II. Bệnh không lây Mắc Chết
5.3. Ví dụ minh họa về quản lý nguy cơ môi tr−ờng
Quản lý nguy cơ là một quá trình xuất phát từ việc xác định xem có yếu tố nguy cơ nào (ô nhiễm môi tr−ờng bởi yếu tố gì), đánh giá mức độ nguy cơ (đo l−ờng mức độ ô nhiễm). Chọn các giải pháp can thiệp làm giảm nguy cơ, thực hiện các giải pháp đó. Thực hiện quản lý nguy cơ cũng phải tính đến các giải pháp nào vừa khoa học, vừa khả thi và phải vừa có hiệu quả cao, chi phí thấp. Khi chọn giải pháp cũng phải dựa trên các quy định pháp lý, các chuẩn mực văn hóa, xã hội, đạo đức cũng nh− đ−ờng lối chính trị. Nh− vậy có nhiều mối liên quan đến quá trình quản lý nguy cơ, không phải chỉ có ng−ời dân chịu tác hại, ng−ời gây ô nhiễm và cơ quan y tế. Sau đây là bài tập tình huống mô tả 6 b−ớc trong chu trình quản lý nguy cơ.
BàI TậP TìNH HUốNG
Mục tiêu
1. áp dụng đ−ợc các nguyên tắc quản lý nguy cơ Sức khoẻ môi tr−ờng vào các tr−ờng hợp thực tế
2. áp dụng đúng các b−ớc của chu trình quản lý nguy cơ.
Tình huống
Tổ hợp công nghiệp TPI là một khu công nghiệp gồm 50 cơ sở sản xuất: lọc dầu, công nghiệp hoá dầu, xí nghiệp hóa chất, xí nghiệp sản xuất phân bón hoá học, xí nghiệp cán thép. ở đây có một nhà máy nhiệt điện sử dụng nhiên liệu là than đá, có một bến cảng, một nhà máy xử lý rác thải và một kênh dẫn n−ớc thải.
Quanh khu công nghiệp này là một vùng nông nghiệp, ở đây có tr−ờng học và khu dân c− chuyển ra từ vùng đất xây dựng khu công nghiệp.
Những năm gần đây ng−ời dân ngửi thấy mùi khó chịu và ng−ời ta phàn nàn là bị ốm đau nhiều hơn. Các hậu quả này lên tới mức chính quyền địa ph−ơng, các thầy cô giáo học sinh và cả cha xứ trong vùng cũng phải lên tiếng phàn nàn qua hệ thống truyền hình địa ph−ơng. Ngoài ra đơn kiện còn đ−ợc gửi lên Sở Công nghiệp địa ph−ơng, lên cả Chính phủ.
Do có đơn kiện này, Trung tâm Y tế Bộ Công nghiệp đã tổ chức một đoàn cán bộ về địa ph−ơng với nhiệm vụ:
− Đo môi tr−ờng để phát hiện có chất độc gì và mùi từ khói là gì, nguồn phát sinh từ đâu ?
− Xác định mức độ ô nhiễm và mức độ tiếp xúc của nhân dân quanh khu vực TPI. − Xác định mức độ ảnh h−ớng đến sức khoẻ c− dân nơi bị ô nhiễm.
(1). Xác định vấn đề ô nhiễm môi tr−ờng
− Xác định và mô tả các đặc điểm của vấn đề sức khoẻ môi tr−ờng.
− Đ−a ra nhận định về mức độ ảnh h−ởng đến sức khoẻ cộng đồng cũng nh− vấn đề sinh thái.
− Đặt ra các mục địch của viện quản lý môi tr−ờng (kiểm soát ô nhiễm). − Chọn ng−ời chỉ đạo có đủ thẩm quyền để đề xuất và thực hiện các giải pháp. − Tổ chức cuộc họp liên tỉnh với các đơn vị, tổ chức có liên quan (các bên có
liên quan).
