III. Lâm sàng – cận lâm sàng
4.3. Bàn luận về mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và các chỉ số khác
Theo một nghiên cứu khác của Phan Thế Cường tỉ lệ BN có thiếu sắt chức năng và thiếu sắt thực sự lần lượt là 30,2% và 20,9%; còn lại 48,9% BN không thiếu sắt [37]. Lý giải sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu này là những bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu chu kỳ trước đó không được theo dõi điều trị bảo tồn nên thường xuyên bị thiếu máu, suy dinh dưỡng đặc biệt là tình trạng viêm. Trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi hầu như là bệnh nhân mới phát hiện lần đầu chưa điều trị thay thế.
Có sự khác biệt nồng độ ferritin huyết thanh trung bình giữa nam giới và nữ giới giá trị trung bình ở nam là 666,6 ± 378,55 (ng/ml) còn ở nữ giới là 422,18 ± 316,84 (ng/ml) (p < 0,05) (bảng 3.5). Tuy nhiên không có sự khác biệt nồng độ ferritin huyết thanh trung bình giữa các nhóm tuổi (bảng 3.6).
4.3. Bàn luận về mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và các chỉ sốkhác khác
4.3.1. Mối liên quan giữa sắt và ferritin
Qua kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ ferritin và sắt huyết thanh là mối tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001). Có nghĩa rằng khi ferritin càng tăng thì sắt huyết thanh càng tăng.Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hoà hết. Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan, tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh lý do ứ đọng sắt. Khi lượng sắt dự trữ đã cạn mà vẫn tiếp tục thiếu sắt thì tỷ lệ transferin bão hòa với sắt giảm xuống lúc đó sắt tự do trong máu cũng giảm.
4.3.2. Mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh với tình trạng thiếu máu
Sắt và ferritin là những xét nghiệm thường được tiến hành để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể để hỗ trợ điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM. Sắt là thành phần quan trọng của Hemoglobin và Myoglobin. Chức
năng chủ yếu của sắt bao gồm vận chuyển oxy, tích trữ oxy trong máu và
cung cấp oxy cho cơ... [39], [40]. Ferritin huyết thanh là xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự trữ và chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ trong hệ liên võng nội mô. Do vậy, việc định lượng nồng độ ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM là cần thiết để có chế độ điều trị phù hợp. Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.13) chúng tôi nhận thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối tương quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh cũng cho thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối liên quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân bị STM chưa điều trị thay thế [41]. Điều này càng khẳng định cơ chế bệnh sinh gây thiếu máu của suy thận mạn liên quan đến giảm nồng độ EPO nội sinh và hoặc một số yếu tố khác như giảm đời sống HC do môi trường ure huyết cao…
Tuy nhiên qua kết quả (bảng 3.10) cũng cho thấy nồng độ sắt huyết thanh có mối tương quan thuận mức độ vừa với MCHC với r = 0,34, p < 0,05. Có nghĩa là khi sắt trong máu tăng thì nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu cũng tăng. Chứng tỏ sắt có vai trò quan trọng trong quá trình tạo hồng cầu. Khi sắt trong máu đủ đáp ứng cho quá trình này thì nồng độ huyết sắc tố trong giới hạn bình thường.
4.3.3. Mối liên quan giữa sắt, ferritin với nồng độ creatinin, ure huyết thanh
Creatinin là một trong những xét nghiệm quan trọng đánh giá tình trạng suy thận, nó phản ánh chính xác chức năng thận hơn ure. Việc theo dõi nồng độ creatinin thường xuyên và so sánh với creatinin nền của BN giúp chẩn đoán STM. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.16) cho thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ sắt huyết thanh và creatinin máu (r = 0,231, p < 0,05). Có nghĩa rằng khi creatinin càng tăng thì dự trữ sắt càng tăng. Điều này có thể lý giải do số lượng BN của nghiên cứu còn chưa nhiều nên mặc dù thấy sắt huyết thanh và creatinin có liên quan với nhau nhưng tương quan ít có ý nghĩa. Mặt khác kết quả (bảng 3.17) cho thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ ferritin và creatinin máu (r = 0,25, p < 0,001). Có nghĩa rằng khi creatinin càng tăng thì dự trữ sắt càng tăng. Có thể do suy thận càng nặng thì tình trạng dự trữ sắt càng lớn do sắt không được sử dụng vào quá trình tạo hồng cầu dẫn đến lắng đọng tại các tổ chức liên võng nôi mô. Đây chính là hiện tượng thiếu sắt chức năng tham gia sản xuất hồng cầu mặc dù dự trữ sắt đủ thậm chí còn tăng cao. Tuy nhiên chúng tôi không thấy mối liên quan giữa sắt và ferritin với nồng độ ure máu (p < 0,05) có thể do nồng độ ure máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như là tình trạng dinh dưỡng, tình trạng giáng hóa protein trong cơ thể, quá trình viêm và xuất huyết…
Chúng tôi cũng không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với MLCT (p > 0,05) có thể do số BN trong nhóm nghiên cứu còn ít và MLCT thấp là 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²) nằm trong khoảng giới hạn hẹp.
4.3.4. Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với albumin, protein huyết thanh
Suy dinh dưỡng protein và năng lượng là tình trạng thường thấy trong STM do nhiều nguyên nhân như chế độ ăn kiêng khem hạn chế protein, quá trình viêm, tăng dị hóa protein trong cơ thể. Đã từ lâu nồng độ albumin huyết thanh được sử dụng rộng rãi như là một trong các chỉ số cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Những BN có mức độ albumin huyết thanh thấp (< 35 g/l) gợi ý nhiều đến tình trạng dinh dưỡng kém. Kéo theo đó có thể gây ra nhiều biến chứng làm trầm trọng thêm cho bệnh nhân STM. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 117/120 bệnh nhân được xét nghiệm albumin máu. Kết quả nghiên cứu (bảng 3.16) có mối tương quan thuận giữa nồng độ sắt huyết thanh với albumin của bệnh nhân STM (r = 0,283), có ý nghĩa thống kê với p<0,05, nhưng lại không thấy có mối tương quan với nồng độ protein máu (p>0,05) (bảng 3.16). Như vậy nồng độ albumin càng tăng thì nồng độ sắt huyết thanh càng tăng và ngược lại. Điều này chứng tỏ sắt huyết thanh có thể có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng. Tình trạng dinh dưỡng kém dẫn đến tình trạng thiếu albumin, thiếu sắt - thiếu nguyên liệu để tổng hợp hemoglobin. Tình trạng thiếu máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi giai đoạn STM nặng hay nhẹ mà còn bị ảnh hưởng bởi nồng độ albumin máu, albumin
máu càng giảm thì mức độ thiếu máu càng nặng. Do vậy, ở bệnh nhân suy
thận mạn chế độ ăn hợp lí cũng có vai trò hết sức quan trọng trong điều trị bệnh và phòng các biến chứng của suy thận mạn gây ra.
4.3.5. Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh và một số chỉ số sinh hóa
4.3.5.1. Mối liên quan giữa ferritin với albumin huyết thanh
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu sắt ở nhóm có albumin < 35 g/l cao hơn nhóm ≥ 35 g/l (bảng 3.14). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của Phan Thế Cường cũng cho kết quả tương tự [37]. Có thể lý giải điều này do tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan tới tình trạng thiếu sắt. Tuy nhiên kết quả (bảng 3.17) lại cho thấy không có mối tương quan nào giữa nồng độ ferritin huyết thanh trung bình với nồng độ albumin máu (r = 0,14, p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu khác của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin không có mối tương quan với albumin máu [18].
4.3.5.2. Mối liên quan giữa ferritin với CRP huyết thanh
Quá trình viêm vừa là nguyên nhân và hậu quả của suy thận. Để đánh giá tình trạng viêm có nhiều xét nghiệm trong đó CRP là một chỉ định. Thử nghiệm đo lượng CRP trong máu có giá trị trong việc phát hiện viêm nhiễm cấp tính hoặc theo dõi cơn bùng phát của các bệnh mạn tính. Viêm cũng là nguyên nhân làm tăng nồng độ ferritin trong máu. Kết quả (bảng 3.15) cho thấy có sự khác biệt về mức độ ferritin huyết thanh giữa hai nhóm có tình trạng viêm và không viêm. Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin huyết thanh cao ( ≥ 500 ng/ml) trong nhóm có tình trạng viêm (CRP ≥ 0,5 mg/dl) chiếm 57,1% có sự khác biệt trong nhóm không có tình trạng viêm (CRP < 0,5 mg/dl) chiếm tỷ lệ là 42,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của Phan Thế Cường thấy tỉ lệ nồng độ ferritin huyết thanh ở nhóm CRP > 0,5 mg/dl cao hơn ở nhóm CRP < 0,5 mg/dl. Lý giải điều này có thể do diễn biến của suy thận mạn là quá trình viêm mạn tính và suy dinh dưỡng vì thế có
thể dẫn đến tăng nồng độ ferritin trong máu hơn là tăng dự trữ sắt thực sự [37]. Tuy nhiên từ kết quả bảng 3.17 không thấy có mối tương quan nào giữa nồng độ sắt huyết thanh và CRP (r = 0,68, p ˃ 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin huyết thanh không có mối tương quan với CRP. Tuy nhiên sau khi loại trừ đi những BN có nồng độ ferritin < 200 và > 2000 ng/ml, thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ với CRP (r = 0,29, p = 0,0009) [18].
4.3.5.3. Mối liên quan giữa ferritin với canxi, phospho và PTH huyết thanh
Trong STM khi chức năng thận giảm sút thì một trong các rối loạn là tình trạng ứ phospho do giảm đào thải sẽ gây tình trạng tăng phospho máu và hạ canxi máu, từ đó sẽ kích thích tăng tiết PTH để nhằm điều chỉnh các rối loạn này theo cơ chế điều hoà ngược [5]. Do vậy, ở bệnh nhân suy thận mạn thì rối loạn cân bằng canxi - phospho và PTH sớm xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17) có 47/120 BN được làm xét nghiệm phospho, 111/120 BN được làm xét nghiệm canxi và 97/120 BN được làm PTH, cho thấy có mối tương quan không chặt chẽ giữa nồng độ ferritin với PTH (r = - 0,236, p < 0,05). Điều này có thể giải thích do BN trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là phát hiện STM lần đầu tiên có thể tình trạng rối loạn này chưa nhiều, mặt khác do số lượng BN chưa đủ lớn đã tạo nên sự khác biệt này.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 120 bệnh nhân BTMT giai đoạn V chưa điều trị thay thế, điều trị nội trú tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến tháng 02/2014, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM.
- Có 13,3% BN có dự trữ sắt thấp (nồng độ ferritin < 200 ng/ml), 33,3% BN có dự trữ sắt trong giới hạn bình thường (nồng độ ferritin từ 200- 500 ng/ml) và 53,4% BN có tăng dự trữ sắt (nồng độ ferritin trên 500 ng/ml). Nồng độ ferritin huyết thanh có sự khác biệt giữa nam và nữ(nam lớn hơn nữ).
- Nồng độ sắt trung bình là 13,87 ± 9,01. Tỉ lệ BN có nồng độ sắt huyết thanh giảm là 17,5%. Nồng độ sắt huyết thanh có sự khác biệt giữa nam và nữ.
2. Mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh với một số chỉ số sinh hóa
− Tỉ lệ BN có nồng độ ferritin huyết thanh thấp ở nhóm có albumin thấp
< 35 g/l cao hơn nhóm ≥ 35 g/l (p < 0,05).
− Tỉ lệ BN có nồng độ ferritin huyết thanh cao ở nhóm CRP ≥ 0,5 mg/dl
cao hơn ở nhóm CRP < 0,5 mg/dl.
− Có mối tương quan thuận mức độ vừa giữa nồng độ ferritin với sắt
huyết thanh (r = 0,349, p < 0, 001).
− Có mối tương quan thuận mức độ ít giữa nồng độ sắt với nồng độ
creatinin máu (r = 0,25, p < 0,05).
− Có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ sắt với nồng độ
− Có mối tương quan thuận mức độ ít giữa nồng độ ferritin với nồng độ creatinin máu (r = 0,25, p < 0,05).
− Có mối tương quan nghịch mức độ ít giữa nồng độ ferritin và PTH (r =
-0,236, p < 0,05).
− Không thấy mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin với các mức
độ thiếu máu. Tuy nhiên có mối tương quan giữa sắt huyết thanh với MCHC (r = 0,34, p < 0, 05).
1. Kalartat-Zadeh K., Rodriguez R.A., Humphreys M.H. (2004). Association between serum ferritin and measures of inflammation,
nutrition and iron in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant,
19, 141-149.
2. Shaheen F.A., Souqiyyeh M.Z., Al- Attar B.A., et al. (2011). Prevalence
of anemia in predialysis chronic kidney disease patients. Saudi J Kidney
Dis Transpl, 22(3), 456-463.
3. KDOQI (2006). Clinical practice guidelines and clinical practice
recommendations for anemia in chronic kidney disease in adults. Am J
Kidney Dis, 47, 11-145.
4. Đinh Thị Kim Dung (2004), Suy thận mạn tính, Bệnh thận nội khoa, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội.
5. Đỗ Gia Tuyển (2012), Suy thận mạn, Bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội.
6. Trường Đại Học Y Hà Nội (2002), Suy thận mạn, Bài giảng bệnh học
nội khoatập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7. International Society of Nephrology (2009), KDIGO Clinical Practise
Guideline for Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease- Mineral and Bone Disorder (CKD- MBD),
Kidney International, 76, Supplement 113, August 2009.
8. Phùng Xuân Bình (1998), Chuyển hóa sắt, Sinh lý học tập I, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội.
9. Bạch Quốc Tuyên (1991), Chuyển hóa sắt, Huyết học tập I, Nhà xuất
bản Y học, Hà Nội.
10. Nguyễn Thái Quý, Nguyễn Hà Thanh (2004), Chuyển hóa sắt- Thiếu máu
thiếu sắt. Bài giảng huyết học truyền máu, Trường Đai học Y Hà Nội, Nhà
xuất bản Y học, Hà Nội, 189 – 201.
11. Phan Hồng Việt (2001), Nhận xét tình hình giãn tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày bằng nội soi và siêu âm nội soi ở bệnh nhân xơ gan, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Lawrence T Goodnough (2000). Erythropoietin, Iron, and Erythropoiesis. The American Society of Hematology, 96 (3), 823-833. 14. Ian Macdougall (1999). Beneficial Effects of Adopting an Aggressive
Intravenous Iron Policy. American Journal of Kidney Diseases, 34 (4), Suppl 2, 40-46.
15. John Stoves (2001). A randomized study of oral vs intravenous iron supplementation in patients with progressive insufficiency treated with erythropoietin. Nephrol Dial Transplant, 16, 967-974.
16. Neşe E. Gülçelik, Mansur Kayataş (2002). Importance of Serum Ferritin Levels in Patients with Renal Failure. Nephron, 92, 230 – 231.
17. Masud T., et al. (2003). The prec is ion of estimating protein intake of patients with chronic renal failure. Kidney Int, 62(5), 1750-6
18. Kamyar K.Z., Rudolph A., Rodriguer and Michael H., et al. (2004). Association between serum ferritin and measures of inflammation, nutrition and iron in haemodialysis patients. Oxford Journals. Nephrology Dialysis Transplantation, 19, 141-149.
19. Lê Việt Thắng (2011), Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ sắt, ferritin huyết
thanh bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tạp chí y học thực
hành, 5, 160-162.
20. Hoàng Trung Vinh, Phan Thế Cường, Nguyễn Anh Trí (2012). Nghiên cứu biến đổi tình trạng sắt ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị erythropoietin. Tạp chí y học thực hành, 9, 24-29.
21. K/DOQI (2000), Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. National Kidney Foundation.
22. Mai Thị Hiền (2006), Nghiên cứu rối loạn Lipoprotein huyết thanh ở
bệnh nhân viêm cầu thận mạn tính giai đoạn cuối lọc màng bụng liên tục ngoại trú, Luận văn thạc sỹ y học, chuyên ngành bệnh học nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
chuyên ngành nội thận tiết niệu, Trường Đại học Y Hà Nội.
24. Nguyễn Thị Huyền (2008), Nghiên cứu nồng độ β2 microglobulin huyết
thanh và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân suy thận mạn vừa và nặng, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, chuyên ngành nội khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
25. Nguyễn Thanh Nga (2001), Tìm hiểu tình trạng tăng huyết áp ở bệnh