tham gia
bảo hiểm y tế
2.4.1. Đãng kỷ khảm chữa bệnh bảo hiểmy tế
- Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
- Trường họp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi trên thẻ bảo hiểm y tế của người đó (các đối tượng này được đăng kí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương).
- Trường họp các đối tượng thuộc diện quản 11, bảo vệ sức khỏe của tỉnh, thành phố; người có công với cách mạng; người từ 85 tuổi trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi... được dăng kí khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tuyến trung ương.
Bảo hiểm y tế ở ViêtNam - Thưc trang và hướng hoàn thiên
2.4.3 Thanh toán chi phỉ khảm chữa bệnh bảo hiểmy tế
Việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức:
- Thanh toán theo định suất: là thanh toán theo định mức chi phí khám
chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế được đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một khoảng thời gian nhất định;
- Thanh toán theo giá dịch vụ: là thanh toán dựa trên chỉ phí của thuốc,
hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh; - Thanh toán theo trường hợp bệnh: là thanh toán theo chỉ phí khám
chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hcrp theo chẩn đoán.
2.5. Thẻ bảo hiểm y tế và việc quản lí và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế 2.5.1. Thẻ bảo hiểm y tế
Thẻ bảo hiểm y tế được cẩp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
Theo qui định của Nghị định 63/2005/NĐ-CP, ngày 16/5/2005 của Chính phủ thì có một số điểm khác biệt so với Luật Bảo hiểm y tế:
- Theo Nghị định 63 thì bảo hiểm xã hội Việt Nam quản 11 và phát hành thẻ và thẻ có giá trị sử dụng ngay và liên tục khi đóng bảo hiểm y tế đúng qui định. Và thẻ bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế cũng không cần có ảnh (với qui định này đã tạo điều kiện cho những người không tham gia bảo hiểm y tế có cơ hội gian lận và sử dụng thẻ).
- Theo qui định của Luật Bảo hiểm y tế, ngoài trừ một số trường họp tham gia bảo hiểm y tế theo lộ trình từ đây đến năm 2014 thì tất cả các đối tượng còn lại đều có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế ngay và liên tục nếu đóng bảo hiểm y tế theo qui định. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Cũng theo qui định của Luật thì thẻ bảo hiểm y tế phải có ảnh của người tham gia bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế ở ViêtNam - Thưc trang và hướng hoàn thiên
sử dụng của thẻ, đặc biệt quyền lợi của những đối tượng này được bảo đảm theo qui định của Luật bảo hiểm y tế.
- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế hết hạn trước ngày 1/1/2010 chưa được cấp thẻ mới, nếu người bệnh đang điều trị nội trú, bảo hiểm xã hội thực hiện thanh toán bảo hiểm y tế cho đến hết đợt điều trị. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế liên tục, ốn định thì cơ quan bảo hiếm xã hội căn cứ mã thẻ để cho hưởng tiếp.
- Các đối tượng khác thì cơ quan bảo hiểm xã hội thông báo khi kiểm ưa thủ tục vào viện để hướng dẫn người bệnh mua thẻ bảo hiểm y tế. Khi có giấy xác nhận là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đang đợi cấp thẻ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế cho đến hết đợt điều trị.
- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế hết hạn trước ngày 1/1/2010, nếu chưa được cấp thẻ mới mà có nhu càu khám chữa bệnh thì giải quyết theo hướng: đối với những đối tượng có ưách nhiệm tham gia bảo hiểm y tế liên tục, ổn định như người hưu trí, mất sức lao động, hành chính sự nghiệp... căn cứ vào mã thẻ bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội có ưách nhiệm hướng dẫn thực hiện bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Với các đối tượng khác: người bệnh tự thanh toán chi phí khám chữa bệnh và mang chứng từ về cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán ưong trường hợp người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
- Việc xuất trình thẻ bảo hiểm y tế ưong khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trường hợp cấp cứu được thực hiện theo Điều 28 của Luật Bảo hiểm y tế :
+ Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chữa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với ưẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.
+ Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân trước khi ra viện.
+ Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám, chữa bệnh.
+ Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế ở ViêtNam - Thưc trang và hướng hoàn thiên
Trường hợp người bệnh vào khám, chữa bệnh không trình thẻ thì người bệnh tự chi ừả chi phí khám, chữa bệnh, sau đó thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế trước khi ra viện để được thanh toán theo chế độ bảo hiểm y tế.
Với cách giải quyết này, quyền lợi của mọi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đều được bảo đảm tiết kiệm, thuận tiện và không làm gián đoạn quá trình điều trị.
Lưu ý:
- Từ ngày 01/01/2010, toàn bộ thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành theo mẫu cũ dù còn thời hạn sử dụng cũng sẽ không còn giá trị lưu hành. Thay vào đó, bảo hiếm xã hội sẽ phát hành thẻ bảo hiếm y tế theo mẫu mới.
- Trong thời gian chuyển tiếp giữa mẫu thẻ cũ và mẫu thẻ mới, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh phải xuất trình thẻ theo mẫu mới. Những thẻ có trước ngày 01/01/2010 theo mẫu cũ mà còn thời hạn sử dụng sang năm 2010, thì vẫn được điều trị theo chế độ bảo hiểm y tế mới cho tới khi ra viện.
Một sổ qui định pháp lỉ liên quan đến thẻ bảo hiểm y tế:
- Theo Quyết định số 653/QĐ-BHXH ngày 05/6/2009 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế cá nhân. Theo đó, Bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế cấp cho cá nhân, sử dụng thống nhất trên phạm vi cả nước và qui định về kích thước, chất liệu cũng như hình thức của thẻ bảo hiểm y tế.
- Theo Quyết định số 1071/QĐ-BHXH ngày 01/9/2009 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc ban hành mã số ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Mục đích của quyết định là nhằm phân loại, thống kê đối tượng tham gia bảo hiểm y tế; là căn cứ xác định quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hcrp với phương thức quản 11 hiện nay và dần ứng dụng tin học vào trong quản 11.
2.5.2. Quản li và sử dụng quỹ bảo hiếm y tế
> Phân bổ và quản lí quỹ bảo hiểm y tế
- Quỹ bảo hiểm y tế được quản 11 tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản 11 trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Bảo hiểm y tế ở ViêtNam - Thưc trang và hướng hoàn thiên
quản lí (trước đây là 95%); 10% số thu bảo hiểm y tế chuyển bảo hiểm xã hội Việt Nam quản 11 để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chi phí quản 11 bảo hiểm y tế (trước đây là 5%).
> Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
- Quỹ bảo hiểm y tế dùng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi phí quản 11 tổ chức bộ máy bảo hiểm y tế; đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế; lập quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Quỹ khám chữa bệnh do bảo hiếm xã hội tỉnh quản 11 dùng để chi trả cho các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; đối với đối tượng là học sinh, sinh viên thì quỹ khám, chữa bệnh sẽ trích chuyển 12% để chăm sóc sức ban đầu cho học sinh, sinh viên.
- Neu quỹ khám, chữa bệnh do bảo hiếm xã hội tỉnh quản 11 không sử dùng hết trong năm thì 60% sử dụng để mua sắm trang thiết bị và các khoản chi khác để phục vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở địa phương; 40% chuyển về bảo hiểm xã hội để bổ sung vào quỹ dự phòng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
2.6. Quyền và trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế
2.6.1. Quyển của người tham gia bảo hiểmy tế
- Được cấp thẻ bảo hiểm y tế; lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đàu, được khám chữa bệnh; được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y tế.
- Yêu càu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế; khiếu nại, tố cáo các hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
9 PGS, TS. Đào Vãn Dũng http://www.tuyengiao.’vn
Bảo hiểm y tế ở ViêtNam - Thưc trang và hướng hoàn thiên
hoạt động kinh tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân. Trải qua gàn 17 năm thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, với ba làn thay đổi Nghị định, bảo hiểm y tế đã tạo nên nhung thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân và đã đạt được những kết quả nhất định.
2.7.1. Những thành tựu bảo hiểm y tế đã đạt được trước khi Luật Bảo
hiểm y tế
được ban hành
l. Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách bảo hiểm y tế từng bước được hoàn thiện
Chính sách bảo hiểm y tế ở Việt Nam bắt đầu triển khai từ năm 1992. Theo Điều lệ bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ), bảo hiểm y tế Việt Nam trực thuộc Bộ y tế, bảo hiểm y tế các Tỉnh và Ngành trực thuộc bảo hiểm y tế Việt Nam. Đến năm 1998 thực hiện Nghị định số 58/1998/ NĐ-CP của Chính phủ, Bảo hiếm y tế Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan từ trung ương đến địa phương và bảo hiểm y tế ngành để quản 11 và thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Quỹ bảo hiểm y tế được quản 11 tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước. Từ ngày 1-1-2003, bảo hiểm y tế sáp nhập vào bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan thực hiện chính sách bảo hiểm y tế. Đen ngày 8-8-2005, Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ Bảo hiểm y tế để thực hiện chức năng quản 11 Nhà nước về bảo hiểm y tế.
Trong gần 17 năm qua, Chính phủ và các Bộ, Ngành liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về bảo hiểm y tế, tạo cơ sở pháp 11 cho việc triển khai chính sách bảo hiểm y tế, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe cho nhân dân. Đặc biệt, tại kì họp thứ rv
vào ngày 14-11-2008, Quốc hội khóa XII đã thông qua Luật Bảo hiểm y tế và bắt đầu có hiệu lực từ ngày 1-7-2009 và ngày này đã được Thủ tướng Chính phủ quyết định là Ngày Bảo hiểm y tế Việt Nam theo Quyết định số 823/QĐ-TTg ngày 16-6-2009. Nội dung của Luật Bảo hiểm y tế đã cơ bản khắc phục được những vướng mắc, tồn tại trong việc thực hiện chính sách tài chính y tế để từng
Bảo hiểm y tế ở ViêtNam - Thưc trang và hướng hoàn thiên
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng và tăng dần về số lượng
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng sau ba lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là các đối tượng: Người nghèo, người có công với cách mạng, cán bộ xã phường thị trấn, đại biểu Hội đồng nhân dân, thân nhân của sĩ quan Quân đội nhân dân Việt Nam và của sĩ quan Công an nhân dân, cựu chiến binh thời kì chống Pháp, chống Mĩ, người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên, người lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài Nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.
Qua ba lần thay đổi Nghị định, đặc biệt là từ khi triển khai thực hiện Nghi định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính Phủ, đối tượng và phạm vi bao phủ của bảo hiểm y tế tăng nhanh và nhu cầu khám chữa bệnh của người bệnh bảo hiểm y tế cũng gia tăng nhanh chóng. Neu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu người tham gia bảo hiểm y tế thì đến năm 2005 số người tham gia bảo hiểm y tế đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số. Năm 2008, tổng số người tham gia bảo hiểm y tế là hom 39,3 triệu người chiếm 46% dân số, tăng hom mười lần so với năm 1993.
Bảo hiểm y tế tự nguyện được mở rộng đến các đối tượng: Nông dân, hội viên các hội đoàn thể quần chúng (phụ nữ, thanh niên, cựu chiến binh...). Tổng số người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện năm 2008 ước tính tăng hom hai lần so với năm 2003.
3. Quyền lọi người tham gia bảo hiểm y tế ngày càng đầy đủ hơn
Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ra đời đã tạo ra nhiều đổi mới trong thực hiện chính sách, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện, vừa đảm bảo khám, chữa bệnh với kĩ thuật cao, vừa từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng.
4. Tổ chức khám, chữa bệnh và thanh toán chỉ phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng phù hợp hơn.
Cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, cả khu vực công lập và tư nhân. Việc tổ chức khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế ở tuyến Xã đã tạo điều kiện cho người tham gia bảo hiểm y tế trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh ban đàu phù họp, góp phần phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám, chữa bệnh thông