- Lập phiếu theo dõi (Phụ lục 2).
Bảng 2.1. Chỉ tiêu đánh giá mức độ kiềm soát glucose và lipid máu [27], [34]
Bảng 2.2. Phân loại thể trạng dựa trên BMI theo tiêu chuẩn của WHO [3]
Tính chỉ số khối cơ thể: BMI = [cân nặng (kg)] / [chiều cao (m)]2
rri Á Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Gliclazid+ Mức độ 2.2.6. Phương pháp xử lý số liệu Áp dụng các phương pháp thống kê y học [15]. 32 CHƯƠNG 3:
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tuổi/giới
Trong thời gian từ 01/10/2006 đến 29/02/2008 có 185 bệnh nhân đủ điều kiện tham gia và hoàn thành nghiên cứu.
Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới
Nhận xét:
- Tỷ lệ mắc ĐTĐ typ 2 đa số là trên 40 tuổi (96,76%), chỉ có 6 bệnh nhân dưới 40 tuổi (3,24%).
33
3.1.2. Thể trạng bệnh nhân
Tất cả bệnh nhân trước điều trị đều được đo cân nặng và chiều cao để tính BMI, từ đó xếp loại thể trạng. Thể trạng của bệnh nhân phân loại theoBảng 3.2. Thể trạng bệnh nhân trước điều trị
Nhận xét:
- Không có bệnh nhân nào thuộc diện gầy, thể trạng đa số bình thường với 59,46%.
- Trong ba mức thể trạng, béo phì chiếm tỷ lệ thấp nhất với 16,76%.
3.1.3. Chỉ số hoá sinh máu của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu
Khi đến khám, mỗi bệnh nhân có thể được làm nhiều xét nghiệm khác nhau song chúng tôi chỉ theo dõi các xét nghiệm hoá sinh cơ bản: nồng độ glucose máu và các chỉ số liên quan đến đái tháo đường là nồng độ các chỉ số
Bảng 3.3. Các chỉ số hoá sinh máu cơ bản của BN khi bắt đầu nghiên cứu
Nhận xét:
- Trị số nồng độ glucose máu tính trung bình của các bệnh nhân rất cao (12,42 ± 0,88) so với chuẩn phát hiện ĐTĐ (glucose máu lúc đói > 7mmol/L).
- Giá trị trung bình của các chỉ số lipid nằm trong giới hạn bình thường, riêng HDL cholesteol đạt mức tốt. Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số này được trình bày cụ thể trong bảng 3.4.
- Tính giá trị trung bình, các chỉ số phản ánh chức năng gan (ASAT, ALAT) và chức năng thận (creatinin, ure) cũng đều nằm trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên, trong thực tế ngay tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu, nhiều
35
bệnh nhân đã có nồng độ ASAT, ALAT, creatinin, ure cao hơn giới hạn bình thường. Số lượng các bệnh nhân này được thể hiện qua bảng 3.5.
Số BN
Số BN
T
Nhận xét:
- Các chỉ số cholesterol toàn phần, triglycerid và LDL cholesterol của và kém.
- Tỷ lệ BN có HDL cholesterol mức tốt chiếm tỷ lệ cao, với 57,84%.
Bảng 3.5. Tỷ lệ BN chỉ số chức năng gan thận cao khi bắt đầu nghiên cứu
thận của bệnh nhân. 3.1.4. Biến
chứng
Bảng 3.6. Các biến chứng khi bắt đầu nghiên cứu
Nhận xét:
- Loét, nhiễm trùng bàn chân là biến chứng chiếm tỷ lệ cao nhất với 18,92%, cao thứ hai là viêm lợi 31 bệnh nhân - chiếm 16,76%.
- Suy thận (một biến chứng nặng) cũng ở mức đáng báo động với 28 bệnh nhân trên tổng số 185 bệnh nhân, tương ứng 15,14%.
- Đau thắt ngực và đục thuỷ tinh thể gặp với tỷ lệ thấp.
