4. Kết quả nghiên cứu và bàn luận
4.6.3. Sử dụng các hỗ trợ về tài chính cho CSSK
4.6.3.1. Sử dụng thẻ BHYT và miễn giảm viện phí:
Từ khi thực hiện chế độ viện phí, nhiều chơng trình hỗ trợ CSSK khác nhau đã đợc ra đời và triển khai nh đã đợc mô tả trên đây. Thời điểm thực hiện ĐTYTQG là từ cuối năm 2001 đến cuối năm 2002, cha có Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về quỹ khám chữa bệnh cho ngời nghèo. Tỷ lệ ngời nghèo đợc cấp thẻ BHYT hoặc tham gia chế độ miễn giảm viện phí còn thấp. Tuy nhiên, đã có một số ngời nghèo có thẻ BHYT có thể phân tích hành vi sử dụng thẻ của họ.
Phần này sẽ trình bày tóm tắt việc sử dụng BHYT của những ngời có thẻ BHYT để xem liệu ngời nghèo có sử dụng thẻ BHYT khi đi KCB không. Chúng ta cũng sẽ xem xét mức độ các bệnh viện miễn giảm viện phí nh thế nào. Một trong những vấn đề mà Quỹ KCB cho ngời nghèo gặp phải là sự băn khoăn vì mệnh giá BHYT cho ngời nghèo thấp (tại thời điểm điều tra, mệnh giá chỉ là 30.000 đồng và hiện nay là 50.000 đồng trên đầu ngời một năm), dịch vụ y tế cung cấp cho họ cha đợc thỏa đáng. Phần này cũng sẽ đa ra những số ớc tính về khoản tiền cần thiết bình quân một ngời để KCB để xem xét mức 50.000 đồng một thẻ có đủ để trang trải các chi phí cho các DVYT một cách thỏa đáng cho ngời nghèo khi họ đi điều trị nội trú và KCB ngoại trú.
Bảng 38: Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT, tỷ lệ ngời sử dụng thẻ BHYT và tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú đợc miễn giảm viện phí
Đơn vị: %
Nghèo Trungbình Giàu Chung n
Tỷ lệ ngời có BHYT
Miền núi 13,3 25,7 42,1 24,5 2.560
Đồng bằng 19,5 23,2 38,5 29,9 5.916
Chung 16,4 23,9 39,0 28,5 8.476
Tỷ lệ ngời có BHYT sử dụng thẻ BHYT khi điều trị nội trú
Miền núi 71,9 76,1 78,8 76,3 312
Đồng bằng 61,4 72,1 79,0 75,3 1.252
Chung 66,2 73,4 79,0 75,6 1564
Tỷ lệ đợc miễn giảm viện phí khi điều trị nội trú
Miền núi 40,0 21,1 11,7 26,9 2.998
Đồng bằng 21,5 15,7 8,4 13,2 6.757
Chung 31,1 17,2 8,8 17,0 9.755
Ghi chú: Số lợng nhất định bệnh nhân ĐT nội trú thiếu thông tin về tình trạng BHYT do đó số lợng quan sát khác nhau giữa phần miễn giảm viện phí và phần BHYT. n là số quan sát trong mẫu điều tra đợc sử dụng để ớc tính kết quả trong bảng.
Nguồn: ĐTYTQG 2001-02
Vào thời điểm ĐTYTQG 2002, ngay trớc thời điểm Quyết định 139/2002/QĐ-TTg ban hành, chỉ khoảng 29% ngời dân đi điều trị nội trú có BHYT. Tỷ lệ ngời dân có BHYT tăng theo mức sống. ở miền núi, tỷ lệ ngời nghèo có BHYT thấp hơn, nhng ở nhóm có thu nhập trung bình và ngời giàu, tỷ lệ có BHYT cao hơn, có lẽ những ngời này phần lớn là giáo viên, bác sỹ và các cán bộ công chức khác. Trong số những ngời có BHYT và phải điều trị nội trú, khoảng ba phần t sử dụng thẻ BHYT để thanh toán viện phí. Tuy nhiên, tỷ lệ sử dụng BHYT ở nhóm ngời nghèo thấp hơn nhóm ngời giàu. Tuy nhiên, ngời nghèo và ngời có thu nhập trung bình ở miền núi thờng hay sử dụng thẻ BHYT hơn những ngời ở đồng bằng (Bảng 38).
