Biến chứng của tắc đại tràng hay ung thƣ đại tràng bao gồm: vỡ u đại tràng, hoại tử / thủng đại tràng trên u, viêm quanh u hay áp-xe quanh u và
choáng nhiễm trùng nhiễm độc, tử vong. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 trƣờng hợp có biến chứng.
Bảng 3.13 Chẩn đoán biến chứng ở 10 trường hợp
Trường hợp Đường kính đại tràng trên CCLĐT (cm)
Dấu hiệu khác trên CCLĐT
1.Hoại tử manh tràng trên u 15 Hơi trên thành manh tràng
2.Choáng nhiễm trùng nhiễm độc 9
3.Hoại tử manh tràng trên u 9,5
4.Choáng nhiễm trùng nhiễm độc 5
5.Vỡ u đại tràng, choáng 6 Hơi tự do ổ bụng
6.Choáng nhiễm trùng nhiễm độc 8
7.Choáng nhiễm trùng nhiễm độc 6
8.Hoại tử đại tràng trên u 9 Thay đổi mô quanh đại
tràng
9.Thủng đại tràng trên u, choáng nhiễm trùng
8 Hơi tự do ổ bụng
10. Viêm quanh u 5 Thay đổi mô quanh đại
Kết quả bảng 3.13 cho thấy CCLĐT chẩn đoán đƣợc 5/6 trƣờng hợp biến chứng tại đại tràng. Đƣờng kính đại tràng trung bình trong 10 trƣờng hợp này là 8cm. Để đánh giá khẩu kính đại tràng trên CCLĐT có tiên lƣợng đƣợc biến chứng hay tử vong không, chúng tôi đánh giá chỉ số OR ở 2 nhóm và chọn ngƣỡng 8cm. Kết quả khi đƣờng kính đại tràng ≥8cm, OR là 3,9. Tƣơng tự khi chọn ngƣỡng ≥7cm, không có sự khác biệt về biến chứng và tử vong giữa 2 nhóm, và khi ngƣỡng ≥ 9cm, nguy cơ biến chứng và tử vong tăng 5,3 lần.
Bảng 3.14 Tương quan giữa biến chứng và tử vong của tắc đại tràng với đường kính đại tràng trên CCLĐT
Biến chứng Không biến chứng
Đƣờng kính đại tràng ≥8cm 6 10
Đƣờng kính đại tràng < 8cm 4 26
Bảng 3.15 Chỉ số OR đánh giá liên quan giữa biến chứng và tử vong với đường kính đại tràng
Đường kính đại tràng trên CCLĐT OR
≥ 7cm 1
≥ 8cm 3,9
3.6 CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN UNG THƢ TRONG TR DO UNG THƢ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, TR do ung thƣ đại trực tràng nguyên phát chiếm tỉ lệ cao nhất 91,3% và gặp ở mọi vị trí trên khung đại tràng. Trong đó gặp nhiều nhất là ung thƣ đại tràng chậu hông (40,5%), ít nhất là ung thƣ đại tràng góc lách (2,4%).
Bảng 3.16 Vị trí tắc đại tràng do ung thư đại tràng nguyên phát
Vị trí Số ca Tỉ lệ (%)
Manh tràng và đại tràng lên 5 11.9
Đại tràng góc gan 6 14.3
Đại tràng ngang 2 4.8
Đại tràng góc lách 1 2.4
Đại tràng xuống 4 9.5
Đại tràng chậu hông 17 40.5
Trực tràng 7 16.7
Tổng cộng 42 100.0
CCLĐT chẩn đoán đƣợc 39 trƣờng hợp (92,9%) tắc đại tràng do ung thƣ. Có 35 trƣờng hợp đánh giá đƣợc T qua đại thể (trong mổ) và vi thể (giải phẫu bệnh). Chúng tôi đánh giá giai đoạn ung thƣ nguyên phát bằng 2 chỉ số chính là T (khối u) và M (di căn). Khi so sánh giai đoạn T trên CCLĐT với kết quả trong mổ (giải phẫu bệnh đại thể) và sau mổ (giải phẫu bệnh vi thể), CCLĐT chẩn đoán đúng 16 trƣờng hợp T3 (100%) và 10 trƣờng hợp T4 (71,4%), không có trƣờng hợp T≤2 nào đƣợc phát hiện. Tỉ lệ chung là 74,3%.