3.2. THUỐC SỬ DỤNG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
37
Do quá trình đấu thầu thuốc tại bệnh viện rất ổn định nên trong suốt quá trình nghiên cứu không có sự thay đổi biệt dược của những nhà sản xuất khác. Điều này đảm bảo tính thuận tiện, chính xác cho việc phân nhóm thuốc nghiên cứu.
Bảng 3.7. Danh mục thuốc sử dụng cho bệnh nhân nghiên cứu
Nhận xét:
Trừ insulin là thuốc ngoại, những thuốc uống còn lại đều do các công ty trong nước sản xuất. Cả ba công ty OPV, Domesco, Shinpoong đều là các công ty lớn, đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc của Tổ chức Y tế thế giới (GMP - WHO).
3.2.2. Các phác đồ được sử dụng
Tuỳ theo đối tượng bệnh nhân, bác sĩ chỉ định thuốc điều trị khởi đầu và sau đó điều chỉnh những loại thuốc điều trị đái tháo đường khác nhau.
Việc phân chia phác đồ để đánh giá được tiến hành theo nhóm hoạt chất điều trị đái tháo đường.
Với bốn thuốc nhưng chỉ có ba nhóm hoạt chất là gliclazid, metformin
Gliclazid+ Liều Metíồrmin Gliclazid+ S ố Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ Nhận xét:
- Tại thời điểm T1 (tháng thứ nhất), phác đồ gliclazid có tỷ lệ cao nhất với 77 bệnh nhân, chiếm 41,62% tổng các phác đồ, trong khi đó tỷ lệ thấp nhất là phác đồ insulin với 14 bệnh nhân, chiếm 7,57%. Mặc dù theo các khuyến cáo thì metformin cũng được ưu tiên dùng ngay từ đầu song ở đây chỉ có 65 bệnh nhân, thấp hơn phác đồ gliclazid 12 bệnh nhân, tức là ít hơn tới 6,49%. Tháng thứ nhất chưa có phối hợp thuốc uống với insulin.
- Tháng thứ hai, số bệnh nhân điều trị phác đồ phối hợp gliclazid + metformin tăng cao hơn tháng thứ nhất 7,02% do bệnh nhân từ các phác đồ dùng đơn trị liệu gliclazid hoặc metformin (ở tháng thứ nhất) chuyển sang.
- Tới tháng thứ ba, phác đồ phối hợp gliclazid vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất với 31,35%.
- Trong thời gian nghiên cứu, chưa có phác đồ phối hợp ba thuốc.
Bảng 3.9. Số bệnh nhân duy trì phác đồ ban đầu sau ba tháng
3.2.3. Tỷ lệ phác đồ đơn độc và phối hợp qua từng tháng
Sự thay đổi giữa phác đồ đơn độc và phối hợp qua từng tháng được trình bày trong hình 3.1. 100%! 80%- 60%- 40%- 20% - 0% 84,32 75,68 Tháng thứ nhất □ Phối hợp □ Đơn trị 63,78 Tháng thứ hai Tháng thứ ba Nhận xét:
Có thể thấy xu hướng tỷ lệ các phác đồ đơn độc giảm dần và phác đồ phối hợp tăng dần qua từng tháng.
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường
Nhận xét:
- Gliclazid: chủ yếu được dùng với liều 160mg/ngày (tính chung cho cả khi dùng đơn độc và phối hợp), số bệnh nhân tăng dần từ tháng thứ nhất 66,04% đến tháng thứ ba là 89,17%.
- Metformin: tháng thứ nhất dùng liều 1000mg/ngày là chủ yếu (54,26%); đến tháng thứ hai và thứ ba thì liều 1700mg/ngày chiếm chủ yếu.
- Insulin: tháng thứ nhất dùng liều 5-10U/ngày chiếm chủ yếu, tháng thứ hai và thứ ba thì liều 16-28U/ngày chiếm chủ yếu.
<0,001
Nhận xét:
- Tất cả những bệnh nhân trong phác đồ insulin đều có tăng creatinin/ure và/hoặc ASAT/ALAT.
- Những bệnh nhân dùng metformin đơn độc và phối hợp (gliclazid + metformin) đều có chức năng thận bình thường.