Vào thời điểm ĐTYTQG, nhiều ngời nghèo khi đi KCB phải xin bệnh viện miễn giảm viện phí cho họ. Qua ĐTYTQG, chúng ta có thể thấy rằng vào năm 2002, khoảng 31% ngời nghèo đợc miễn giảm viện phí, tỷ lệ ngời nghèo đợc miễn giảm viện phí ở miền núi gấp đôi so với đồng bằng, điều này cho thấy ngành y tế đi đúng chủ trơng, chính sách vào thời điểm đó. Một tỷ lệ lớn những hộ gia đình có thu nhập trung bình và cao cũng đợc miễn giảm viện phí mặc dù lý do không rõ ràng.
Bảng 39: Tỷ lệ bệnh nhân có BHYT, tỷ lệ ngời sử dụng BHYT và tỷ lệ đợc miễn giảm phí khi đi KCB ngoại trú
Nghèo Trungbình Khá giả Chung n
Tỷ lệ có BHYT
Miền núi 10,2 19,7 32,1 20,5 7.609
Đồng bằng 15,1 13,4 28,4 21,2 28.475
Chung 13,0 14,8 28,9 21,1 36.084
Tỷ lệ ngời có BHYT sử dụng thẻ BHYT khi KCB ngoại trú
Miền núi 52,0 42,9 41,5 43,6 897
Đồng bằng 33,9 37,4 35,2 35,6 4.536
Chung 40,1 39,1 36,3 37,4 5.433
Tỷ lệ đợc miễn giảm viện phí khi KCB ngoại trú
Miền núi 37,2 20,9 11,3 23,2 8.842
Đồng bằng 18,8 18,4 11,6 15,0 33.473
Chung 26,6 18,9 11,6 16,6 42.315
Ghi chú: Số lợng bệnh nhân ĐT nội trú thiếu thông tin về tình trạng BHYT do đó số lợng quan sát khác nhau giữa phần miễn giảm viện phí và phần BHYT. n là số quan sát trong mẫu điều tra đợc sử dụng để tính kết quả trong bảng.
Nguồn: ĐTYTQG 2001-02
Trong số những ngời sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú, chỉ có một số ít ngời có BHYT. Tỷ lệ có thẻ BHYT không khác biệt nhiều giữa ngời nghèo ở đồng bằng và ngời có thu nhập trung bình, nhng có sự khác biệt lớn giữa ngời nghèo và ngời có thu nhập trung bình ở khu vực miền núi. Ngời giàu sử dụng dịch vụ điều trị nội trú nhiều hơn và họ đều có BHYT. Trong số những ngời có BHYT sử dụng dịch vụ KCB ngoại trú, có khoảng 40 % số ngời nghèo và ngời có thu nhập trung bình sử dụng thẻ BHYT của họ và ngời giàu sử dụng thấp hơn chút ít (36%). Tỷ lệ KCB ngoại trú sử dụng BHYT ở miền núi cao hơn ở đồng bằng trong tất cả các nhóm thu nhập. Tỷ lệ KCB ngoại trú đợc miễn giảm phí dịch vụ chiếm khoảng 27% tổng số ngời nghèo, trong đó 37% ở miền núi và 19% ở đồng bằng. Tỷ lệ đợc miễn giảm phí khi đi KCB ngoại trú tơng đối cao ở nhóm thu nhập trung bình (19%) và thu nhập cao (12%) (Bảng 39). Một số điều tra khác cũng cho thấy sự khác biệt trong tỷ lệ ngời có BHYT và tỷ lệ sử dụng BHYT giữa các nhóm mức sống. Điều tra Mức sống năm 1998 cho thấy có 6% ngời nghèo có BHYT so với 29% ngời giàu. Đến năm 2002, ĐTYTQG cho thấy không có sự tăng trởng lớn trong tỷ lệ bao phủ BHYT. Điều tra theo dõi điểm cho thấy tỷ lệ sử dụng thẻ BHYT ở nhóm ngời nghèo cũng thấp hơn nhóm ngời giàu, giống kết quả của ĐTYTQG.
Khảo sát thực tế ở Yên Bái cho thấy: “những năm trớc có thẻ KCB ngời nghèo khi đi KCB chúng tôi cũng phải giấu đi, khám nh những ngời không có thẻ. Nay đi khám điều trị bằng thẻ KCB ngời nghèo cũng đợc phục vụ tốt nên chúng tôi dùng thẻ” (Nữ, hộ nghèo xã Việt Thành, Yên Bái).