− Đoàn công tác đến làm việc với tổ hợp công nghiệp, gặp giám đốc và phòng kỹ thuật để:
+ Đề nghị cung cấp bản quy trình công nghệ và bổ tu mặt bằng các cơ sở sản xuất
+ Từng cơ sở sản xuất liện kê các loại nguyên vật liệu sử dụng, nhiên liệu và bản báo cáo về các loại khí thải, chất thải lỏng, chất thải rắn. L−u l−ợng chất thải trong một ngày đêm vào môi tr−ờng xung quanh. Các biện pháp xử lý chất thải tr−ớc khi thải vào môi tr−ờng.
+ Yêu cầu cung cấp thông tin về chiều cao ống khói, các đ−ờng dẫn n−ớc thải và các ph−ơng tiện vận chuyển rác thải, nơi để rác thải.
+ Sau khi làm việc với giám đốc của từng cơ sở sản xuất, làm việc với các kỹ s− công nghiệp, kỹ s− an toàn lao động, đoàn có đ−ợc một bản báo đã có những kết quả sau:
• Có 3 trong 50 cơ sở sản xuất đã có bố trí mặt bằng bất hợp lý: quá gần khu dân c−, không có khoảng cách bảo vệ và bố trí ống khói ở h−ớng gió mà vào mùa đông khói có thể thổi ng−ợc về khu dân c−.
• 49/50 cơ sở có sử dụng nguyên vật liệu có thể gây ô nhiễm môi tr−ờng. Đặc biệt có một cơ sở sử dụng nhiều nguyên liệu hoá học và thải khói có chất độc vào môi tr−ờng. Đ ây cũng chính là 1 trong 3 cơ sở có bố trí mặt bằng bất hợp lý trên.
+ Khi đ−ợc cung cấp các thông tin về các chất độc thải vào môi tr−ờng không khí, đoàn công tác đ−ợc biết có tới 48 chất độc khác nhau. Do không thể đo đ−ợc hàm l−ợng chất độc của tất cả 48 chất độc đó, đoàn đã quyết định:
• Yêu cầu báo cáo về tổng số nguyên liệu phát sinh chất độc trong 1 ngày đêm và trong 1 năm. Từ số liệu đ−ợc cung cấp, sử dụng ph−ơng pháp −ớc l−ợng bằng bảng kiểm kê. Kết quả cho thấy có một số nguyên liệu có thể phát sinh chất khí kích thích hô hấp SO2, SO3, với hàm l−ợng rất lớn hàng tấn khi này / năm.
• Đo nồng độ chất SO2 trong không khí tại các điểm trong khu dân c− vào các thời điểm khác nhau. Kết quả cho thấy:
• Tại tất cả các điểm đo, nồng độ SO2 v−ợt quá tiêu chuẩn tối đa cho phép với khu dân c− (cho dù điểm đo trong nhà máy không v−ợt quá tiêu chuẩn cho phép). Đặc biệt có thời điểm nồng độ SO2 v−ợt tới 20 lần tiêu chuẩn cho phép.
• Với kết quả kiểm tra nh− trên, đoàn công tác chỉ đ−a ra kết luận chung chung về các loại yếu tố ô nhiễm và nguy cơ thải chất ô nhiễm vào môi tr−ờng xung quanh (qua kiểm kê nguồn nguyên liệu, nhiên liệu). Kết quả đo SO2 trong môi tr−ờng không khí khu dân c− chỉ là một yếu tố chỉ điểm của ô nhiễm, không phải tất cả các yếu tố mà ng−ời dân phải tiếp xúc, nh−ng mức độ ô nhiễm đều v−ợt quá nồng độ tối đa cho phép. Một nhận định về mức độ ảnh h−ởng đến sức khoẻ cộng đồng là: ô nhiễm chủ yếu qua đ−ờng hô hấp và là chất khí kích thích. Ng−ời dân có thể bị ảnh h−ởng trên hệ thống hô hấp, nhất là trẻ em và ng−ời già. Ngoài ra có thể làm tăng nguy cơ mắc các bệnh viêm kết mạc và bệnh da.