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.3.1. Sự thay đổi glucose máu sau điều trị
đánh giá hiệu quả kiểm soát glucose máu. Đánh giá sự khác biệt về glucose máu tại các thời điểm T1 với T2, T2 với T3, T3 với T4 bằng so sánh cặp, kiểm định test t-student.
3.3.1.1. Đánh giá sự thay đổi nồng độ glucose a) Sau cả ba tháng điều trị (so sánh giữa T1 và T4)
Bảng 3.12. Đánh giá nồng độ glucose sau ba tháng điều trị
Nhận xét:
- Sự giảm nồng độ glucose máu tính trung bình cho tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu là có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
- Nồng độ trung bình glucose máu sau ba tháng điều trị vẫn còn ở mức trên giới hạn chẩn đoán đái tháo đường (7,16 ± 0,86mmol/L).
Do bệnh nhân được đến khám và kiểm tra glucose máu hàng tháng nên chúng tôi đánh giá được cụ thể sự giảm glucose máu qua mỗi tháng điều trị. Kết quả chi tiết được tổng hợp tại các bảng 3.13, 3.14, 3.15.
Đánh giá sự khác biệt về nồng độ glucose máu giữa thời điểm T1 với thời điểm T2.
Bảng 3.13. Sự thay đổi nồng độ glucose máu trung bình tháng thứ nhất
Nhận xét:
- Tất cả các phác đồ đều có hiệu quả giảm glucose có ý nghĩa thống kê, với p < 0,001.
- Phác đồ insulin có mức độ giảm glucose cao nhất với 6,45 ± 0,98 mmol/L, giảm ít nhất là phác đồ metformin với 2,42 ± 0,38 mmol/L.
c) Sau tháng thứ hai
Đánh giá sự khác biệt về nồng độ glucose máu giữa thời điểm T2 với thời điểm T3.
Sau một tháng điều trị, vì một số lý do như mức độ kiểm soát glucose máu chưa tốt, suy giảm chức năng gan thận hay dung nạp thuốc không tốt mà một số bệnh nhân đến khám ở tháng thứ hai đã được các bác sĩ cho chuyển sang phác đồ khác.
Nếu như ở tháng thứ nhất chỉ có bốn phác đồ thì sang tháng thứ hai đã có thêm hai phác đồ phối hợp, tổng cộng có sáu phác đồ ở tháng thứ hai.
Nhận xét:
- Đã có thêm hai phác đồ phối hợp mà tháng thứ nhất chưa có là phác đồ gliclazid + insulin và metformin + insulin.
- Hai phác đồ đơn trị liệu thuốc uống là gliclazid và metformin cũng có giảm nồng độ glucose máu song sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- Nồng độ glucose máu trung bình sau điều trị vẫn ở mức cao.
Đánh giá sự khác biệt về nồng độ glucose máu giữa thời điểm T3 với thời điểm T4.
Tới tháng thứ ba vẫn có sáu phác đồ như tháng thứ hai nhưng số bệnh nhân phân bố vào các phác đồ thì khác.
Bảng 3.15. Sự thay đổi nồng độ glucose máu trung bình tháng thứ ba
Nhận xét:
- Mức giảm trung bình glucose máu đạt được ở tháng thứ ba là thấp nhất 0,76 ± 0,20 mmol/L.
- Sự khác biệt về nồng độ glucose máu trước và sau điều trị ở các phác đồ đơn trị liệu thuốc uống (gliclazid hoặc metformin) không có ý nghĩa thống kê, chỉ có phác đồ insulin và các phác đồ phối hợp thì sự khác biệt mới có ý nghĩa thống kê.
- Hiệu quả giảm nồng độ trung bình glucose máu của các phác đồ phối hợp hai thuốc với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
46
Sự giảm nồng độ glucose máu trung bình qua mỗi tháng đối với từng phác đồ thuốc được tổng hợp qua qua hình 3.3.
