B. Nhiễm mỡ không đồng nhất với các vùng gan lành (\) tăng tỷ trọng sau khi tiêm và
vùng gan nhiễm mỡ giảm tỷ trọng A
177
1.2. Chẩn đoán các biến chứng của sỏi mật
1.2.1. Viêm túi mật cấp (cholécystites aigues)
Lâm sàng biểu hiện đau hạ s−ờn phải, sốt, dấu hiệu Murphy d−ơng tính.
Thể viêm túi mật cấp hay gặp: Chẩn đoán chủ yếu dựa vào siêu âm
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính bao gồm:
- Dày thành túi mật (trên 4mm) và rất gợi ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh 2 bờ đều hoặc không đều và bắt thuốc cản quang mạnh sau khi tiêm. Tổ chức mỡ quanh túi mật và nhu mô gan liền kề có thể bị thâm nhiễm viêm. Thâm nhiễm tổ chức mỡ biểu hiện bằng sự tăng tỷ trọng của lớp mỡ quanh túi mật. Thâm nhiễm tổ chức gan liền kề với túi mật t−ơng ứng với vùng giảm tỷ trọng tr−ớc khi tiêm và bắt thuốc cản quang mạnh sau khi tiêm. Tuy nhiên không có sự t−ơng ứng giữa mức độ dày thành và độ nặng của viêm túi mật.
-Dịch quanh túi mật có khi chỉ khu trú ở gi−ờng túi mật với một lớp mỏng -Túi mật căng (chiều ngang trên 4cm), dấu hiệu này không đặc hiệu.
Thể nặng của viêm túi mật cấp
Viêm túi mật sinh hơi (cholécystite emphysémateuse) liên quan đến thiếu máu động mạch th−ờng thấy ở bệnh nhân đái đ−ờng. Biểu hiện bằng xuất hiện hơi trong túi mật hoặc trong thành túi mật trên một bệnh cảnh của viêm túi mật. Hơi này có thể thấy trên phim chụp không chuẩn bị, trên chụp cắt lớp vi tính và trên siêu âm.
Hình 2. Viêm túi mật A. Viêm túi mật cấp thể nhẹ B. Viêm túi mật cấp thể hoại tử A
178
Viêm túi mật hoại tử (cholécystite ganggreneuse) th−ờng xuất hiện ở ng−ời già yếu, bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Trên bệnh cảnh viêm túi mật và tiến triển thành hoại tử thành túi mật, thành túi mật dày, có vùng mật cấu trúc của thành, có thể thấy các ổ áp xe nhỏ và có thể thấy hơi trong thành. Viêm túi mật hoại tử sẽ nhanh chóng chuyển thành thủng túi mật và viêm phúc mạc mật.
Thủng túi mật: túi mât có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc vào trong ống tiêu hoá hoặc tạo thành các ổ áp xe cạnh túi mật. Trên chụp cắt lớp vi tính thấy hình ảnh điển hình của ố áp xe.
2.3.2.3. Viêm túi mật m∙n.
Là biến chứng muộn của sỏi túi mật. Thành túi mật dày đôi khi có hình ảnh giả u và tiến triển theo h−ớng viêm xơ teo túi mật.
Chẩn đoán dựa trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Trên CT thấy thành túi mật dày, không đều, lòng chứa sỏi, có khi không còn dịch mật.
Túi mật sứ (vésicule porcelaine)
Thành túi mật bị vôi hoá và hầu nh− luôn đi kèm sỏi mật. Đây là một thể đặc biệt của viêm túi mật mãn.
Chụp gan mật không chuẩn bị thấy hình túi mật cản quang
Siêu âm túi mật biểu hiện bằng một vòng cung kèm bóng cản, cần phân biệt với hai vòng cung trong viêm xơ teo túi mật có sỏi. Có khoảng 20% túi mật sứ có ung th− túi mật đi kèm vì vậy nên chụp cắt lớp vi tính để đánh giá nội dung bên trong túi mật chi tiết hơn.
2.3.2.1. Ung th− túi mật
Khoảng 80% ung th− túi mật xuất hiện trên túi mật có sỏi hoặc túi mật sứ. Khối phát triển nhanh và lan rông nhanh chóng sang nhu mô gan phân thuỳ IV và hạ phân thuỳ V. Siêu âm và nhất là chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định và mức độ lan rộng.
2.3.2.2. Hội chứng Mirizzi
Hiếm, là biến chứng của viêm túi mật mãn tính có sỏi. Nó liên quan đến hẹp ống gan chung do chèn ép của sỏi kẹt cổ túi mật hoặc sỏi ống túi mật và quá trình viêm nhiễm tại chỗ nặng. Lâm sàng biểu hiện của vàng da tắc mật.
Chẩn đoán siêu âm hoặc scanner dựa vào các dấu hiệu sau: Sỏi cổ hoặc ống túi mật, giãn đ−ờng mật trong gan và vùng rốn gan, ống mật chủ không giãn và kèm theo các dấu hiệu viêm túi mật mãn..
2.3.2.3. Dò mật-ống tiêu hoá
Dò mật-ống tiêu hoá nguyên nhân do sỏi túi mật có 2 thể:
Thể tắc cao ở tá tràng tạo nên hội chứng lâm sàng co cứng th−ợng vị từng đợt
Thể tắc thấp với sự di trú của sỏi vào trong hỗng tràng hoặc hồi tràng gây tắc ruột do sỏi mật.
Trong cả hai tr−ờng hợp chụp bụng không chuẩn bị cho thấy dấu hiệu tắc ruột, hơi trong đ−ờng mật và đôi khi thấy hình sỏi với hình cản quang có nhiều vòng tròn đồng tâm.
2.3.2.4. Chảy máu đ−ờng mật.
Do quá trình viêm nhiễm vì sỏi đ−ờng mật hoặc sỏi túi mật gây chảy máu đ−ờng mật.
CT cho thấy dịch mật tăng tỷ trong, đôi khi thấy các cục hoặc các sợi máu đông tăng tỷ trọng tự nhiên.
2.Các khối u đ−ờng mật
2.1. Các khối u lành tính: Các khối u lành tính đ−ờng mật th−ờng hiếm và th−ờng đ−ợc chẩn đoán bằng siêu âm. Các khối u này bao gồm: polype túi mật, u tuyến cơ túi mật đoán bằng siêu âm. Các khối u này bao gồm: polype túi mật, u tuyến cơ túi mật
(Adénomyomatose), u nhú (papillome) u tuyến(adenome) đ−ờng mật , u tuyến dang nang (cystadenome), schwannome đ−ơng mật.v.v..
2.2. U ác tính
2.2.1 Ung th− túi mật
Ung th− nguyên phát túi mật xuất hiện ở nữ nhiều hơn nam (4/1), th−ờng đi kem theo sỏi túi mật hoặc túi mật sứ. 90% là ung th− tuyến ngoài ra có thể gặp ung th− biểu bì biệt hoá
179
cao. Ung th− túi mật lan nhanh sang hạch rốn gan, sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV. Tiên l−ợng th−ờng rất xấu.
Về mặt đại thể có 2 loại: Thể thâm nhiễm phát triển từ đáy hay từ cổ túi mật lan rộng một cách nhanh chóng sang rốn gan hoặc nhu mô gan. Thể u sùi biểu hiện bằng khối nhô vào lòng túi mật và cung phát triển nhanh chiếm hết dung tích túi mật và lan rộng sang lân cận.
Di căn túi mật th−ờng hiếm có thể gặp trong ung th− hắc tố, ung th− tuỵ ung th− buồng trứng.
Hình chụp cắt lớp vi tính: Thành túi mật dày không đều hoặc nụ sùi vào trong lòng túi mật và th−ờng kèm theo sỏi túi mật. Giai đoạn muộn hơn có thể thấy túi mật bị biến dạng và khối phát triển sang nhu mô gan vùng hạ phân thuỳ V hoặc phân thuỳ IV và có hạch rốn gan. Khối túi mật và gan có giới hạn không rõ và nhiều thuỳ, giảm tỷ trọng so với nhu mô gan cả tr−ớc và sau khi tiêm thuốc cản quang. Giai đoạn này có thể thấy đ−ờng mật trong gan và rốn gan giãn do chèn ép và thâm nhiễm u.
2.2.2. Ung th− đ−ờng mật (Cholangiocarcinome)
Ung th− đ−ờng mật hay gặp ở nam nhiều hơn nữ, 95% là ung th− tuyến (adenocarcinome). 75-85% nằm ở vùng rốn gan (ngã ba đ−ờng mật) sau đó đến đ−ờng mật ngoài gan. Chúng th−ờng biểu hiện bằng khối phát triển trong lòng đ−ờng mật và th−ờng phát triển chậm. Đ−ờng mật phía trên tổn th−ơng giãn. Khối Klatskin t−ơng ứng với u đ−ờng mật ở
A B
Hình 3. Ung th− túi mật