BN Đỏi Thỏo Đường type 2
2.2.4. Cỏc bước tiến hành - Khỏm lõm sàng:
+ Khai thỏc thụng tin bệnh nhõn qua bệnh sử:
Tuổi Giới tớnh
Thời gian phỏt hiện bệnh đỏi thỏo đường: Tớnh bằng năm, tớnh từ khi BN biết mỡnh bị ĐTĐ (đi khỏm bệnh hoặc tỡnh cờ xột nghiệm kiểm tra glucose mỏu) cho đến lỳc điều tra nghiờn cứu. Chia thành 2 nhúm: ≤ 10 năm và > 10 năm.
+ BMI:
Chiều cao: đơn vị (m), sai số khụng quỏ 0,5 cm. Đo bằng thước dõy khụng chun gión cú chia vạch do Việt Nam sản xuất [14].
Cõn nặng: Dựng cõn bàn do Việt Nam sản xuất,đơn vị (kg), sai số khụng quỏ 100 g [14].
Cụng thức BMI = Trọng lượng cơ thể (kg) / [Chiều cao (m)]2
Đỏnh giỏ BMI theo tiờu chuẩn WHO ỏp dụng cho người chõu Á[14]. BMI < 18,5 : Gầy
BMI từ 18,5 - 22,9 : Bỡnh thường BMI ≥ 23 : Thừa cõn, bộo phỡ
+ Vũng eo:
BN đứng thẳng, hai bàn chõn dạng 10 cm, thở đều, đo vào cuối thỡ thở ra để trỏnh co cơ. Vũng eo (vũng bụng) được đo qua nơi nhỏ nhất giữa rốn và mào chậu (điểm lớn nhất của độ cong thắt lưng) hoặc ngang qua trung điểm xương sườn cuối cựng và mào chậu đối với người quỏ bộo phỡ, sai số khụng quỏ 0,5 cm. Bộo phỡ dạng nam khi vũng eo ≥ 80 cm (nữ), ≥ 90 cm (nam) [14]
+ Tiờu chuẩn chẩn đoỏn suy tim theo Framingham[10] Tiờu chuẩn chớnh: Khú thở kịch phỏt về đờm. Tĩnh mạch cổ nổi. Ran ứ đọng ở phổi. Tim to. OAP. Gallop T3. Áp lực tĩnh mạch > 16 cmH2O. Phản hồi gan - TMC (+). Tiờu chuẩn phụ: Phự mắt cỏ chõn. Ho về đờm. Khú thở khi gắng sức. Gan to. TDMP (+). Nhịp tim nhanh (> 120l/p)
Giảm dung tớch sống 1/3 so với bỡnh thường. Giảm 4,5kg trong 5 ngày khi đỏp ứng với điều trị.
Chẩn đoỏn xỏc định khi: Cú 2 tiờu chuẩn chớnh hoặc 1 chớnh + 2 phụ
- Thăm dũ cận lõm sàng:
+ Glucose mỏu, HbA1c, bilan Lipid mỏu:
Mục đớch: đỏnh giỏ Glucose mỏu, HbA1c, bilan Lipid mỏu.
Thực hiện tại phũng Sinh hoỏ - khoa Xột nghiệm - Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CuBa Đồng hới với mỏy xột nghiệm sinh hoỏ mỏu tự động HITACHI 717 do Nhật sản xuất.
Glucose mỏu tĩnh mạch lỳc đúi: cho BN nhịn đúi qua đờm ớt nhất sau 8 giờ khụng ăn
HbA1c: Định lượng bằng mỏy D.10 do USA sản xuất, tại phũng Sinh
hoỏ - khoa Xột nghiệm Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới. Dựa vào tiờu chuẩn này để đỏnh giỏ tỡnh trạng kiểm soỏt glucose mỏu của bệnh nhõn (khuyến cỏo WHO - 2002)
HbA1c < 6,5 % : Tốt HbA1c 6,5 - 7,5 % : Vừa HbA1c > 7,5 % : Kộm
Bilan Lipid mỏu: Lấy mỏu xột nghiệm lỳc sau nhịn ăn 10 - 14 giờ thử
trờn mỏy sinh hoỏ Hitachi 771. Định lượng nồng độ cỏc thành phần sau: Cholesterol toàn phần, HDL - C, LDL - C,Triglycerid. Nếu xỏc định được nồng độ Cholesterol toàn phần, Triglycerid và HDL - C thỡ nồng độ LDL - C được tớnh theo cụng thức của Friedewald: LDL.C = CT - HDL.C - (TG / 5) được tớnh theo mg /dL.