Tuy nhiên khi khảo sát giá trị chẩn đoán của CCLĐT theo từng giai đoạn, kết quả độ chính xác đối với T≤2 là 82,9%; T3 là 77,1% và T4 là 88,6%.
Bảng 3.17 So sánh kết quả CCLĐT với giải phẫu bệnh theo từng giai đoạn
CCLĐT pT(*)≤2 pT≤2(-) T2 0 1 T2(-) 5 29 Độ nhạy = 0 Độ đặc hiệu = 96,7% Độ chính xác = 82,9% CCLĐT pT3 pT3(-) T3 16 8 T3(-) 0 11 Độ nhạy = 100% Độ đặc hiệu = 57,9% Độ chính xác = 77,1% CCLĐT pT4 pT4(-) T4 10 0 T4(-) 4 21 Độ nhạy = 71,4% Độ đặc hiệu = 100% Độ chính xác = 88,6%
(*) Dựa vào quan sát đại thể hoặc khảo sát vi thể của khối u.
Đánh giá tƣơng quan giữa giai đoạn T trên CCLĐT và trên giải phẫu bệnh bằng hệ số tƣơng quan Spearman, ta tính đƣợc rs = 0,625 với p<0,01.
Bảng 3.18 Tương quan giữa CCLĐT và GPB theo giai đoạn T
Giá trị T Giải phẫu bệnh
≤2 3 4
CCLĐT ≤2 0 0 1
3 5 16 3
Trong 42 trƣờng hợp tắc đại tràng do ung thƣ, có 8 trƣờng hợp di căn gan phát hiện đƣợc trên phim CCLĐT, chiếm tỉ lệ 19%.
3.7 ĐIỀU TRỊ TẮC ĐẠI TRÀNG DO UNG THƢ
Có 4 phƣơng pháp mổ chính trong điều trị tắc đại tràng do ung thƣ nguyên phát, cụ thể nhƣ bảng 3.19.
Bảng 3.19 Phương pháp mổ các trường hợp tắc đại tràng do ung thư
Số ca (n=42) Cắt bỏ nối 1 thì Cắt bỏ làm HMNT Nối tắt Chỉ làm HMNT Đại tràng phải 11 91% 0 0 9% Đại tràng ngang 2 0 100% 0 0 Đại tràng trái 5 40% 40% 20% 0
Đại tràng chậu hông 17 29% 59% 0% 12%
Chƣơng 4: BÀN LUẬN
4.1 ĐÁNH GIÁ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM
CHẨN ĐOÁN
Để đánh giá chất lƣợng của nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, Whiting và cộng sự đã đƣa ra các tiêu chí tham khảo[51]. Nghiên cứu của chúng tôi, khi áp dụng các tiêu chí này có các ƣu - khuyết điểm sau:
Mẫu nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu:
Nghiên cứu của chúng tôi có tổng cộng 91 trƣờng hợp thỏa công thức tính cỡ mẫu. Tuy nhiên, đây chƣa phải là cỡ mẫu lý tƣởng do sai số chúng tôi chọn còn lớn (10%). Với sai số 5%, cỡ mẫu cần thiết là 365 trƣờng hợp.
Để tiết kiệm chi phí và tăng tính khả thi, chúng tôi chọn thiết kế nghiên cứu bệnh-chứng. Đây cũng chính là khuyết điểm của nghiên cứu, vì có thể gây sai lệch chọn lựa do đặc điểm dân số hồi cứu (các trƣờng hợp có dãn ruột trên phim XQBKSS và lâm sàng nghi ngờ tắc ruột) không tƣơng đồng với đặc điểm dân số cần nghiên cứu. Một khuyết điểm nữa là sai lệch thông tin do thu thập dữ liệu từ hồ sơ do nhiều bác sĩ khác nhau ghi lại.
Về thử nghiệm cần nghiên cứu (index test): CCLĐT
Khi hồi cứu phim CCLĐT, bác sĩ đọc phim không đƣợc biết kết quả phẫu thuật, cũng nhƣ thông tin lâm sàng và các phƣơng tiện hình ảnh đã làm trƣớc đó. Tất cả các trƣờng hợp đều phải thỏa tiêu chuẩn chụp phim đã đề ra. Các tiêu chuẩn này cũng dễ thực hiện và có thể ứng dụng đƣợc trên lâm sàng. Ngoài ra, để giảm sai lệch thông tin giữa
CCLĐT và tiêu chuẩn vàng (phẫu thuật) do can thiệp điều trị hoặc do bệnh diễn tiến nặng hơn, các trƣờng hợp có khoảng cách giữa thời điểm chụp phim và phẫu thuật trên 72 tiếng đều không đƣợc đƣa vào nghiên cứu. Một khuyết điểm trong nghiên cứu của chúng tôi là kết quả đọc phim đƣợc thực hiện duy nhất bởi 1 bác sĩ nên tính tin cậy (tính lặp lại
– reproducible) chƣa cao.
