- Đặc điểm về lâm sàng và các chỉ số thông khí phổi trên bệnh nhân hen phế quản. Bao gồm các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: tuổi, giới, tiền sử bản thân và gia đình bệnh nhân; các yếu tố kích phát cơn hen phế quản, các triệu chứng lâm sàng của hen phế quản như ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, ran phổi (ran rít, ngáy), bậc hen phế quản (bậc 1, 2, 3, 4). Các chỉ số thông khí FEV1, PEF, FEV1/FVC, test phục hồi phế quản. Tương quan giữa các chỉ số thông khí với lâm sàng trên bệnh nhân hen phế quản.
- Kết quả kiểm soát hen bằng Seretide (Salmeterol-Fluticasone) và Ventolin (Salbutamol) và thang điểm ACT được GINA khuyến cáo:
+ Cải thiện các triệu chứng hen: ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, ran phổi (ran rít, ran ngáy)
+ Cải thiện bậc hen: Sự thay đổi bậc hen từ nặng đến nhẹ.
+ Cải thiện chức năng hô hấp thông qua sự cải thiện các chỉ số thông khí phổi: FEV1, PEF, FEV1/FVC, dao động PEF sáng-chiều.
+ Mức độ kiểm soát hen đánh giá theo thang điểm ACT: kiểm soát hoàn toàn, kiểm soát tốt, không kiểm soát.
+ Các yếu tố liên quan đến hiệu quả kiểm soát hen, sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, tác dụng phụ của thuốc.
+ Nhận xét về các đợt hen kịch phát: Tỉ lệ bệnh nhân bị cơn hen kịch phát trong thời gian theo dõi, số đợt kịch phát, các yếu tố thúc đẩy cơn hen kịch phát.
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu
2.2.5.1. Các biến số nghiên cứu
Các biến số theo mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng và các chỉ số thông
khí phổi trên bệnh nhân hen phế quản. Các biến số này thu thập trong lần khám đầu tiên.
- Tuổi: Tính theo WHO, được xác định từ ngày, tháng, năm sinh đến ngày, tháng, năm lập hồ sơ bệnh án, tuổi được tính bằng năm.
- Nhóm tuổi: Chúng tôi chia làm 3 nhóm 15-35 (thanh niên), 36-60 (trung niên), ≥ 60 (cao niên) [4], [14].
- Thời gian bị hen: là thời gian tính từ khi bệnh nhân bị hen được bác sĩ chẩn đoán đến thời điểm làm bệnh án, thời gian bị hen được tính bằng năm.
- Giới tính có 2 giá trị là nam hoặc nữ.
- Tiền sử hen của gia đình: Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhân đã được bác sĩ khám chẩn đoán hen, tiền sử hen có hai giá trị là có hoặc không.
- Tiền sử dị ứng của gia đình: Cha, mẹ, anh, chị, em ruột của bệnh nhân đã được bác sĩ khám chẩn đoán bị dị ứng, tiền sử dị ứng của gia đình có hai giá trị là có hoặc không.
- Tiền sử dị ứng bản thân: bị chàm, sẩn ngứa, mề đay,…đã được bác sĩ khám và chẩn đoán, tiền sử dị ứng của bản thân có hai giá trị là có hoặc không.
- Tiền sử viêm mũi dị ứng: thường xuyên ngứa mũi, nghẹt mũi, chảy nước mũi khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc thay đổi thời tiết, đã được bác sĩ khám chẩn đoán bị viêm mũi dị ứng, tiền sử viêm mũi dị ứng của bản thân có hai giá trị là có hoặc không.
- Hút thuốc lá: chia 2 nhóm là có hút thuốc và không hút thuốc.
+ Hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại đang hút thuốc lá hoặc mới ngưng hút thuốc lá dưới 6 tháng.
+ Không hút thuốc lá: khi trong quá khứ và hiện tại không hút thuốc lá hoặc hiện tại đã ngưng hút thuốc lá trên 6 tháng.
- Các triệu chứng lâm sàng: + Ho: có hoặc không
+ Khò khè: có hoặc không + Khó thở: có hoặc không + Nặng ngực: có hoặc không
+ Ran phổi (rít, ngáy): có hoặc không.
- Đã dự phòng: đã được dự phòng bằng thuốc ngừa cơn hen có chứa ICS dạng xịt họng, đã dự phòng có hai giá trị là có hoặc không.
- Ảnh hưởng thể lực: bệnh nhân không tham gia được các hoạt động gắng sức như: hoạt động thể dục, thể thao, chạy, nhảy, đi bộ trên 6 phút, ảnh hưởng thể lực có hai giá trị là có hoặc không.
- Các yếu tố gây khởi phát đợt hen kịch phát: mỗi bệnh nhân có thể có nhiều yếu tố gây ra cơn hen kịch phát:
+ Thay đổi thời tiết: thời tiết đang nắng nóng chuyển thời tiết lạnh, không khí lạnh khô, thời tiết nắng chuyển sang mưa. Khi bệnh nhân tiếp xúc với sự thay đổi thời tiết này thì bị cơn hen kịch phát hoặc không.
+ Nhiễm trùng hô hấp: những bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên như viêm mũi xoang, hay nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới như viêm phế quản cấp, viêm phổi làm cho phế quản phổi nhạy cảm dễ xuất hiện cơn hen phế quản. Bệnh nhân bị nhiễm trùng hô hấp do bác sỹ xác định và bị cơn hen kịch phát hoặc không.
+ Lông thú: bệnh nhân tiếp xúc với các loài thú có lông (chó, mèo,…) thì bị lên cơn hen kịch phát hoặc không.
+ Khói - bụi: Khói bếp than, khói lò gạch, khói xe, bụi nhà,…Khi bệnh nhân hen hít phải những khói, bụi này thì bị cơn hen kịch phát hoặc không.
+ Khói thuốc lá: bệnh nhân hen phế quản hút thuốc lá hoặc hít phải khói thuốc lá do những người xung quanh hút (hút thuốc thụ động) có thể kích phát gây ra cơn hen phế quản.
+ Phấn hoa: Bệnh nhân hít phấn hoa thì bị lên cơn hen kịch phát hoặc không
+ Gắng sức: Bệnh nhân tham gia được các hoạt động gắng sức như: hoạt động thể dục, thể thao, chạy, nhảy, đi bộ trên 6 phút,… thì bị cơn hen kịch phát: có hai giá trị là có hoặc không.
+ Thuốc Aspirin, kháng viêm Nonsteroid: Bệnh nhân hen khi dùng thuốc Aspirin, kháng viêm Nonsteroid thì bị cơn hen kịch phát: có hai giá trị là có hoặc không
+ Thuốc chẹn β: Bệnh nhân hen khi dùng thuốc chẹn β thì bị cơn hen kịch phát: có hai giá trị là có hoặc không
+ Tự ngưng thuốc kiểm soát hen; Bệnh nhân tự ngưng thuốc kiểm soát hen thì bị cơn hen kịch phát: có hai giá trị là có hoặc không.
- Các chỉ số thông khí phổi: được thu thập thông qua kết quả đo hô hấp ký: FEV1 có giá trị là lít hoặc % giá trị lý thuyết, PEF có giá trị là lít/phút hoặc % giá trị lý thuyết, FEV1/FVC (Chỉ số Gaensler) có giá trị là %.
- Hô hấp ký có đáp ứng với thuốc dãn phế quản (test phục hồi phế quản) sau 15-20 hít 200µg Salbutamol khi thỏa ít nhất 1 trong 2 tiêu chuẩn sau [48]:
+ FEV1 tăng ≥ 200 ml và tăng ≥ 12%. + PEF tăng ≥ 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20%.
Test phục hồi phế quản có hai giá trị là dương tính hoặc âm tính.
- Giá trị PEF (%) thay đổi sáng chiều: đo bằng dụng cụ cơ bỏ túi, so sánh sáng chiều.
- Dao động PEF sáng - chiều: kỹ thuật viên hướng dẫn, bệnh nhân sẽ tự thổi ở nhà và cung cấp số liệu. Nhóm thực hiện tổng hợp và tính toán % dao động sáng - chiều. Ghi nhận 4 lần: lần khám đầu tiên, các lần tái khám sau 4, 8, 12 tuần. Thời điểm đo là 8 giờ sáng, 18 giờ chiều.
Kỹ thuật đo PEF sáng - chiều: Mỗi bệnh nhân được chúng tôi cấp một dụng cụ dùng để đo lưu lượng đỉnh (PEF), do hãng Cardinal Health, Anh quốc sản xuất. PEF kế của Anh sản xuất dạng cơ bỏ túi, đơn giản, dễ sử dụng. Trước khi thổi đưa vạch chỉ số về mức số 0, bệnh nhân ở tư thế thẳng người, hít vào thật sâu, đưa đầu PEF kế ngậm vào miệng giữa hai hàm răng, ngậm chặt môi lại thổi thật mạnh và nhanh, gắng sức tối đa chỉ trong một lần thổi. Lấy PEF kế ra khỏi miệng, đọc và ghi chỉ số đo được. Làm lại như vậy 2 lần, chọn chỉ số cao nhất trong 3 lần đo.
Hình 3.1. Dụng cụ đo lưu lượng đỉnh (Peakflow meter) dạng bỏ túi
- Bậc hen phế quản được xác định khi khám bệnh lần đầu (ngoài đợt cấp) và sẽ đánh giá lại các lần khám sau 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần.
- Nếu bệnh nhân bị đợt cấp, sau khi điều trị ổn hen 1 tuần sau khám lại, đo chức năng hô hấp và phân bậc. Có 4 bậc là 1, 2, 3, 4. (bảng 2.1)
- Cơn hen kịch phát (cơn hen cấp) được xác định khi:
+ Tất cả các trường hợp cần khám cấp cứu hoặc phải nhập viện.
+ Lần khám bác sĩ ngoài dự kiến hoặc dùng thuốc Glucocorticoid hít, uống hoặc tiêm tĩnh mạch hoặc Salbutamol khí dung.
Cơn hen kịch phát có hai giá trị là có hoặc không Số cơn hen kịch phát có giá trị là số cơn.
Bảng 2.1. Phân loại độ nặng hen theo GINA để khởi đầu điều trị
Bậc hen Triệu chứng Triệu chứng
về đêm PEF, FEV1
Dao động PEF/ngày Bậc 1 Nhẹ không thường xuyên - < 1 lần/tuần - Không có triệu chứng và bình thường giữa các cơn ≤ 2lần/tháng ≥ 80% giá trị lý thuyết < 20% Bậc 2 Nhẹ dai dẳng - ≥1 lần/tuần nhưng <1 lần/ngày - Cơn cấp có thể ảnh hưởng đến hoạt động thể lực >2lần/tháng ≥ 80% giá trị lý thuyết 20-30% Bậc 3 Trung bình dai dẳng - Có hàng ngày - Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động thể lực > 1 lần/tuần 60-80% >30% Bậc 4 Nặng, dai dẳng
- Cơn kéo dài liên tục - Hạn chế hoạt động thể lực - Thường xuyên dùng SABA và corticoid Thường xuyên ≤ 60% > 30%
Phân bậc chỉ cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất, cho dù các đặc tính khác có thể ở bậc nhẹ hơn.
- Chấm điểm ACT theo bảng điểm.
- Phân loại kiểm soát hen theo ACT + Dưới 20 điểm : Không kiểm soát + 20-24 điểm : Kiểm soát tốt
+ 25 điểm : Kiểm soát hoàn toàn
- Khởi đầu thực hiện điều trị theo phác đồ, hướng dẫn kỹ thuật xịt thuốc bảo đảm bệnh nhân tự xịt thuốc theo chỉ định của bác sỹ.
Hướng dẫn kỹ thuật xịt thuốc:
+ Mở nắp bình xịt, lắc mạnh bình xịt. + Người bệnh đứng thẳng, thở ra chậm.
+ Đặt đầu hít của bình xịt vào miệng, ngậm kín miệng ống. + Hít vào sâu và ấn đầu ống thuốc.
+ Sau khi hít vào sâu, nín thở trong 10 giây. Thở ra. Nguyên tắc: ấn bình xịt đồng thời hít vào.
Lưu ý: súc miệng sau khi xịt thuốc để tránh nấm miệng và khàn tiếng. Tất cả các trường hợp hen đều phải được tư vấn tránh tiếp xúc các yếu tố kích phát trước điều trị thuốc.
Các biến theo mục tiêu 2: Đánh giá kết quả điều trị hen bằng phác đồ
thuốc Ventolin/Salmeterol-Fluticasone và các yếu tố liên quan đến hiệu quả kiểm soát hen phế quản. Các biến này thu thập trong những lần tái khám sau 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần.
- Kết quả điều trị theo bảng kiểm ACT gồm 3 mức độ: Kiểm soát hoàn toàn: 25 điểm, kiểm soát tốt: 20 – 25 điểm, không kiểm soát: <20 điểm. Khi gộp lại có thể chia thành 2 mức độ: Đã kiểm soát: 20 – 25 điểm, không kiểm soát: <20 điểm.
Chúng tôi thực hiện điều trị hen theo phác đồ thuốc, đánh giá theo dõi theo phác đồ dựa trên hướng dẫn của GINA:
Bước 1 (Cho bậc 1- hen thưa)
Tình huống lâm sàng Dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần - Tần suất cơn:
. Cơn ban ngày ≤1 lần/tuần . Cơn ban đêm ≤ 2lần/tháng
. Cơn ngắn, giữa 2 cơn không triệu chứng
- Co thắt phế quản khi vận động nặng
- FEV1, PEF ≥ 80% giá trị dự đoán
Ventolin MDI 2 nhát khi cần, nhưng không quá 3-4 lần/ ngày
- Dao động FEV1, PEF < 20%
Bước 2 (Cho bậc 2- Hen nhẹ)
Tình huống lâm sàng Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần) - Khởi đầu điều trị cho bệnh hen
dai dẳng chưa điều trị. - Tần suất cơn:
. Cơn ban ngày >1 lần/tuần, nhưng < 1 lần/ngày
. Cơn ban đêm > 2lần/tháng
. Cơn ảnh hưởng đến vận động thể lực, giấc ngủ
- FEV1, PEF ≥ 80% giá trị dự đoán - Dao động FEV1, PEF < 20-30% - Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen bậc 1
- Seretide 25/50 mcg: 2 nhát x 2 lần/ ngày
Bước 3 (Cho bậc 3- Hen trung bình)
Tình huống lâm sàng Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần) - Tần suất cơn
. Cơn hàng ngày
. Cơn ban đêm > 1lần / tuần
. Cơn kịch phát có thể ảnh hưởng hoạt động, giấc ngủ.
- FEV1, PEF 60- 80% giá trị dự đoán
- Dao động FEV1, PEF >30% - Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen bậc 2
- Vừa xuất viện vì cơn hen cấp nặng
- Điều trị bước 2 sau 4 tuần
- Seretide 25/125 mcg: 2 nhát x 2 lần/ ngày
không cải thiện.
Bước 4 (Cho bậc 4- Hen nặng)
Tình huống lâm sàng Phác đồ thuốc (cộng với thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn khi cần) - Tần suất cơn
. Cơn hàng ngày
. Cơn ban đêm thường xuyên . Cơn kịch phát thường xuyên - FEV1, PEF <60% giá trị dự đoán
- Dao động FEV1, PEF >30% - Vừa ra khỏi cơ hen cấp nhẹ/hen bậc 3
- Sau xuất viện vì cơn hen nguy kịch (nhập ICU, đặt nội khí quản) - Điều trị bước 3 sau 4 tuần không cải thiện.
- Seretide 25/250 mcg: 2 nhát x 2 lần/ ngày
- Khi đã tăng bước điều trị đến bước 4, duy trì liều điều trị bước này sau 4 tuần đánh giá lại mà hen vẫn không cải thiện thì phác đồ xem như bị thất bại, chuyển sang phương pháp điều trị khác.
Khi hen đã được kiểm soát và duy trì ≥ 3 tháng thì giảm bước điều trị. - Nếu đang dùng Seretide với Fluticasone propionat đã giảm đến liều thấp nhất (bước 2) trong 12 tháng thì có thể ngừng điều trị thuốc. Tiếp tục theo dõi đề phòng.
- Các biến số về triệu chứng lâm sàng ho, khò khè, khó thở, nặng ngực, ran phổi sẽ được đánh giá lại qua các lần tái khám.
- Đánh giá sự thay đổi FEV1, PEF, FEV1/ FVC: mỗi bệnh nhân làm 4 lần, đánh giá trước can thiệp và sau điều trị 3 đợt tái khám.
- Đánh giá sự thay đổi bậc hen sau điều trị.
- Thay đổi hành vi lối sống: thực hiện chế độ sinh hoạt, sắp xếp nơi ở theo hướng dẫn của bác sĩ, tránh tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây hen.
- Đủ thuốc: Salmeterol/Fluticasone propionate và Ventolin xịt đủ liều điều trị theo chỉ định của bác sỹ.
- Dùng thuốc đúng: Kiểm tra bệnh nhân xịt thuốc để để xác định có đúng không. Dùng thuốc đúng có hai giá trị là có hoặc không.
- Tuân thủ điều trị : Có bốn tiêu chuẩn tuân thủ điều trị là: có đủ thuốc, dùng đúng thuốc, tránh các yếu tố kích phát, và tái khám đúng hẹn. Mức tuân thủ được chia thành bốn mức: tốt, khá, trung bình và kém tùy theo bệnh nhân thực hiện được cả bốn, ba, hai hoặc chỉ được một trong các tiêu chuẩn tuân thủ điều trị [4].
- Tác dụng phụ của thuốc: Bệnh nhân đang điều trị được bác sĩ khám bệnh, xác định là tác dụng phụ của thuốc. Bao gồm:
+ Nấm miệng: Có hoặc không + Khàn giọng: Có hoặc không + Đau đầu: Có hoặc không + Run tay: Có hoặc không + Dị ứng: Có hoặc không + Nôn: Có hoặc không
+ Mụn trứng cá: Có hoặc không
2.2.5.2. Công cụ và vật liệu nghiên cứu:
- Bệnh án nghiên cứu: Mỗi bệnh nhân được khám lâm sàng chi tiết và làm các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm thu thập các biến số nghiên cứu và
loại trừ những đối tượng không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh. Kết quả được nghiên cứu đều được tiến hành hỏi kỹ bệnh sử, khám ghi nhận vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Peakflow meter: là dụng cụ dùng để đo lưu lượng đỉnh (PEF), do hãng Cardinal Health, Anh quốc sản xuất.
- Máy đo hô hấp ký: sử dụng máy đo chức năng hô hấp nhãn hiệu KOKO FPT SYSTEM, Hãng sản xuất: nSprie, Xuất sứ: USA (Mỹ) được phòng khám và quản lý hen và COPD bệnh viện đa khoa Đồng Tháp chuyển giao cho phòng khám và quản lý hen và COPD bệnh viện đa khoa Lấp Vò.