□ Tháng thứ nhất
Hình 3.2. Nồng độ glucose máu trung bình giảm với các phác đồ thuốc
Nhận xét:
Rõ ràng sự giảm glucose máu ở phác đồ insulin là nhiều nhất, sau ba tháng điều trị giảm tới gần 9mmol/L. Đặc biệt nhận thấy ở các phác đồ đơn trị liệu metformin và gliclazid hiệu quả giảm glucose ở tháng thứ hai ba là xấp xỉ, thậm chí ở tháng thứ hai phác đồ metformin còn giảm nhiều hơn gliclazid. Điều này cho thấy cần đánh giá thêm về các yếu tố khác để có thể lựa chọn thuốc được tối ưu nhất giữa gliclazid và metformin.
47
3.3.I.2. Đánh giá mức độ kiểm soát glucose máu a) Tổng hợp sau ba tháng điều trị
Bảng 3.16. Mức độ kiểm soát glucose qua từng tháng
Nhận xét:
- Sau một tháng điều trị, kiểm soát glucose máu chủ yếu ở mức kém.
Bảng 3.17. Mức độ kiểm soát glucose máu tháng thứ nhất 48
Nhận xét:
Phác đồ insulin có số bệnh nhân kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ cao nhất (21,43%) nhưng vẫn có tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát ở mức kém còn cao hơn phác đồ gliclazid+metformin mặc dù nồng độ xét về mức giảm nồng độ trung bình glucose máu là nhiều nhất.
Bảng 3.18. Mức độ kiểm soát glucose máu tháng thứ hai
Nhận xét:
Trong tháng thứ hai, phác đồ dùng insulin vẫn có số bệnh nhân kiểm
d) Sau tháng điều trị thứ ba
Sau
rri Á
Số Tỷ lệ S
ố Tỷ lệ Số Tỷ lệ Số Tỷ lệ
Nhận xét:
Cả ba phác đồ có insulin là insulin đơn độc và insulin phối hợp (gliclazid + insulin, metformin + insulin) đều không còn bệnh nhân nào nồng độ glucose máu ở mức kiểm soát kém.
3.3.2. Sự thay đổi các chỉ số lipid máu sau điều trị
Cũng giống như chỉ số glucose máu, các chỉ số lipid được đánh giá trên sự thay đổi nồng độ và mức độ kiểm soát.
3.3.2.I. Đánh giá sự thay đổi nồng độ các chỉ số lipid
Bảng 3.20. Tổng hợp đánh giá chỉ số lipid sau ba tháng điều trị
Nhận xét:
Chỉ có cholesterol toàn phần là thay đổi có ý nghĩa thống kê còn ba chỉ số triglycerid, HDL cholesterol và LDL cholesterol thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid
Căn cứ vào chuẩn đánh giá, các chỉ số lipid đo tại thời điểm T4 sau ba tháng điều trị được đánh giá phân loại mức độ kiểm soát tại bảng 3.21.
Bảng 3.21. Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau ba tháng 51
Nhận xét:
- Số bệnh nhân có chỉ số triglycerid ở mức kém chiếm tỷ lệ rất cao 79,46%, tương ứng 147 bệnh nhân.
- Ngược lại với chỉ số triglycerid, cholesterol toàn phần mức kém chiếm tỷ lệ ít nhất với 5,95%, tương ứng 11 bệnh nhân.
3.3.3. Sự thay đổi thể trạng
Ure ASAT ALAT Số BN Số BN Nhận xét:
- Giống như trước điều trị, sau điều trị cũng không có bệnh nhân nào Sự thay đổi số bệnh nhân có mức thể trạng khác nhau trước và sau điều trị được thấy rõ hơn qua hình 3.2
100 %
80%
60%
40%
Trước điều trị Sau điều trị
□ Béo phì
Hình 3.3. Thể trạng bệnh nhân trước và sau điều trị
Nhận xét:
Sau điều trị: tỷ lệ bệnh nhân béo phì xấp xỉ thời điểm trước điều trị; tỷ lệ bệnh nhân có BMI xếp ở mức bình thường giảm, mức thừa cân tăng. Điều này cho thấy sau điều trị đã có tăng cân. Vì vậy, nên ưu tiên lựa chọn nhóm
3.3.4. Đánh giá các chỉ số chức năng gan, thận qua quá trình điều trị
Bảng 3.23. Sự thay đổi các chỉ số liên quan gan thận giữa T1 - T4
Như vậy, mặc dù sau điều trị có sự tăng nhẹ các chỉ số song vẫn thuộc giới hạn bình thường, ngoại trừ ALAT hơi quá giới hạn trên cho phép. Tuy nhiên, sự thay đổi của các chỉ số này không có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.24. Các chỉ số chức năng gan thận sau ba tháng điều trị
Tất cả các trường hợp tăng creatinin, ure, ASAT và ALAT đều có tỷ lệ cao hơn thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
Qua các phiếu gửi cho bệnh nhân ghi lại cùng với quá trình thăm hỏi bệnh nhân mỗi khi đến khám, kết quả được tổng hợp tại bảng 3.25.
Như vậy các tác dụng không mong muốn về tiêu hoá là gặp nhiều nhất. Và xảy ra với các nhóm thuốc cụ thể được trình bày tại hình
□ M ề đa y □ Đ au
Hình 3.4. Tỷ lệ tác dụng phụ của các thuốc điều trị đái tháo đường
Qua đây cho thấy những bệnh nhân có dùng metformin gây ra nhiều tác dụng phụ về tiêu hóa đau bụng, đi ngoài, buồn nôn. Còn những bệnh nhân có dùng gliclazid thì tác dụng phụ về mề đay, đau đầu chiếm chủ yếu.
CHƯƠNG 4:
BÀN LUẬN
4.1. VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU
Trong 185 bệnh nhân mới mắc có 6 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm 3,24%. Chúng tôi có hồi cứu hơn 1600 bệnh án trước đây (với khoảng 1500 bệnh nhân thuộc diện bảo hiểm y tế) để đánh giá sơ bộ thì trong đó chỉ có 02 bệnh nhân dưới 40 tuổi (một bệnh nhân 36 tuổi và một bệnh nhân 39 tuổi), chiếm 0,13%. Như vậy, cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ mắc ĐTĐ là xu hướng trẻ hoá đối tượng mắc ĐTĐ typ 2. Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với đánh giá đái tháo đường typ 2 tại châu Á Thái Bình Dương cho rằng lứa tuổi mắc đái tháo đường typ 2 thường > 30 tuổi (khác với trước đây người ta chọn mốc > 40 tuổi) [34].
Mức glucose máu tại thời điểm chẩn đoán đều rất cao so với chuẩn phát hiện ĐTĐ (glucose máu lúc đói > 7mmol/L), gấp hai đến ba lần giá trị bình thường, trung bình là 12,17 ± 1,52 mmol/L, cá biệt có bệnh nhân lên tới 22,5mmol/L. Điều đó khiến phải lo ngại về các biến chứng của đái tháo đường. Việc phát hiện là quá muộn, rất có thể đã có các biến chứng đã xảy ra rồi do tình trạng tăng glucose máu kéo dài trước đây chưa được biết.
Mặc dù tính trung bình cho tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bảng 3.3) thì các chỉ số về chức năng gan (ASAT, ALAT) và thận (creatinin, ure) nằm trong giới hạn bình thường nhưng đánh giá trên từng bệnh nhân (bảng 3.5) cho thấy chỉ có 135 bệnh nhân (chiếm 72,97%) là nồng độ creatinin, ure, ASAT và ALAT ở mức bình thường còn lại 50 bệnh nhân
(trong đó 28 bệnh nhân tăng đơn độc creatinin và/hoặc ure, 19 bệnh nhân tăng đơn độc ASAT và/hoặc ALAT, 3 bệnh nhân tăng đồng thời creatinin/ure và ASAT/ALAT). Hơn nữa, có những bệnh nhân chỉ số creatinin đã lên tới 259 |umol/L, ALAT lên tới 172 U/L. Qua đây có thể nói tại thời điểm chẩn đoán đã có biến chứng trên gan, thận.