Một điều đáng lu ý là ngay cả những ngời nghèo thuộc diện đợc cấp thẻ BHYT cũng phải trả viện phí do cha cấp lại thẻ sau khi hết năm, do thủ tục chuyển BHYT phức tạp hoặc phải sử dụng thêm dịch vụ y tế, thuốc bên ngoài bệnh viện. Chỉ cần so sánh mệnh giá BHYT ngời nghèo là 50 nghìn đồng một năm với chi y tế của hộ gia đình bình quân một ngời một năm năm 2002 thì thấy 50 nghìn đồng thấp hơn nhiều so với chi tiêu y tế bình quân một ngời một năm trong cả nớc là 217,3 nghìn đồng. Tính ra 217,3 nghìn đồng bao gồm cả trờng hợp đ- ợc miễn giảm hoặc đợc BHYT chi trả, cho nên trên thực tế cần nâng mệnh giá thẻ BHYT cho ngời nghèo cao hơn nữa. Tổng số này gồm cả tiền điều trị nội và ngoại trú cũng nh tiền tự điều trị. Nếu chỉ tính tiền điều trị nội trú và KCB ngoại trú vì cho rằng ngời dân sẽ không chuyển từ tự điều trị sang KCB khi có BHYT (dù bằng chứng cho thấy ngời dân có BHYT có xu hớng sử dụng dịch vụ y tế cao hơn những ngời không có BHYT), thì phải cần đến 152,5 nghìn đồng. Còn nếu cho rằng chỉ cần chi ở mức ngời nghèo hiện đang chi điều trị nội trú và KCB ngoại trú, thì cần ít nhất 60,3 nghìn đồng.
4.6.3.2. Ước tính mệnh giá BHYT
Có thể hiểu mệnh giá bảo hiểm y tế là tiền từng ngời đóng để bảo đảm có quỹ đủ lớn để chi trả cho những ngời ốm đau phải KCB. Thực tế, tính tóan mệnh giá phải tính thêm nhiều yếu tố và chi phí. Tuy nhiên, tính tổng chi cho y tế bình quân đầu ngời và chia cho dân số cho phép ớc lợng một mức tối thiểu mệnh giá BHYT chung cho cả xã hội. Cũng có thể tính ra khoản tiền đó theo các nhóm dân c. Bảng 40 dới đây sẽ cho ta thấy chi y tế của hộ gia đình theo mức sống và từ 2 nguồn số liệu khác nhau.
Bảng 40: Mức chi trung bình cho KCB/ngời/năm
đơn vị: nghìn đồng
Nghèo Cận nghèo Trung
bình Khá Giàu Chung
ĐTMSDC 2002 85 127 156 199 345 182
ĐTYTQG 2001-
2002 (tổng chi) 100 174 197 256 360 217
Khoảng tin cậy
95% (93-107) (164-184) (187-207) (237-275) (334-386) (209-225)
ĐTYTQG, 2001-02 chi nội trú và ngoại
trú 60 116 133 183 272 153
Khoảng tin cậy
95% (55-66) (107-124) (124-142) (164-201) (248-296) (145-159)
Nguồn: ĐTMSDC 2002, ĐTYTQG 2001-02.
Dòng đầu tiên của Bảng 40 trình bày số liệu từ ĐTMSDC về chi cho y tế. Điều tra này không gợi ý chi tiết về từng lần KCB cho nên kết quả ớc tính hơi thấp so với kết quả của ĐTYTQG đợc trình bày ở dòng thứ hai. Tổng chi cho y tế bao gồm các khoản chi mua dịch vụ y tế, thuốc, dụng cụ chẩn đoán, phẫu thuật, nhng không bao gồm các khoản chi gián tiếp nh tiền đi lại, quà biếu, chi phí cơ hội thời gian. Các số ở trên là số trung bình gồm cả bệnh nhân tự chi trả từ tiền túi, cũng nh bệnh nhân đợc miễn giảm một phần hoặc toàn bộ kinh phí. Vì vậy, phải tính thêm khoản BHYT thanh toán và các quỹ phúc lợi thanh toán cho các cơ sở y tế để bù vào chi phí điều trị bệnh nhân đợc miễn giảm mới tính đầy đủ tiền đã chi viện phí bình quân một ngời. Số này cũng không tính các chi phí đợc ngân sách Nhà nớc bảo đảm cho các cơ sở y tế, chỉ là phần viện phí đã quy định là nhân dân, hoặc BHYT phải thanh toán.
Từ kết quả trên cho thấy, nếu tính đủ cả tiền nội trú, ngoại trú và tự điều trị, tính cả dịch vụ y tế mua tại cơ sở y tế và dịch vụ và thuốc mua bên ngoài và nếu nh mô hình và tần suất sử dụng DVYT của các nhóm và mức giá viện phí không thay đổi, tối thiểu mệnh giá BHYT cho ngời nghèo khoảng hơn 70.000 đồng (tính bằng giá hiện hành năm 2002) mới có thể bảo đảm các phí liên quan đến KCB của họ đợc thanh toán đầy đủ và họ không cần phải trả thêm khoản nào.