quy trình kiểm soát chi thanh toán đa tuyến cho phù hợp với thực tế. - Hoàn thiện phần mềm Giám định BHYT do BHXH Việt Nam cung cấp để việc tổng hợp báo cáo đa tuyến nội, ngoại tỉnh được kịp thời, chính xác, tạo điều kiện thuận lợi cho việc cân đối nguồn quỹ KCB được sử tại các cơ sở y tế.
c. Kiểm soát chi TTTT chi phí KCB
- Yêu cầu cán bộ của phòng TN & TKQTTHC phải am hiểu nghiệp vụ để hướng dẫn đơn vị, cá nhân làm thủ tục đề nghị TTTT - Phối hợp tốt với các phòng nghiệp vụ có liên trong việc giám định, kiểm soát chi TTTT tại cơ quan BHXH.
- Thường xuyên giám sát giám định viên khi được phân công giám định hồ sơ TTTT cho người bệnh tại cơ sở KCB. Tránh tình trạng giám định viên thông đồng với người bệnh, đưa ra kết quả giám định chi phí KCB BHYT không đúng với thực tế phát sinh ghi chép trong hồ sơ bệnh án lưu trữ tại cơ sở y tế.
- Chú trọng công tác cập nhật kết quả giám định, tránh tình trạng sai sót trong khâu nhập số liệu, dẫn đến kết quả giám định không đúng số tiền trong phạm vi quyền lợi hưởng BHYT của người bệnh.
- Hoàn thiện phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin phục vụ tốt công tác quản lý chi trả TTTT theo hệ thống ngành BHXH để việc tổng hợp các biểu mẫu báo cáo quyết toán hàng quý khớp đúng.
22
d. Kiểm soát chi chăm sóc sức khỏe ban đầu
- Phân công cán bộ kiểm tra, th m định đơn vị đủ điều kiện chi CSSKBĐ. Thường xuyên hướng dẫn, đôn đốc cán bộ các trường học trong việc đề nghị thanh toán kinh phí CSSKBĐ. - Lãnh đạo BHXH quan tâm chỉ đạo công tác lập dự toán đúng
theo hướng dẫn, đúng thời gian quy định, hạn chế những sai sót trong đánh giá các chỉ tiêu về số thu BHYT các nhóm đối tượng, các cơ sở giáo dục, đơn vị đủ điều kiện CSSKBĐ để dự tính số chi CSSKBĐ.
3.2.3. Một số giải pháp khác:
a. Giải pháp về công tác tổ chức bộ máy kiểm soát chi BHYT b.Giải pháp tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin Giải pháp tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin
KẾT LUẬN CHƢƠNG 3
Thực trạng công tác kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam, luận văn đã chỉ ra được những hạn chế, tồn tại trong công tác kiểm soát chi BHYT tại đơn vị. Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam, về cơ bản các giải pháp này đã đáp ứng được mục tiêu nghiên cứu của luận văn. Tuy nhiên để các giải pháp này cần được áp dụng trên thực tế hơn nữa thì cần rất nhiều yếu tố như: Sự nhận thức, tư duy, quan điểm quản lý của lãnh đạo BHXH các cấp từ trung ương đến địa phương; sự phối hợp chặt chẽ giữa các cơ quan thuộc Sở, bộ ngành có liên quan (nhất là ngành Y tế); việc liên thông phầm mềm giữa các phòng nghiệp vụ tại cơ quan BHXH, giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH; việc giám định kiểm tra xác minh tình trạng lạm dụng quỹ BHYT được phát hiện qua Hệ thống giám định BHYT, các báo cáo phân tích dữ liệu, thường xuyên cảnh báo các cơ sở KCB có chi phí KCB BHYT bất thường trên hệ thống từ các tổ phân tích dữ liệu,
23
thống kê tổng hợp; tổ quản lý đấu thầu, thanh toán thuốc, vật tư y tế và đặc biệt là tổ giám định chuyên đề…trước khi chọn mẫu thực hiện đợt giám định tại các cơ sở KCB, tạo điều kiện cho việc kiểm soát chi BHYT tại BHXH tỉnh Quảng Nam đạt hiệu quả tốt nhất.
KẾT LUẬN
Bảo hiểm y tế là một trong hai trụ cột của hệ thống an sinh xã hội liên quan đến quyền, lợi ích và trách nhiệm của nhiều thành viên trong xã hội, góp phần quan trọng để ổn định cuộc sống về vật chất và tinh thần cho nhân dân, đồng thời thúc đ y sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của đất nước.
Với công tác quản lý chi KCB BHYT như hiện nay, BHXH tỉnh Quảng Nam đã đạt được những thành tựu nhất định như công tác tuyên truyền giúp cho người tham gia nhận thức về quyền lợi khi tham gia BHYT; công tác thanh tra, kiểm tra phát hiện nhiều trường hợp vi phạm, công tác giám định số tiền từ chối chi phí KCB do phòng Giám định từ chối chủ động rất lớn... Tuy nhiên, BHXH tỉnh vẫn còn rất nhiều khó khăn phía trước như công tác lập kế hoạch, dự toán chi; công tác thanh quyết toán, tình trạng lạm dụng các quỹ nhất là quỹ KCB BHYT còn cao…Do đó trong thời gian đến, tỉnh Quảng Nam cần tập trung chú ý giải quyết, kiểm soát tất cả các lĩnh vực hoạt động, trong đó công tác kiểm soát chi BHYT là vấn đề quan trọng trong lĩnh vực quản lý về tài chính của ngành. Nhằm thực hiện mục tiêu bảo toàn quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia.