Số liệu bảng 3.15 và bảng 3.16 cho thấy do có định hướng và tổ chức tốt trong quá trình tăng các nguồn thu cho đơn vị, nên nguồn thu năm sau cao hơn năm trước và đã vượt dự toán giao, bằng các biện pháp kiểm tra giám sát các nội dung chi, mục chi rất chặt chẽ thông qua Qui chế chi tiêu nội bộ của đơn vị, giáo dục cho CBVC trong việc sử dụng và quản lý tài sản, quản lý điện, nước,... nên đơn vị đã tiết kiệm được rất nhiều chi phí không cần thiết; chính vì thế mà trong 7 năm từ 2007 -2013 thì chênh lệch thu – chị ngày càng tăng lên cụ thể chênh lệch thu và chi cũng tăng từ 111,3 triệu đồng (2007) lên 614,2 triệu đồng( 2013). Trích lập các quỹ của bệnh viện Khánh Sơn cũng cho thấy giá trị ngày càng tăng của các quỹ theo thời gian như Quỹ phát triển sự nghiệp năm 2013 tăng gấp 7 lần so với đầu năm 2007.
Do hạn chế về thời gian và nguồn lực nên nghiên cứu của chúng tôi chỉ được thực hiện dựa trên việc hồi cứu SLTC và phỏng vấn sâu một số cán bộ có liên quan đến quản lý tài chính của bệnh viện. Bộ số liệu nghiên cứu là hồi cứu nên mức độ tin cậy và chính xác phụ thuộc vào số liệu có sẵn, các báo cáo tài chính này đã được cơ quan chức năng kiểm tra, quyết toán hàng năm theo quy định.
4.2. MỘT SỐ THUẬN LỢI, KHÓ KHĂN LIÊN QUAN ĐẾN CÔNG TÁC QUẢN LÝ TÀI CHÍNH
Trong những năm gần đây, Đảng và Chính phủ đã ban hành nhiều chủ trương, chính sách lớn về phát triển hệ thống y tế nói chung và chính sách tài chính Y tế nói riêng. Các chính sách gần đây và trong tương lai gần có thể tác động đến tình hình tài chính Y tế tại các cơ sở y tế công lập. Trong khuôn khổ của luận văn, các thuận lợi và khó khăn được xem xét với 4 nhóm nội dung
chính là (1) Phân bổ ngân sách, (2) Phương thức chi trả, (3) Cơ chế tự chủ tài chính và (4) Cơ chế tài chính của bệnh viện.
4.2.1. Thuận lợi
Phân bổ ngân sách
Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy rằng BV Khánh Sơn có thuận lợi là các chính sách của Đảng và Nhà nước vẫn giữ quan điểm nhất quán ưu tiên đầu tư NSNN cho Y tế miền núi, vùng sâu vùng xa. Đây là vùng khó khăn nên được ưu tiên phân bổ ngân sách để đầu tư nâng cấp cơ sở Y tế. Hiện nay, việc lập kế hoạch và phân bổ NSNN cho bệnh viện đang thực hiện theo Luật Ngân sách Nhà nước; địa phương phân bổ Ngân sách Y tế cho các đơn vị căn cứ theo dân số và có điều chỉnh theo vùng miền, phân bổ cho từng loại hình bệnh viện, do UBND tỉnh và Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa căn cứ vào định mức phân bổ do Chính phủ quy định, khả năng tài chính và điều kiện của địa phương để trình Hội đồng Nhân dân quyết định.
Như vậy, về tổng thể kinh phí Y tế cấp cho Bệnh viện hiện nay dựa theo chỉ tiêu giường bệnh và nhu cầu chăm sóc sức khoẻ của người dân trên địa bàn, có áp dụng hệ số điều chỉnh vùng miền để đảm bảo hoạt động của Bệnh viện, cũng như đảm bảo lương, phụ cấp và đóng góp BHXH của nhân viên Y tế. Đây là nguồn ngân sách chủ yếu cho các hoạt động tài chính của Bệnh viện điều này cũng đã thể hiện rõ tại kết quả trong nghiên cứu là mức độ tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật bệnh viện của người dân trên địa bàn tăng cao theo từng năm về số lượt khám bệnh, số lượt điều trị nội trú, công suất sử dụng giường bệnh, v.v.
Phương thức chi trả dịch vụ bệnh viện
Phương thức chi trả dịch vụ bệnh viện có ảnh hưởng rất quan trọng tới cung ứng và sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh. Điểm thuận lợi hiện nay là bệnh viện đang được hoàn phí từ các kênh chi trả khác nhau, theo các phương thức chi trả khác nhau. Cũng giống như các cơ sở tổ chức KCB ban đầu đều
được hoàn trả theo phương thức phí theo dịch vụ với cùng một khung phí theo quy định của Hội đồng nhân dân tỉnh Khánh Hòa, do vậy với nguồn ngân sách từ BHYT, Bệnh viện có lợi thế là sử dụng phần lớn nguồn kinh phí này
từ các bệnh nhân có đăng ký BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở ban đầu là tại
bệnh viện.
Bên cạnh đó, kênh chi trả trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ cũng là kênh đang chiếm một tỷ lệ tương đối cao tại các bệnh viện [10]. Kết quả thực tế cho thấy, tại Bệnh viện đã triển khai rất nhiều các dịch vụ cấp cứu ban đầu, như các cấp cứu về chấn thương với chi trả trực tiếp từ người sử dụng nên đã góp phần tăng thêm nguồn thu của Bệnh viện. Tuy nhiên, chưa có nhiều công trình nghiên cứu và đánh giá có hệ thống về các phương thức chi trả tại Việt Nam để so sánh.
Cơ chế tự chủ tài chính
Việc thực hiện tự chủ tại các đơn vị sự nghiệp có thu trong ngành Y tế những năm gần đây là một biện pháp quan trọng trong quá trình phân cấp quản lý nói chung và phân cấp về quản lý tài chính Y tế nói riêng. Mức độ tự chủ có điểm thuận lợi là dựa vào khả năng tài chính cũng như các điều kiện cơ sở vật chất sẵn có của bệnh viện và năng lực lãnh đạo, chỉ đạo của người đứng đầu đơn vị.
Kết quả khảo sát từ tổng quan Y tế năm 2012 cho thấy, các bệnh viện
tuyến Trung ương, tuyến tỉnh/thành phố có mức tự chủ mạnh hơn rất nhiều so với các bệnh viện tuyến huyện [12]. Trong nghiên cứu này cho thấy, mức độ tự chủ của Bệnh viện trong việc không tăng cung cấp các kỹ thuật mới và nguồn thu không tăng lên đáng kể. Tuy nhiên, việc đánh giá mức độ tự chủ của Bệnh viện hiện nay mới chỉ dựa vào một phần kết quả thu –chi mà chưa có tiêu chí cụ thể, rõ ràng để đánh giá.
Thuận lợi hiện nay là cơ chế tài chính của Bệnh viện nghiên cứu đều áp dụng theo các luật và Nghị định để thực hiện các hoạt động tài chính. Các nguồn lực được phân bố công bằng giữa các bệnh viện tuyến huyện ở đồng bằng của tỉnh Khánh Hòa. Ngân sách cũng được rà soát và xem xét hàng năm dựa trên nhu cầu thực tế của đơn vị nhằm đảm bảo tính công bằng. Tuy lãnh đạo Bệnh viện là những người chưa có kinh nghiệm về mặt quản lý tài chính nhưng trong các năm qua, hoạt động tài chính tương đối đều minh bạch rõ ràng do Phòng tài chính kế toán tham mưu, quản lý chặt chẽ thu chi tài chính, sử dụng quản lý các nguồn kinh phí theo đúng chế độ, định mức quy định của Nhà nước và đảm bảo duy trì hoạt động thường xuyên về chuyên môn của bệnh viện.
4.2.2. Khó khăn
Phân bổ ngân sách
Bên cạnh những thuận lợi đã được trình bày phần trên, có những khó khăn là chi NSNN có sự khác biệt rõ rệt, điều này sẽ dẫn đến khó khăn là với cách phân bổ này vẫn có sự khác biệt khá rõ về mức chi NSNN cho Y tế bình quân đầu người giữa các vùng và địa phương. Theo số liệu tài khoản Y tế quốc gia năm 2005, vùng Đồng bằng sông Hồng và vùng Đông Nam Bộ có mức chi này cao nhất với con số tương ứng là 211.000 đồng/người và 196.000 đồng/người. Trong khi đó, vùng Đồng bằng sông Cửu Long có mức chi NSNN cho Y tế bình quân đầu người ở mức thấp nhất, chỉ đạt 45.000 đồng/người, tức là chỉ bằng một phần tư so với nơi cao nhất.