Tiêu chuẩn vàng (gold standard): phẫu thuật
Phẫu thuật là tiêu chuẩn đƣợc chọn để đối chiếu với kết quả CCLĐT. Đây là tiêu chuẩn chắc chắn nhất có thể phân loại chính xác mẫu nghiên cứu. Tất cả các trƣờng hợp trong nghiên cứu của chúng tôi đều đƣợc phẫu thuật xác định có tắc đại tràng hay không. Đây cũng là ƣu điểm trong nghiên cứu của chúng tôi khi thực hiện hồi cứu.
Các chỉ số thống kê:
Số liệu thu thập đƣợc sắp xếp theo bảng 2x2 để tính độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ số khả dĩ, giá trị tiên đoán. Đây đều là các chỉ số tin cậy để đánh giá một thử nghiệm, có thể áp dụng đƣợc trên lâm sàng. Tuy nhiên, do đặc điểm là nghiên cứu bệnh-chứng, nên chỉ số giá trị tiên đoán chỉ có thể ƣớc lƣợng thông qua tỉ lệ bệnh lƣu hành trong y văn. Chúng tôi cũng sử dụng đường cong ROC để phân tích dấu hiệu đại tràng dãn trên dân số nghiên cứu, từ đó đánh giá đƣợc khả năng chẩn đoán của dấu hiệu đại tràng dãn trên phim CCLĐT.
4.2 GIÁ TRỊ CỦA CCLĐT TRONG CHẨN ĐOÁN XÁC
ĐỊNH TẮC ĐẠI TRÀNG
Mặc dù tắc đại tràng đƣợc xếp vào nhóm TR thấp với đặc điểm bệnh diễn tiến chậm hơn, ít nôn, nhƣng trƣớng bụng nhiều hơn so với nhóm TR
cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi phân tích yếu tố cơ địa, triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm (tuổi; nôn; trƣớng bụng; bí trung đại tiện; đề kháng thành bụng; nồng độ Natri, Kali, Chlor trong máu; độ thanh thải Creatinin) thì hầu hết đều không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm tắc đại tràng và nhóm không tắc đại tràng ngoại trừ độ tuổi của nhóm tắc đại tràng cao hơn nhóm chứng (64,3 tuổi so với 51,8 tuổi). Các triệu chứng trên lại rất chủ quan nên khó đánh giá đƣợc mức độ nặng nhẹ. Riêng chỉ số dung tích hồng cầu có sự khác biệt có ý nghĩa với nhóm chứng cao hơn trong nhóm tắc đại tràng (40,3% so với 37%). Điều này giải thích đƣợc một phần do nhóm chứng bao gồm chủ yếu các trƣờng hợp tắc RN nên mức độ mất nƣớc cũng nhiều hơn. Tuy nhiên, các kết quả này khiến cho việc chẩn đoán tắc đại tràng trên lâm sàng còn nhiều khó khăn.
XQBKSS là phƣơng tiện đƣợc chỉ định đầu tiên trƣớc các tình huống nghi ngờ TR. Độ nhạy XQBKSS trong chẩn đoán TR chung thay đổi từ 71,7- 84% và độ đặc hiệu thay đổi từ 53-72%[18],[29],[39]. Đối với tắc đại tràng, nếu cho phép chẩn đoán sai với tắc RN, thì độ nhạy XQBKSS thay đổi từ 90,4%-100%[1],[6],[8]. Nghiên cứu của chúng tôi độ nhạy là 86,4% và độ đặc hiệu là 88,4%. Tuy nhiên, theo Nguyễn Văn Hải[1], nếu đòi hỏi phải có dấu hiệu tắc đại tràng, XQBKSS chỉ chẩn đoán đƣợc 76,9%. Còn theo Hor- witz[31] và Bryk[15] thì tỉ lệ này lần lƣợt là 66,6% và 86%. Nghiên cứu của chúng tôi trong tình huống này cũng cho kết quả thấp tƣơng tự (68,2%). Điều này có thể lí giải là do tình trạng mất hiệu lực của van hồi manh tràng nên hơi và dịch phân trào qua hồi tràng. Khi đó trƣớng hơi, mực nƣớc hơi và dấu chuỗi hạt ở RN là hệ quả tất yếu của tắc đại tràng đến muộn, là nguyên nhân làm cho đánh giá tắc đại tràng trên XQBKSS trở nên khó khăn.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng đánh giá khả năng của SA trong phát hiện tắc đại tràng, kết quả chỉ có 14% SA chẩn đoán chính xác tắc đại tràng.