•
•
Với mức ô nhiễm này có thể ảnh h−ởng tới cây cối trong v−ờn và lúa. Các nguy cơ nhiễm độc một số hoá chất khác có thể ảnh h−ởng tới gan, thận, máu và thần kinh trung −ơng. Đề nghị đ−ợc kiểm tra sức khỏe và làm một số xét nghiệm cho nhân dân nh−: định l−ợng phenol trong n−ớc tiểu, định l−ợng chì trong tóc trẻ em, xét nghiệm máu tìm hồng cầu hạt kiềm (vì trong chất độc đ−ợc kiểm kê có chì, benzen là đáng quan tâm nhất).
− Ngay từ khi ch−a có kết quả điều tra ảnh h−ởng của ô nhiễm môi tr−ờng trong cộng đồng dân c−, đoàn kiểm tra đã phải đ−a ra những quyết định sau:
+ Nâng cao chiều cao ống khói
+ Lắp đặt hệ thống khử độc tr−ớc khi khói thải ra môi tr−ờng + Lên kế hoạch để chuyển dời một số hộ sống gần nhà máy + Thiết lập khoảng cách bảo vệ với khu vực cây xanh
− Chỉ định một ban chỉ đạo giải quyết hậu quả môi tr−ờng; trong đó Chủ tịch UBND huyện làm Tr−ởng ban, Phó ban là Giám đốc Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh và Tổng giám đốc tổ hợp công nghiệp. Các thành viên của ủy ban này có đại diện của Hội đồng nhân dân xã, toà án huyện... Uỷ ban này sẽ xem xét việc thực hiện các kiến nghị chuyên môn do Trung tâm Y tế ngành và Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh đề xuất.
(2) Phân tích mức độ nguy hiểm của vấn đề ô nhiễm
Nguy cơ đ−ợc xác định về tính chất, biểu hiện, mức độ ảnh h−ởng trên sức khoẻ hoặc tổn hại tới môi tr−ờng xung quanh (lúa, cá, động vật, cây cối trong khu vực).
Việc mô tả nguy cơ dựa trên các kết quả đo môi tr−ờng và nhận định các mức độ tiếp xúc cùng một lúc với nhiều yếu tố qua ý kiến của các chuyên gia có kinh nghiệm và các bằng chứng khoa học.
Các thông tin về tình trạng ô nhiễm, mức độ ảnh h−ởng trên sức khoẻ đ−ợc cung cấp cho các đơn vị, tổ chức, cộng đồng có liên quan.
Sau khi Ban chỉ đạo đ−ợc thành lập đã ra quyết định yêu cầu thu thập thông tin về tình trạng sức khoẻ, bệnh tật nhân dân khu vực tiếp xúc. Số liệu đ−ợc thu thập từ hai nguồn:
− Từ trạm y tế xã qua sổ sách khám chữa bệnh tại trạm y tế.
− Từ một cuộc điều tra do Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh và Trung tâm Y tế Bộ Công nghiệp phối hợp tổ chức: khám phát hiện tình trạng bệnh đ−ờng hô hấp (VPQ cấp và ARI), làm xét nghiệm sinh hoá n−ớc tiểu tìm phenol niệu và chì trong tóc, xét nghiệm máu tìm thấy hồng cầu hạt kiềm trong 10% số dân bằng ph−ơng pháp chọn ngẫu nhiên các hộ gia đình
Kết quả phân tích sổ khám bệnh ở trạm y tế xã cho thấy:
+ Tỷ lệ ng−ời ốm đến trạm y tế xã khám tăng 2, 5 lần so với tr−ớc khi tổ hợp công nghiệp này đ−ợc đ−a vào hoạt động, trong đó tỷ lệ trẻ em ốm tăng gấp bốn lần.
+ Bệnh đ−ờng hô hấp tr−ớc đây chiếm 35% số tr−ờng hợp đến khám, nay tăng lên 65%, trong đó trẻ em đến trạm y tế để nhận thuốc của ch−ơng trình ARI tăng lên gấp 4 lần.
+ Các xét nghiệm cho thấy:
• Hàm l−ợng phenol trong n−ớc tiểu những ng−ời đ−ợc xét nghiệm không v−ợt quá giới hạn bình th−ờng nh−ng gần với giới hạn trên của mức bình th−ờng. •
•
Không có ai xét nghiệm (+)về hồng cầu hạt kiềm.
L−ợng chì trong tóc của trẻ em cao một cách bất th−ờng so với nhóm đối chứng.
+ Khi đ−ợc báo cáo về kết quả điều tra sức khoẻ, một nhóm chuyên gia y tế đ−ợc mời về địa ph−ơng để đánh giá kết quả. Kết luận của nhóm chuyên gia này là:
• Ô nhiễm khói nhà máy đã ảnh h−ởng rõ rệt tới tình trạng bệnh hô hấp trong nhân dân, đặc biệt tới trẻ em.
• Cần tiếp tục kiểm tra ô nhiễm môi tr−ờng bởi hơi benzen và các nguồn ô nhiễm chì từ nhà máy.
• Phải tiến hành ngay các biện pháp xử lý (nh− đã nêu) và thông báo cho nhân dân đ−ợc biết và cộng tác trong việc giải quyết vấn đề.
• Tổ công tác cũng đề nghị với Ban chỉ đạo, với chức năng hành chính của UBND huyện ra các quyết định hành chính nhăm ngăn ngừa ô nhiễm và bảo vệ sức khoẻ nhân dân.
(3). Xem xét và lựa chọn các biện pháp can thiệp
Dựa trên các kết quả điều tra môi tr−ờng và sức khoẻ và các kiến thức cũng nh− những quy định xử lý ô nhiễm môi tr−ờng, ng−ời ta đi đến quyết định chọn một số giải pháp.
Quá trình chọn giải pháp có sự tham gia của các bên có liên quan bao gồm các cán bộ kỹ thuật, các nhà quản lý, lãnh đạo địa ph−ơng, đại diện của nhân dân và cơ quan y tế. Qua thảo luận ng−ời ta tìm và chọn ra những giải pháp loại bỏ nguy cơ vừa có tính khả thi, không tốn kém, đảm bảo đúng luật song đ−ợc cộng đồng, các chủ doanh nghiệp và cơ sở sản xuất chấp nhận.
Các giải pháp ban đầu do đoàn công tác của TTYT Bộ Công nghiệp đ−ợc các chuyên gia chấp nhận về mặt khoa học. Tuy nhiên do phải di dời dân nên đã thông qua UBND xã để phối hợp hành động và thoả thuận với giám đốc tổ hợp công nghiệp này để thực hiện các giải pháp khống chế tại nguồn, nâng ống khói và đền bù cho các gia đình phải di dời, hỗ trợ kinh phí cho trạm y tế xã để khám chữa bệnh cho nhân dân. Tất cả các quyết định đều do Ban điều hành chủ trì và có biên bản với các bên có liên quan.
(4). Quyết định giải pháp can thiệp sau khi đã thỏa hiệp giữa các bên có liên quan
+ Dựa trên các nghiên cứu khoa học, khách quan và tính đến các yếu tố kinh tế.
+ Đã căn cứ trên tình trạng tiếp xúc rất đa dạng, đa yếu tố.
+ Đã tính đến tính khả thi với mức hiệu quả tối −u nh−ng với chi phí chấp nhận đ−ợc.
+ Đặt ra các −u tiên để vừa ngăn ngừa ô nhiễm, vừa hạn chế hậu quả. + Đã cân nhắc, so sánh giữa nhiều giải pháp có thể áp dụng
+ Đảm bảo không ảnh h−ởng tới an ninh chính trị, tới các chuẩn mực văn hoá - xã hội và đảm bảo đúng luật.
+ Trong tr−ờng hợp này các giải pháp đều đã đảm bảo tính khả thi, hiệu quả. Tuy nhiên, vấn đề n−ớc thải của khu công nghiệp này cần đ−ợc nghiên cứu tiếp sau khi các giải pháp đã đề xuất đ−ợc thức hiện.
− Các giải pháp can thiệp có cơ sở khoa học và theo quy trình đ−ợc h−ớng dẫn. − Đảm bảo trong quá trình can thiệp có sự kiểm soát và hỗ trợ của các bên có liên quan.
Ban chỉ đạo cử cán bộ của Trung tâm Y tế huyện trực tiếp giám sát việc thực hiện các quyết nghị của Ban, giao cho toà án nhân dân huyện việc đôn đốc tiến độ thực thi các giải pháp. Hội đồng nhân dân huyện theo dõi tiếp tục việc khiếu kiện của nhân dân và báo cáo với UBND huyện kịp thời.
(6). Đánh giá hiệu quả can thiệp
Khi đánh giá hiệu quả can thiệp ng−ời ta dựa vào những thông tin về:
− Tính hiệu quả của giải pháp có đ−ợc nh− mục tiêu mong đợi tr−ớc khi can thiệp không?
− Có cần phải chọn các giải pháp nào khác để mang lại kết quả tốt hơn không? − Đã đủ thông tin để đánh giá ch−a? Cần thêm thông tin gì nữa?
− Có cần phải thay đổi hay điều chỉnh gì trong giải pháp can thiệp không?
− Các bên có liên quan đã chấp nhận ở mức nào, họ đã đóng góp hoặc chịu trách nhiệm đối với quá trình can thiệp nhiều hay ít và với thái độ ra sao?
Sau khi đánh giá, nếu các mục tiêu can thiệp đã đạt nh− yêu cầu, quá trình quản lý nguy cơ có thể kết thúc bằng một báo cáo đánh giá và rút kinh nghiệm để tình hình ô nhiễm không xảy ra ở khu công nghiệp khác cũng nh− không tái xuất hiện ở khu công nghiệp này.
Nếu ch−a đạt yêu cầu thì nguyên nhân do đâu và cần làm gì tiếp theo. Nh− vậy quá trình quản lý nguy cơ lại phải tiếp tục từ b−ớc 1 đến b−ớc 6
Sau 2 năm thực hiện các giải pháp. Đoàn công tác của TTYT Bộ công nghiệp tổ chức đánh giá và nộp báo cáo cho UBND huyện:
+ Nhà máy đã nâng cao ống khói để đảm bảo đúng tiêu chuẩn kỹ thuật. + Đã tổ chức di dời dân, tạo khoảng cách bảo vệ quanh nhà máy nh− đúng
yêu cầu trong biên bản.
+ Tỷ lệ trẻ em bị ARI đến trạm y tế xã đã giảm, song số bệnh nhân đến trạm khám chữa bệnh chỉ giảm 20%.
+ Không có tr−ờng hợp nào bị nhiễm độc benzen và nhiễm độc chì trong nhân dân.
+ Trong báo cáo cũng đ−a ra đề nghị triển khai việc đánh giá hậu quả môi tr−ờng do n−ớc thải nhà máy và đ−ợc Ban chỉ đạo chấp nhận.
Bài tập
Dựa vào nội dung của bài tập tình huống trên đây, bạn hãy giải quyết nghiên cứu tr−ờng hợp sau:
Tại một Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh, ng−ời ta nhận đ−ợc một đơn khiếu nại của một tổ dân phố về tình hình ô nhiễm môi tr−ờng do một xí nghiệp mới xây dựng trên địa bàn. Trong đơn có viết:
...
Nhân dân tổ dân phố chúng tôi rất lo ngại vì hiện nay cứ mỗi khi ống khói của xí nghiệp xả khói màu vàng, mùi hắc rất khó chịu, thậm chí có ng−ời ho sặc sụa, dàn cả n−ớc mắt, khi đóng kín cửa vẫn còn mùi. Có lẽ vì khói mà một số chậu cây cảnh