Mức chi NSNN bình quân đầu người tại Tây Nguyên cũng khá thấp, đạt 62.000 đồng/người, chỉ đứng trên vùng Đồng bằng sông Cửu Long. Điều này cho thấy, mặc dù trong phân bổ ngân sách đã áp dụng hệ số điều chỉnh, ưu tiên cho vùng miền núi, vùng sâu vùng xa nhưng trên thực tế người dân tại các vùng này vẫn hưởng thụ sự hỗ trợ từ NSNN ít hơn nhiều so với các vùng có điều kiện kinh tế xã hội thuận lợi hơn [5].
Bên cạnh đó, Báo cáo chi tiêu công ngành Y tế năm 2007 cũng đã chỉ ra sự chênh lệch lớn trong mức chi ngân sách cho Y tế giữa các vùng và các tỉnh. Hơn nữa, trong nội bộ tỉnh cũng có dấu hiệu cho thấy chi NSNN rất chênh lệch giữa các huyện và xã [5]. Trên thực tế, tỉnh Khánh Hòa vẫn dựa vào phương pháp phân bổ theo đầu dân, giường bệnh, hoặc theo số biên chế cán bộ Y tế. Luật Ngân sách năm 2002 đã tạo ra thẩm quyền rất rộng cho các tỉnh trong việc phân bổ ngân sách cho các cấp dưới, vì vậy nếu Bệnh viện nghiên cứu không có các tiêu chí phân bổ hợp lý nguồn lực, điều đó có thể còn làm tăng thêm sự khác biệt trong cách phân bổ ngân sách giữa các huyện trong tỉnh.
Bên cạnh đó, NSNN cấp cho Y tế hiện tại vẫn được sử dụng theo hai phương thức chủ yếu là cấp ngân sách cho các cơ sở KCB theo định mức (chủ yếu dựa trên giường bệnh) và chi trả dịch vụ Y tế thông qua phương thức phí theo dịch vụ. Từ kết quả nghiên cứu thực tế qua phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm với các cán bộ quản lý đều cho rằng, cả hai phương thức này không khuyến khích việc tăng tính hiệu quả kỹ thuật trong sử dụng nguồn NSNN cho Y tế. Bởi vì, việc cấp ngân sách vẫn dựa theo các chỉ tiêu mang tính kế hoạch, hành chính, như số giường bệnh, số biên chế, mà chưa dựa vào thực tế và kết quả hoạt động khám chữa bệnh thực tế của đơn vị. Định mức phân bổ cho Bệnh viện cũng vẫn dựa vào số giường bệnh kế hoạch theo từng loại bệnh viện mà không dựa vào số lượng, chất lượng dịch vụ bệnh viện cung cấp. Cũng theo kết quả nghiên cứu định tính, nhiều ý kiến cho rằng nhiều bệnh viện tăng chỉ tiêu giường bệnh để tăng nguồn kinh phí được cấp mà không tính hiệu quả trong cung ứng dịch vụ Y tế.
Bên cạnh đó, phương thức chi trả phí theo dịch vụ không có yếu tố khuyến khích hiệu quả sử dụng nguồn lực. Trên thực tế, số lượng giường bệnh nội trú chưa phải là chỉ số hợp lý về nhu cầu nguồn lực, vì nó không phản ánh thực tế năng suất và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện. Các
bệnh viện công có thể cố gắng để có được lượng ngân sách phân bổ lớn hơn thông qua tăng số giường bệnh, khuyến khích thu dung bệnh nhân không hợp lý, tăng bệnh nhân nội trú, kéo dài thời gian điều trị để có tỷ lệ sử dụng giường cao hơn... Đây có thể là một trong số những nguyên nhân các bệnh viện tuyến trên liên tục trong tình trạng quá tải với công suất sử dụng giường tới 130%-150% [12].
Nghiên cứu này chỉ tạm dừng ở mức nghiên cứu hoạt động tài chính của Bệnh viện chỉ xem xét ở số lượng người khám và điều trị nội, ngoại trú. Do vậy, cần phải có một nghiên cứu đánh giá về chi phí và hiệu quả trong cung ứng dịch vụ Y tế tại bệnh viện tuyến huyện.