Theo Lim[36] và Ogata[41] thì tỉ lệ này là 88% và 84,6%. Tuy nhiên cỡ mẫu của hai tác giả này còn thấp (26 và 39 trƣờng hợp). Có sự khác biệt lớn giữa các kết quả là do nghiên cứu của chúng tôi hồi cứu từ nhiều bác sĩ hình ảnh học khác nhau. Kết quả cũng cho thấy SA còn phụ thuộc nhiều vào ngƣời thực hiện và khó giúp ích cho các nhà lâm sàng ra quyết định xử trí các trƣờng hợp TR.
Trong hơn hai thập niên qua, nhiều nghiên cứu đã chứng minh giá trị của CCLĐT trong chẩn đoán TR nói chung đặc biệt là tắc RN. Trong 3 nghiên cứu mới đây[3],[13],[40], độ nhạy của CCLĐT trong chẩn đoán tắc RN là 84-97,3%, độ đặc hiệu từ 88,9-100%. Đối với tắc đại tràng số lƣợng nghiên cứu còn ít, cỡ mẫu cũng chƣa lớn với nhiều nhất là 47 trƣờng hợp.
Bảng 4.20 Giá trị chẩn đoán của CCLĐT qua các nghiên cứu
Tác giả Số ca bệnh Năm Độ nhạy Độ đặc hiệu
Frager[25] 47 1998 96% 93%
Beattie[12] 22 2007 91% 91%
Chun-Chao Huang[32] 11 2012 100%
Chúng tôi 46 2014 95,7% 97,8%
Frager nghiên cứu 75 trƣờng hợp nghi ngờ tắc đại tràng trong vòng 2,5 năm. Điều kiện để tác giả chọn mẫu là phải có dãn đại tràng (>5,5cm) trên phim XQBKSS. Tác giả nhận thấy CCLĐT chẩn đoán đƣợc 45 trong 47 trƣờng hợp tắc đại tràng (độ nhạy 96%). Trong nhóm còn lại, CCLĐT bỏ sót 2 trƣờng hợp (độ đặc hiệu 93%). Tác giả cũng so sánh CCLĐT với XQĐT (độ nhạy 80%, độ đặc hiệu 100%) bằng phép kiểm isher và đƣa ra kết luận CCLĐT có độ nhạy cao hơn, độ chính xác cao hơn trong chẩn đoán tắc đại
tràng. Tác giả kết luận CCLĐT có thể đƣợc sử dụng để chẩn đoán tắc đại tràng trong điều kiện cấp cứu.
Một nghiên cứu khác của Beattie[12] trên 44 trƣờng hợp nghi ngờ tắc đại tràng với điều kiện chọn mẫu tƣơng tự, đƣợc khảo sát CCLĐT trong đó có 33 trƣờng hợp khảo sát thêm CCLĐT ở tƣ thế nằm nghiêng để làm tăng khả năng chẩn đoán phân biệt với giả tắc đại tràng. Độ nhạy, độ đặc hiệu trong nghiên cứu này đều là 91%, tỉ số khả dĩ dƣơng tính và âm tính là 10,1 và 0,1. Hai trƣờng hợp bỏ sót do không thấy đƣợc vùng chuyển tiếp. Khi so sánh CCLĐT với XQĐT, tác giả cho rằng mặc dù khả năng chẩn đoán tắc đại tràng thấp hơn nhƣng CCLĐT có nhiều ƣu điểm trong khi XQĐT còn nhiều khuyết điểm khó khắc phục. Tác giả kết luận mặc dù chƣa phải là phƣơng pháp chẩn đoán tối ƣu, nhƣng CCLĐT có thể thay thế đƣợc XQĐT trong chẩn đoán tắc đại tràng. Bảng 4.21 So sánh CCLĐT và XQĐT theo Beattie[12] CCLĐT XQĐT Độ nhạy – độ đặc hiệu: 91% - 91% Độ nhạy – độ đặc hiệu: 96%[18] - 98%[18] Ít tốn thời gian Không dùng ống thông Không có thất bại
Dễ huấn luyện kỹ thuật. Thấy đƣợc trên chỗ tắc. Khảo sát đƣợc tạng khác. Đánh giá đƣợc tƣới máu ruột. Không có biến chứng
Gây tốn thời gian, khó chịu cho bệnh nhân. Bệnh nhân không dung nạp ống thông trực tràng. Thất bại do bệnh nhân không giữ đƣợc thuốc (trƣơng lực cơ vòng yếu, u trực tràng thấp). Đòi hỏi kỹ thuật viên kinh nghiệm
Chỉ thấy đoạn dƣới chỗ tắc. Không
Không
Tai biến do thuốc cản quang, mất nƣớc, rối loạn điện giải, thủng ruột.
Nghiên cứu của chúng tôi trên 91 trƣờng hợp, cho độ nhạy là 95,7% và độ đặc hiệu là 97,8%, tỉ số khả dĩ dƣơng tính và âm tính là 43 và 0,04. Kết quả này có phần cao hơn các kết quả trƣớc đó. Điều này có thể giải thích đƣợc là do hai tác giả Frager và Beattie trong tiêu chuẩn chọn bệnh chỉ đƣa vào các trƣờng hợp có dãn đại tràng trong khi nghiên cứu của chúng tôi chọn tất cả những trƣờng hợp nghi ngờ TR. Việc chọn mẫu càng có nhiều điểm tƣơng đồng giữa nhóm bệnh và nhóm chứng làm tăng tỉ lệ dƣơng giả và âm giả nên làm giảm giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu. Tuy nhiên, khi thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi nhằm mục đích phân biệt tắc đại tràng với nhiều bệnh thƣờng gặp khác trên lâm sàng nhƣ tắc RN, viêm phúc mạc, liệt ruột…cùng với tình trạng giả tắc đại tràng ở nƣớc ta chƣa đƣợc nghiên cứu cụ thể nên chúng tôi không đi sâu hơn nữa trong việc sàng lọc nhóm bệnh và nhóm chứng. Một đặc điểm khác nữa là các nghiên cứu trên đều thực hiện tiền cứu nên việc phân loại nhóm bệnh và nhóm chứng ngẫu nhiên hơn cũng nhƣ tránh bỏ sót bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi, do thực hiện hồi cứu và chỉ dựa vào một tiêu chuẩn duy nhất là phẫu thuật nên đánh giá kết quả chính xác hơn nhƣng không khảo sát đƣợc các trƣờng hợp không đƣợc phẫu thuật.
4.3 DẤU HIỆU TẮC ĐẠI TRÀNG TRÊN CCLĐT
Nếu nhƣ trên XQBKSS có nhiều trƣờng hợp tắc đại tràng chỉ biểu hiện ruột dãn, mực nƣớc hơi RN hoặc dấu chuỗi hạt, thì trên CCLĐT, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 42 trong 44 trƣờng hợp tắc có hình ảnh trực tiếp đại tràng dãn nằm kế đại tràng xẹp. Khoảng 2/3 trƣờng hợp có kèm hình ảnh RN dãn. Cả 2 trƣờng hợp xoắn đại tràng chậu hông đều cho hình ảnh mỏ chim. Dấu hiệu quai ruột chữ U chỉ thấy trong 1 trƣờng hợp xoắn đại tràng chậu
hông. Tƣơng tự các tác giả khác, dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán tắc đại tràng trên CCLĐT là đại tràng dãn nằm kế đại tràng xẹp.
Theo Frager, dãn đại tràng khi đƣờng kính ở manh tràng, đại tràng ngang và đại tràng chậu hông lần lƣợt lớn hơn 10cm, 5,5cm và 4,5cm[24]. Còn theo Taourel, đại tràng dãn khi lớn hơn 8cm vì trong một số trƣờng hợp liệt ruột, ruột có thể dãn đến 5cm[47]. Conder thì cho rằng đại tràng dãn lớn trên 6cm thì mới là bất thƣờng[20]. Tại Ý, Angelelli[10] trong một nghiên cứu chẩn đoán 27 trƣờng hợp tắc đại tràng bằng kỹ thuật đa đầu dò, tác giả đo đƣờng kính đại tràng lên tại vị trí lớn nhất, kết quả thay đổi từ 5,4-11,5cm,