Cụng thức trờn khụng được ỏp dụng khi TG > 400 mg/dL[20].
Theo khuyến cỏo của NCEP/ATP III, IDF 2006 rối loạn lipid mỏu khi [20], [12]
Cholesterol toàn phần ≥ 200 mg/dL
HDL - C ≤ 40 mg/dL LDL - C ≥ 130 mg/dL Triglycerid ≥ 150 mg/Dl
Chỉ số sinh xơ vữa
- TC/ HDL-C. - TG/HDL-C. - LDL-C/HDL-C.
Dựa vào một số nghiờn cứu cỏc tỏc giả nước ngoài về chỉ số sinh xơ vữa[41], [46], [51], [55], [63] chỉ số sinh xơ vữa cao khi:
- TC/HDL-C ≥4 - TG/HDL-C ≥2,4 - LDL-C/HDL-C ≥2,3
+ Định lượng nồng độ NT-proBNP:
Mục đớch: Dấu ấn sinh học phỏt hiện biến đổi hỡnh thỏi và chức năng thất trỏi
Kỹ thuật: Thực hiện trờn mỏy Cobas.6000 tại khoa Sinh hoỏ - khoa Xột nghiệm - Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - CuBa Đồng Hới Medic Thành phố Hồ Chớ Minh.
Cỏch lấy mẫu: Bệnh nhõn ngồi nghỉ ≥ 15 phỳt, thời gian buộc garrot càng ngắn càng tốt. Mẫu mỏu 1ml sau khi lấy từ BN được đựng vào ống nghiệm chứa sẵn K3 -EDTA. Mỏu được quay ly tõm và huyết tương ổn định trong 3 ngày ở nhiệt độ 20 - 25oC. Đảm bảo mẫu của BN, mẫu chuẩn và chứng về nhiệt độ phũng từ 20 - 25oC trước khi đo. Để trỏnh khả năng bay hơi cần phải đo trong vũng 2 giờ. Phản ứng chộo với khỏng huyết thanh Aldosterone, ANP 28, BNP 32, CNP 22, Endothelin và Angiotensin I, Angiotensin II, Angiotensin III, Renin, NT-proBNP là < 0,001%. Giới hạn của xột nghiệm là 5 pg/ml. Thời gian cho một test NT-proBNP là 18 phỳt.
Cụng thức chuyển đổi qua lại giữa pmol /l và pg/ml đối với NT- proBNP:
pmol/l x 8.475 = pg/ml pg /ml x 0.118 = pmol/l.
Điểm cắt nồng độ NT-proBNP huyết tương: Hiện nay đó cú đồng thuận về điểm cắt cho BN ngoại trỳ là 125pg/ml. Đề tài này chọn điểm cắt theo tuổi < 75 tuổi: 125 pg/ml và ≥ 75 tuổi là 450 pg/ml.
Mục đớch: Phỏt hiện phỡ đại thất trỏi và bệnh tim thiếu mỏu cục bộ.
Kỹ thuật đo: Được thực hiện tại phũng Điện tim Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới với mỏy đo điện tim 6 cần Cardiofax V do Nhật sản xuất. Phũng thoỏng mỏt, yờn tĩnh. Sau khi được giải thớch BN nằm ngữa nghỉ ngơi tại chổ 10 -15 phỳt. Bộc lộ vựng ngực 2 tay để xuụi, 2 chõn duỗi thẳng, cởi bỏ cỏc trang sức kim loại hoặc cú từ tớnh. Người đo kiểm tra mỏy, nguồn điện, chống nhiễu, bụi kem và mắc điện cực đỳng qui định. Mỏy đo với vận tốc 25mm/giõy, biờn độ 1mV=1mm (mỏy đó được lờn chương trỡnh tự động húa).Tiến hành đo 12 chuyển đạo thụng thường gồm 3 chuyển đạo mẫu là DI, DII, DIII; 3 chuyển đạo đơn cực chi là avR, avL, avF và 6 chuyển đạo trước tim là V1,V2, V3, V4, V5, V6. Kết quả được ghi ra giấy đo và khảo sỏt cỏc bất thường về điện tim. Trường hợp cỏc chuyển đạo cú loạn nhịp khụng rừ thỡ đo chuyển đạo DI, DII, DIII kộo dài để khảo sỏt.
Cỏch đo QT: Đo ở V2, V4 nếu cú bất thường thỡ đo ở D2. Vỡ QT của một nhỏt búp phụ thuộc rất nhiều vào tần số tim tức thời trước nú nờn khi đo QT bao giờ cũng phải đo luụn cả RR liền trước nú. QTc tăng dần theo tuổi, nữ dài hơn nam. Khụng nờn đo QT ở 3 đến 4 phức bộ tiếp liền sau một ngoại tõm thu vỡ lỳc đú cỏc đặc tớnh cơ bản của cơ tim (tớnh dẫn truyền) đó bị ngoại tõm thu tạm thời biến đổi.
Cỏch đỏnh giỏ QTc: Thời gian QTc là cụng thức toỏn học để chuyển QT thực tế thành QT của chu chuyển tim cú tần số 60 lần/phỳt, để xem nú nằm trong phạm vi bỡnh thường hay khụng QTc = QT/ √RR (giõy). Bỡnh thường QTc = 390 ± 40 ms.
+ Tiờu chuẩn đỏnh giỏ phỡ đại thất trỏi: Một trong 3 tiờu chuẩn sau - Sokolow - Lyon [1], [19], [30]: SV1 + R V5 hoặc V6 ≥ 35 mm - Bazett [1], [17], [61]: QTc = QT/ √RR > 440 ms
- Tớch số giữa tiờu chuẩn Cornell với thời gian QRS: [20],[60],[61], R aVL + SV3 (nữ + 6 mm) x QRS > 2.440 mm.msec
Trong nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ dựng chỉ số QTc để đỏnh giỏ phỡ đại thất trỏi.
Hỡnh 2.1.Dạng súng và cỏc khoảng cỏch của điện tim
+ Siờu õm tim:
Mục đớch: Khảo sỏt hỡnh thỏi và chức năng thất trỏi đồng thời phỏt hiện vận động nghịch thường hay giảm động thành tõm thất để bổ sung cho chẩn đoỏn bệnh tim thiếu mỏu cục bộ trong mẫu nghiờn cứu.
Kỹ thuật siờu õm: Thực hiện tại phũng Siờu õm tim - Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới, bằng mỏy siờu õm hiệu Acuson X 300 SIEMENS, đầu dũ sector điện tử 2- 4 Mhz. Tiến trỡnh làm siờu õm theo khuyến cỏo của Hội Siờu õm tim Hoa Kỳ. BN được giải thớch nghỉ ngơi trước khi siờu õm ớt nhất 10 phỳt, nằm thoải mỏi với tư thế nghiờng trỏi.
Vị trớ đầu dũ cạnh ức trỏi: vị trớ liờn sườn 3,4 được sử dụng để thu được nhỏt cắt dọc thất trỏi cũng như nhĩ trỏi và động mạch chủ dựng để đo cỏc đường kớnh, chiều dày thành tim và vỏch tim trờn siờu õm M -mode. Ở cựng vị trớ nhưng xoay quột đầu dũ 90 o hướng lờn đỏy tim để cho nhỏt cắt ngang
được dựng để đỏnh giỏ dũng chảy qua van động mạch phổi. Đặt đầu dũ ở mỏm tim và sử dụng 2 nhỏt cắt chủ yếu là nhỏt 4 và 5 buồng ðể thu phổ Doppler van 2 lỏ, ba lỏ và ðộng mạch chủ. Cỏc thụng số ðo chỉ ðýợc lấy khi BN đó thở bỡnh thường nhằm hạn chế ảnh hưởng của hụ hấp lờn kết quả.
* Đỏnh giỏ hỡnh thỏi thất trỏi [17],[19],[33]: Cỏc thụng số tõm trương được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS và tõm thu đo ở đỉnh vận động ra sau của vỏch liờn thất.
Đường kớnh thất trỏi cuối tõm trương - LVDd: được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS, từ bờ dưới vỏch liờn thất tới bờ trờn của thành sau thất trỏi (39 - 56 mm).
Đường kớnh thất trỏi cuối tõm thu - LVDs: được đo từ đỉnh vận động ra sau của vỏch liờn thất tới bờ trờn thành sau thất trỏi (22 - 43 mm).
Chiều dày vỏch liờn thất cuối tõm trương - IVSd: được đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trờn vỏch liờn thất tới bờ dưới của vỏch (6 - 11 mm).
Chiều dày vỏch liờn thất cuối tõm thu - IVSs: đo chiều dày cực đại (9 - 15 mm).
Chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm trương - LVPWd: đo ở khởi đầu của phức bộ QRS từ bờ trờn thành sau tới lớp thượng tõm mạc thành sau (8 - 12 mm).
Chiều dày thành sau thất trỏi cuối tõm thu - LVPWs: đo chiều dày cực đại (13-20mm)
* Đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi[1],[17],[33]: Cú 2 phương phỏp đỏnh giỏ phõn suất tống mỏu - EF:
Siờu õm M- Mode: Đo cỏc chỉ số đường kớnh được thực hiện trờn nhỏt cắt dọc cạnh ức ở khoảng giữa dõy chằng hoặc chổ bờ tự do van 2 lỏ. Trong một số trường hợp khụng thu được mặt cắt dọc cạnh ức đủ chất lượng thỡ
cũng cú thể đo trờn nhỏt cắt ngang cạnh ức tại mức cơ nhỳ. Phõn suất tống mỏu được tớnh theo cụng thức Teicholdz. Trong trường hợp cú rối loạn chức năng cục bộ của buồng thất trỏi bệnh tim thiếu mỏu cục bộ, cú thể sai số vỡ khi cắt qua vựng bất thường thỡ lại cú cỏc trị số giảm thỏi quỏ trong khi cắt qua vựng bỡnh thường lại cho chỉ số bỡnh thường giả.
EF = 100 (Vd - Vs) / Vd = SV / Vd Bỡnh thường: 55 - 80 % Giảm: < 55 % [17],[19][2][33]
Siờu õm 2 bỡnh diện: Trong trường hợp mất sự đồng dạng trong co búp phỏp Simpson cú sửa đổi là phương phỏp hay nhất vỡ nú khụng bị ảnh hưởng bởi hỡnh dạng thất để tớnh thể tớch, cỏc kết quả nghiờn cứu cho thấy tương quan với thụng tim. Thất trỏi được cắt thành nhiều nhỏt từ đỏy tới mỏm trờn cỏc mặt cỏc 2 buồng hoặc 4 buồng (cú thể dựng mặt cắt ngang cạnh ức). Thực tế chỉ vẽ đường viền quanh thất và chiều dài thất (cả 2 kỳ tõm thu và tõm trương) và mỏy sẽ tớnh tự động cỏc thụng số thể tớch tõm thu và tõm trương từ đú tớnh.
Rối loạn chức năng tõm thu thất trỏi: Theo Hội siờu õm tim Hoa Kỳ (ASE) [19]
Phõn suất tống mỏu giảm EF: < 55 %
Phõn loại mức độ suy giảm chức năng tõm thu (ASE) [17], [19][2] Giảm nặng: EF < 30 %
Giảm vừa: 30 % ≤ EF ≤ 44 % Giảm nhẹ: 45 % ≤ EF ≤ 54 %
Hỡnh 2.2. Phương phỏp đo trờn siờu õm TM theo ASE
2.2.5. Xử lý số liệu
2.2.5.1. Phương phỏp
- Số liệu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học: Thống kờ mụ tả tỡnh hỡnh chung quần thể nghiờn cứu.
Cỏc kết quả tớnh toỏn được thiết lập dựa trờn giỏ trị trung bỡnh và độ lệch chuẩn, tỉ lệ phần trăm.
Tương quan hồi qui tuyến tớnh giữa nồng độ NT-proBNP huyết tương với biến đổi điện tim, siờu õm tim trờn bờnh nhõn đỏi thỏo đường type 2 cú bệnh tim thiếu mỏu cục bộ.
2.2.5.2. Phần mềm thống kờ
Sử dụng chương trỡnh xử lý số liệu thống kờ SPSS 16.0
Số liệu định tớnh được trỡnh bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%), kiểm định sự khỏc biệt thống kờ bằng test Chi-square (χ 2). Cỏc trị số được trỡnh bày dưới dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn.
Tương quan giữa cỏc trị số hiển thị bằng hệ số r, kiểm định bằng hệ số p. - Đỏnh giỏ hệ số p:
+ p > 0,05: sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ + p < 0,05: sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ
+ p < 0,01: sự khỏc biệt rất cú ý nghĩa thống kờ - Tớnh tương quan (r) giữa cỏc dữ liệu nghiờn cứu:
r càng gần trị số ± 1 thỡ mối tương quan giữa 2 đại lượng càng cao r với giỏ trị õm thỡ mối tương quan nghịch giữa 2 đại lượng
- Tớnh chỉ số Kappa: Đỏnh giỏ phần trăm đồng thuận giữa 2 phương phỏp chẩn đoỏn, sau khi loại bỏ vai trũ của yếu tố may rủi
- Kappa:
< 0,4: yếu . 0,61- 0,8: tốt
Chương 3
KấT QUẢ NGHIấN CỨU
3.1. NỒNG Đệ̃ NT-ProBNP HUYấT TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 Cể BỆNH TIM THIấU MÁU CỤC Bệ̃ THEO TUỔI VÁ GIỚI TÍNH
3.1.1. Nồng độ NT-proBNP huyết tương phõn bố theo tuổi và giới tớnh Bảng 3.1: Phõn bố tuổi và giới tớnh Giới Nam (n=26) Nữ (n=37) p Phõn nhúm tuổi < 45 (n) 1 (3,8%) 1 (2,7%) >0,05 45 - 59 (n) 3 (11,5%) 3 (8,1%) ≥ 60 (n) 22 (84,6%) 33 (89,2%) Tổng cộng 26 (41,3%) 37 (58,7%)
Tuổi trung bỡnh (năm) 70,15 ±11,66 68,27 ± 10,19
Tuổi TB chung 69,05 ± 10,77
Tỉ lệ nữ chiếm 58,7%. Tuổi từ 60 trở nam chiếm tỉ lệ 84,6 % nữ chiếm 89,2%. Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ giữa hai giới nam và nữ (p > 0,05)
Biểu đồ 3.1: Phõn bố theo giới
NT-proBNP (pg/ml) Trung bỡnh Trung vị Tuổi < 45 68,00 ± 66,47 68,00 45 - 59 279,17 ± 254,63 232,50 ≥ 60 342,38 ± 346,51 215,00 Chung 327,65 ± 335,37 215,00
Nồng độ NT - ProBNP ở độ tuổi < 45 cú trung vị là 68,00. 45 - 59 tuổi trung vị là 232,50 ≥ 60 tuổi trung vị là 215,00.
Bảng 3.3: Giỏ trị nồng độ NT-proBNP phõn bố theo tuổi(75 tuổi)
NT-ProBNP (pg/ml) ≥ 125 (n=42) < 125 (n=21) p < 75 tuổi (n=44) 26 (59,1%) 18 (40,9%) >0,05 NT-ProBNP (pg/ml) ≥ 450 (n=17) <450 (n=46) ≥ 75 tuổi (n=19) 10 (52,6%) 9 (47,4%) >0,05 Nồng độ NT - ProBNP ≥ 450 ở những bệnh nhõn ≥ 75 cú 10 bệnh nhõn chiếm 52,6%, và <450 cú 9 bệnh nhõn chiếm 47,4%. Nồng độ NT - ProBNP ≥ 120 ở những bệnh nhõn < 75 tuổi cú 26 bệnh nhõn chiếm 59,1%, trong khi đú < 125 cú 18 bệnh nhõn chiếm 40,9%.
3.2. MỐI LIấN QUAN GIỮA NỒNG Đệ̃ NT-ProBNP HUYấT TƯƠNG VỚI CÁC YấU TỐ NGUY CƠ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI
3.2.1. Nồng độ NT-proBNP theo thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ Bảng 3.4: Phõn bố theo thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ
Thời gian phỏt hiện bệnh n % p
≥ 10 năm 49 77,8
< 0,05 < 10 năm 14 22,2
Tổng cộng 63 100
Tỉ lệ thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ lớn hơn 10 năm chiếm 77,8%. Dưới 10 năm chiếm 22,2%., sự khỏc nhau giữa thời gian phỏt hiện bệnh cú ý nghĩa thống kờ (P < 0,05)
Bảng 3.5: Nồng độNT-proBNP theo thời gian phỏt hiện bệnh ĐTĐ
Thời gian phỏt hiện bệnh NT-ProBNP (pg/ml) TB Trung vị p ≥ 10 năm (n = 49) 334,76 ± 367,99 210,00 0,756 < 10 năm (n = 14) 302,79 ± 188,536 319,50
Nồng độ NT - ProBNP ở những bệnh nhõn phỏt hiện bệnh ≥ 10 năm là 334,76 ± 367,99(pg/ml) và < 10 năm là 302,79 ± 188,536(pg/ml). Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ (p = 0,756)