Phương thức chi trả của BV
Dịch vụ bệnh viện hiện đang được hoàn trả từ hai nguồn tập trung (NSNN cấp và quỹ BHYT) và phần còn lại từ nguồn chi trả trực tiếp từ tiền túi của người sử dụng dịch vụ. Đối với Bệnh viện trong nghiên cứu đều cho thấy: khó khăn hiện nay là mức phí dịch vụ không còn hợp lý, mức phí chỉ thu một phần trong tổng chi phí, chủ yếu chi phí thuốc, vật tư và các dịch vụ xét nghiệm. Từ kết quả định lượng trong nghiên cứu đều cho thấy chi cho thuốc chiểm tỷ trọng rất lớn .
Bên cạnh đó, ngân sách cấp trực tiếp cho các bệnh viện chỉ bù đắp một phần của chi phí vận hành, chi phí lao động và chi khấu hao trang thiết bị. Vì vậy, phần thu từ một phần viện phí và NSNN cấp chưa bù đắp đủ chi phí để đảm bảo hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ.
Kết quả này cũng phù hợp với nhận định từ tổng quan y tế năm 2008 [6]. Do thu một phần, nên Nhà nước đã bao cấp đều cho cả người có thu nhập cao và người có thu nhập thấp, từ đó dẫn đến tình trạng “bao cấp ngược”- người có thu nhập cao sử dụng nhiều dịch vụ hơn nên lại được Nhà nước hỗ trợ nhiều hơn. Như vậy, cách tính viện phí hiện nay chưa hợp lý, chưa bao gồm đầy đủ các chi phí của dịch vụ được cung cấp.
Cơ chế tự chủ tài chính
Khó khăn được nhận thấy từ Bệnh viện là việc triển khai tự chủ được áp dụng đồng thời và không tính đến sự phù hợp với khả năng, năng lực thực hiện của các đơn vị cũng như điều kiện thực tế của từng địa phương, trong khi lại thiếu các hướng dẫn và các quy định cụ thể về triển khai thực hiện, giám sát và kiểm tra cũng như chính sách hỗ trợ cần thiết. Điều này gây rất nhiều khó khăn cho bệnh viện và ảnh hưởng đến hoạt động chuyên môn và đời sống của cán bộ Y tế, nhất là bệnh viện tuyến huyện thuộc vùng nông thôn, vùng khó khăn của tỉnh Khánh Hòa. Hơn nữa, cơ chế tự chủ đòi hỏi khả năng tư duy, nhạy bén của người lãnh đạo trong việc sử dụng hiệu quả các nguồn tài chính, sử dụng các nguồn lực để đảm bảo chất lượng phục vụ nhằm thực hiện mục tiêu công bằng trong phân phối các dịch vụ Y tế cho người dân; kết quả từ nghiên cứu định tính và định lượng cho thấy rằng, tại Bệnh viện đã triển khai tiết kiệm chi để tăng thu nhập cho cán bộ viên chức, trong khi đó Bệnh viện vẫn từng bước “thận trọng” trong việc áp dụng cơ chế tự chủ tại BV của mình.
Cơ chế tài chính của bệnh viện
Khó khăn cuối cùng của Bệnh viện đều nhận thấy là thiếu một cơ chế, một quy chế quản lý chung đủ mạnh để giám sát và quản lý chất lượng dịch vụ, đặc biệt khi thay đổi phương thức chi trả theo hướng động viên tiết kiệm chi phí.
Để có thể hoạt động hiệu quả hơn, trong nghiên cứu cần phải huy động nguồn lực tài chính đủ mạnh để phát triển các dịch vụ theo yêu cầu và nâng cấp các trang thiết bị Y tế. Bên cạnh đó, cần có cơ chế giám sát các hoạt động về khám chữa bệnh liên quan đến chi phí về thuốc, đặc biệt liên quan đến việc quản lý hiệu quả nguồn kinh phí BHYT.
Chương 5
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ
Qua kết quả nghiên cứu, sau 7 năm thực hiện tự chủ tài chính (2007- 2013) Bệnh viện đa khoa huyện Khánh Sơn, tỉnh Khánh Hòa chúng tôi có được một số kết luận và khuyến nghị sau: