- Tiến hành phỏng vấn bệnh nhân , lấy các kết quả xét nghiệm, thu thập các thông tin trong bệnh án cần thiết cho nghiên cứu theo một mẫu bệnh án thống nhất.
- 2 lần một tuần tiến hành phỏng vấn sâu bệnh nhân để phát hiện các tác dụng không mong muốn của insulin trong quá trình điều trị:
+ Hạ đường huyết.
+ Dị ứng, ban đỏ, ngứa, đau nơi tiêm.
+ Nổi mày đay, phản ứng phản vệ, phù mạch sau khi tiêm.
2.3.2.2 Xử lí số liệu
- Theo phương pháp thống kê y học dựa trên phần mềm SPSS 15.0 và Microsoít Excel 2007.
- Số liệu xử lí được trình bày dưới dạng: %, giá trị trung bình, so sánh liên quan, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
PHÀN III
KÉT QUẢ NGHIÊN c ứ u VÀ BÀN LUẬN
3.1 Tình hình chung của nhóm bệnh nhân nghỉêu cứu
Có tất cả 117 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn được lấy vào nghiên cứu.
3.1.1 Tuổi
Bảng 3.1 Phân bố nhóm tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm tuôi Sô bênh nhân• Tỷ lệ %
18-29 13 11,1 30-39 11 9,4 40-49 13 11,1 50-59 31 26,5 60-69 17 14,5 >70 32 27,4 Tông 117 100
Theo kết quả của chúng tôi chỉ định dùng insulin trải rộng trên hầu hết các nhóm tuổi. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là : 55 ± 17,0 tuổi, cao nhất: 85 tuổi, thấp nhất: 18 tuổi. Trong đó nhóm bệnh nhân có tuổi từ 50-59 và >70 là cao nhất (26,5% và 27,4%). Nhóm bệnh nhân có tuổi từ 30-39 có tỉ lệ thấp nhất: 9,4 %.
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tô ỉ hơi thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Thế Anh (60,7± 10,7) [1] bởi không giống như nghiên cứu của Nguyễn Thể Anh, chúng tôi chỉ nghiên cứu những bệnh nhân được chỉ định dùng insulin mà những bệnh nhân không bắt buộc dùng insulin là những bệnh nhân ĐTĐ týp 2 (thường có tuổi mắc bệnh cao).
Tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu này tập trung nhiều nhất vào nhóm tuổi từ 50 trở nên, chiếm 68,4% tổng số bệnh nhân. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh ( nhóm tuổi tò 50 trở lên chiếm tổng số 84,7%) [1].
3.1.2 Giới
Hình 3.1 Tỉ lệ giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Kết quả khảo sát về giới của chúng tôi cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hơn nam (60,6% so với 39,4%) và tỉ lệ nữ/nam là 1,54. Nhiều nghiên cứu cũng đã cho thấy tỉ lệ bệnh nhân nữ nhiều hom nam. Kết quả này phù họp với nghiên cứu của Phạm Thị Hồng Hoa và cộng sự (nữ 66,17%, nam 33,83%) [7], của Nguyễn Thế Anh ( nữ 64,3%, nam 35,7%, tỉ lệ nữ/nam là 1,8) [1].
3.1.3 Các týp bệnh ĐTĐ
n Týp 1 □ Týp 2 □ Đ T Đ thai nghén E3 Týp khác
Theo kết quả thu được trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân mắc ĐTĐ týp 2 chiếm 77,8 % tổng số bệnh nhân. Tỉ lệ này thấp hơn tỉ lệ mà ADA đưa ra (týp 1 chiếm 5-10%, týp 2 chiếm 90-95%, ĐTĐ thai nghén chiếm 1-14%) [11]. Nguyên nhân cũng giống như trên đã đề cập, là do trong nghiên cứu này tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định dùng insulin nên tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2 sẽ thấp hơn tỉ lệ bình thường của các nghiên cứu không phân biệt bệnh nhân có được chỉ định dùng insulin hay không.
3.1.4 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ
Bảng 3.2 Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ Thời gian măc
bênh•
Sô bênh nhân• Tỷ lệ %
< 1 năm 15 12,7 1 năm đên < 5 năm 40 34,1
5 năm đên <10 năm 41 35,0
> 10 năm 19 16,2
Tông sô 117 100
Thời gian mắc bệnh trong nghiên cứu được tính từ thời điểm đầu tiên khi bệnh nhân được chẩn đoán là bị mắc bệnh ĐTĐ. Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1 đến 10 năm chiếm chủ yếu (69,1%) nghiên cứu. Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 7,0 ± 6,0 năm.
3.1.5 Chỉ số khối của cơ thể (BMI)
Kết quả khảo sát cho thấy đa số bệnh nhân có thể trạng bình thường (48,7%), chỉ 23,9% số bệnh nhân có thể trạng béo phì và thừa cân.
Béo độ 2 Béo độ 1 Thừa cân Bình thường Gầy 6,8 15,4 48,7 % 0 10 20 30 40 50 60
Hình 3.3 Phân loại chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân theo WHO 2000 [37].
Một số nghiên cứu khác được tiến hành tại Việt Nam cũng cho thấy đa số bệnh nhân ĐTĐ có thể trạng bình thường [3,10], khác so với các nước phương Tây, nơi mà tỉ lệ béo phì thừa cân ở bệnh nhân ĐTĐ khoảng 80-90%. Đây có lẽ là một đặc điểm đặc trưng của bệnh ĐTĐ ở Việt Nam và châu Á
3.1.6 Tình hình kiểm soát đường huyết của bệnh nhân khi nhập viện.
Trong 117 bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu này chỉ có 89 bệnh nhân được xét nghiệm chỉ số HbAlC ngay khi vào điều trị tại khoa.
Bảng 3.3 Mức độ kiểm soát đường huyết
Mức đô KSĐH• H b A l C Sổ bênh nhân• % Tôi ưu (< 6,5%) 10 11,2 Châp nhận được (6,5-7,5%) 16 18,0 Kém (>7,5%) 63 70,8 ---?--- ---nn Á Tông 89 100
Chỉ số HbAlC trung bình của 89 bệnh nhân này là 9,5 ± 2,6 %, trong đó thấp nhất là 5,0%, cao nhất là 15,7%. Phân loại chỉ số HbAlC của 89 bệnh nhân này theo tiêu chuẩn của WHO 2002 [38] chúng tôi thấy có tới 70,8% số bệnh nhân này có mức độ kiểm soát đường huyết kém, mức độ kiểm soát đường huyết tối ưu chiếm tỉ lệ thấp nhất (11,2%). Như vậy hầu hết các bệnh nhân được chỉ định dùng insulin có mức kiểm soát đường huyết rất kém, và nguy cơ gặp các biến chứng của bệnh ĐTĐ cũng tăng theo mức kiểm soát đường huyết kém này. Điều này phù họp với chỉ định dùng insulin cho các bệnh nhân ĐTĐ đã nói ở phần tổng quan.
3.1.6 Biến chứng tại thời điểm nhập viện
Bảng 3.4 Tỉ lệ các biến chứng của bệnh nhân lúc nhập viện
Các loại biến chứng Sổ bênh nhân• %
Biên chứng câp tính
Hạ đường huyết 4 3,4 Nhiễm toan ceton 3 2,6 Tăng áp lực thẩm thấu 1 0,8 Biến chứng man tính • Tăng huyết áp 43 36,8 Nhiễm trùng 37 31,6 Thận 21 17,9
Nhồi máu não 12 10,3
Mắt 11 9,4
Thần kinh 9 7,7
Rối loạn mỡ máu 9 7,7
Mạch vành 4 3,4
Kết quả này cho thấy nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi mắc tất cả các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ. Hai loại biến chứng cấp tính thường gặp là hạ đường huyết và nhiễm toan ceton tương ứng gặp ở 3,4% và 2,6% bệnh nhân. Biến chứng mạn tính có tỷ lệ gặp cao nhất là tăng huyết áp và nhiễm trùng (lần lượt là 36,8% và 31,6%).
Tỉ lệ các loại biến chứng mạn tính trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hon so với nghiên cứu của Nguyễn Quý Đông [6]. Sự khác nhau này có thể so trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân thấp hon so với độ tuổi trung bình của các bệnh nhân của các nghiên cứu trên.
3.2 Sử dụng insulin trong điều trị bệnh ĐTĐ3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng insulin 3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng insulin
85,1% E Có dùng insulin
14 90/ d Không dùng insulin
Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng ỉnsulin
Trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 138 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị tại khoa, số bệnh nhân sử dụng insulin là 117 bệnh nhân, chiếm 85,1%. Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin sở dĩ cao như thế bởi Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều trong tình trạng biến chứng và những bệnh mắc kèm nặng nên cần phải điều trị tích cực
ngay từ đầu. Và insulin là thuốc không thể thiếu trong những phác đồ điều trị tích cực trong bệnh ĐTĐ.
3.2.2 Các phác đồ dùng insulin trong điều trị ĐTĐ
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị với số lượng mũi tiêm insulin từ 1,2,3 đến 4 mũi/ngày tùy vào tình trạng bệnh và loại insulin được sử dụng. Tỷ lệ số bệnh nhân được điều trị bằng các phác đồ khác nhau được thể hiện trong bảng sau:
1 mũi 2 mũi 3 mũi 4 mũi Cách dùng
khác
Hình 3.5 Tỷ lệ các phác đồ dùng ỉnsulỉn trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Theo kết quả trên ta thấy mặc dù bắt chước được sự tiết insulin sinh lý giống nhất trong các phác đồ, nhưng phác đồ 4 mũi/ngày được sử dụng ít nhất (11,1%) bởi nguy cơ hạ đường huyết lớn và sự phức tạp khi phải tiêm nhiều mũi ữong ngày. Phác đồ 2 mũi/ngày được dùng nhiều nhất có lẽ do các phác đồ này phải tiêm ít lần mà vẫn kiểm soát được đường huyết tốt và theo một số tài liệu tham khảo thì các phác đồ này quen thuộc với các thầy thuốc và được bệnh nhân dễ
chấp nhận hơn phác đồ điều trị tích cực [30]. Phác đồ 1 mũi/ngày chỉ được sử dụng với những bệnh nhân mà insulin nội sinh do tụy tiết ra còn đáp ứng đủ một phần nhu cầu của cơ thể.
3.2.2.1 Các phác đồ tiêm ỉnsulin 1 mũỉ/ngày
73,3 80 — 70 60 50 40 30 20 10 0 NPH 70/30 Lente
Hình 3.6 Tỷ lệ các phác đồ 1 mũi insulin một ngày
Trong số các phác đồ tiêm insulin 1 mũi/ngày insulin NPH được sử dụng nhiều nhất (73,3%) trong các insulin được sử dụng trong phác đồ insulin 1 mũi/ngày. NPH được dùng trước ăn sáng hoặc trước khi đi ngủ. Mixtard 70/30 được dùng trước bữa ăn sáng. Lente được dùng trước khỉ đi ngủ. Việc sử dụng phác đồ 1 mũi ít được sử dụng và thường được áp dụng cho những bệnh nhân mà sự tiết insulin của tụy vẫn tương đối tốt và chỉ cần thêm 1 mũi insulin một ngày là đảm bảo được yêu cầu kiểm soát đường huyết. Cơ sở của phác đồ này là trong đêm khi cơ thể được nghỉ ngơi, gan sản xuất vào máu một lượng glucose khiến cho đường huyết trong máu tăng cao và việc sử dụng 1 mũi insulin trước
khi đi ngủ hoặc trước khi ăn sáng làm giảm lượng glucose sinh ra bởi gan trong đêm và sử dụng lượng glucose thừa buổi sáng.
3.2.2.2 Các phác đồ tiêm insulỉn 2 mũi/ngày
0 20 40 60 80 100
Hình 3.7 Tỷ lệ các phác đồ 2 mũi insulin một ngày
Trong các phác đồ tiêm insulin 2 mũi/ngày phác đồ 70/30-70/30 được sử dụng nhiều nhất, 82,5% bệnh nhân dùng phác đồ 2 mũi/ngày được dùng phác đồ này. Các phác đồ ít được dùng hơn là NPH-NPH (11,1%), Lente-Lente (3,1%). 2 mũi insulin của các phác đồ trên đều được tiêm vào trước bữa sáng và trước bữa tối, chỉ có 2 trường hợp tiêm vào thời gian khác.
Phác đồ 70/30 có ưu điểm là do tác dụng tương đối nhanh của insulin Regular và đỉnh tác dụng của Regular sau tiêm 2-3 h giúp kiểm soát đường huyết ngay sau khi ăn sáng và insulin NPH có thời gian tác dụng trung bình và có đỉnh tác dụng từ 4 -10 h làm hạ đường huyết sau ăn trưa mà không phải tiêm thêm 1 mũi insulin vào bữa trưa. Mũi 70/30 giúp kiểm soát đường huyết sau ăn tối của bệnh
nhân. Tuy nhiên do tác dụng của NPH còn kéo dài đến đêm nên phác đồ này thường dễ gây hạ đường huyết về đêm.
3.2.2.3 Các phác đồ tiềm insulin 3 mũi/ngày
Trong các phác đồ tiêm insulin 3 mũi/ngày phác đồ Regular-Regular-70/30 được sử dụng nhiều nhất (73,6%).Thời điểm tiêm 3 mũi tiêm phần lớn là : Trước bữa sáng, trước bữa trưa - trước bữa tối. Chỉ có 5 trường hợp dùng vào các thời điểm khác là trước bữa sáng - trước bữa tnra- trước khi đi ngủ.
73,6 B i Regular-Regular-70/30 ■ Regular-Regular-NPH m Regular-Regular-Lente 111 Phác đồ khác Hình 3.8 Tỷ lệ các phác đồ insulin 3 mũi/ngày
Mục đích của các phác đồ này là kiểm soát đường huyết sau mỗi bữa ăn trưa, ăn sáng và ăn tối. Ưu điểm của các phác đồ này là ít gây hạ đường huyết về đêm như các phác đồ 2 mũi và 4 mũi bởi mũi insulin tiêm trước bữa ăn tối có tác dụng kiểm soát đường huyết sau ăn tối và đỉnh tác dụng của các insulin tiêm cho mũi này lại xuất hiện trước buổi đêm nên ít gây hạ đường huyết về đêm.
100
Hình 3.9 Tỷ lệ các phác đồ tiêm insuỉỉn 4 mũi/ngày
Nghiên cứu cho thấy phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH được sử dụng nhiều nhất (100%) trong các phác đồ tiêm insulin 4 mũi/ngày. Thời điểm tiêm insulin của tất cả các phác đồ đều là trước mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ. Phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH và Regular-Regular-Regular-Lente là các phác đồ điều trị insulin tích cực (phác đồ nền - thêm vào). Trong phác đồ này NPH, Lente được tiêm trước khi đi ngủ giúp duy trĩ mức insulin vào buổi đêm và 3 mũi Regular vào 3 bữa ăn giúp kiểm soát đường huyết sau ăn. Ưu điểm của phác đồ này là phù hợp với các hoạt động thể lực khác nhau. Nhược điểm là có nguy cơ hạ đường huyết nhiều hơn hẳn các phác đồ trên [17].
3.2.3 Liều dùng insulin
Liều trung bình trong ngày của insulin được bắt đầu tính vào ngày thứ hai khi bệnh nhân bắt đầu vào khoa (với những bệnh nhân phải dùng insulin ngay) hoặc
ngày thứ nhất khi bệnh nhân bắt đầu được chuyển từ phác đồ không sử dụng insulin sang phác đồ có sử dụng insulin.
Liều insulin trung bình trong ngày cho một bệnh nhân là 27,0 ± 4,0 UI/ngày.
_ ^
Bảng 3.5 Liêu dùng Insulin trung bình hàng ngày
Phác đô Liêu (UI/lân) Tông liêu/ngày
1 mũi 7,7 ±4,2 7,7 ±4,2 2 mũi Mũi 1 12.2 ±3,5 22,1 ±3,6 Mũi 2 9,9 ± 3,3 3 mũi Mũi 1 10,8 ±2,8 35,1 ±3,5 Mũi 2 10,0 ±2,3 Mũi 3 14,3 ± 4,3 4 mũi Mũi 1 11,3 ±3,8 47,4 ± 3,6 Mũi 2 11,3 ±3,3 Mũi 3 12,7 ±3,3 Mũi 4 12,14 ±4,0
Ở phác đồ tiêm hai mũi insulin hàng ngày ta thấy tỉ lệ liều insulin buổi tối bằng khoảng 3/4 liều insulin buổi sáng. Ở phác đồ 4 mũi/ngày, tỉ lệ liều của các mũi so với tổng liều trong ngày là 24,0% - 24,0% - 27,0% - 25,0% .Các tỉ lệ này tương tự so với tỉ lệ khoảng 2/3 tổng liều insulin hàng ngày được dùng vào buổi sáng và 1/3 tổng liều được dùng vào buổi tối cho các phác đồ thông thường và tỉ lệ 30%-25%-25%-20% cho phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH trong một số tài liệu tham khảo chuyên ngành [2,30].
3.2.4 TDKMM của insulỉn trong quá trình điều trị
Bằng cách phỏng vấn bệnh nhân 2 lần một tuần, chúng tôi ghi nhận được các TDKMM của insulin được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.6 TDKMM của insulỉn trong quá trình điều trị
TDKMM Số bênh nhân• Tỷ lệ % (n=117)
Hạ đường huyết 24 20,5
Ngứa nơi tiêm 2 1,7
Trong 24 bệnh nhân bị hạ đường huyết có 1 bệnh nhân bị hạ đường huyết 3 lần và 2 bệnh nhân mỗi bệnh nhân bị hạ đường huyết 2 lần do vậy có 28 lần hạ đường huyết. Trong 28 lần hạ đường huyết thì chỉ có 1 trường hợp hạ đường huyết ở mức độ trung bình. Trường hợp này sau khi được tiêm tĩnh mạch glucagon và uống glucose đã khá lên và trở lại bình thường. Còn các trường hợp khác bệnh nhân đều ăn bánh hoặc uống sữa và sau đó tình trạng bệnh nhân trở lại bình thường.
Hai bệnh nhân bị ngứa nhẹ chỗ tiêm sau khi tiêm insulin NPH khoảng nửa tiếng sau đã bình thường trở lại.
Để làm rõ mối liên quan giữa tác dụng hạ đường huyết và phác đồ dùng insulin, chúng tôi đã tiến hành phân tích và thu được các kết quả như sau:
Bảng 3.7 TDKMM của ỉnsulin liên quan tới các phác đồ Sổ lần hạ đưòng
huyết
rp? 1 /V Ẫ 1 A
Tỉ lê sô lan•
HĐH/BN 4 mũi/ngày (n = 13) 2 15,3% 3 mũi/ngày (n = 38) 8 21,1% 2 mũi/ngày (n = 63) 16 25,3% Tiêm truyên tĩnh mạch (n = 18) 2 11,1%
Kết quả này cho thấy hạ đường huyết là TDKMM thường gặp nhất của insulin