II. LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NGƢỜI BỆNH MẮC CHỨNG RỐI LOẠN TÂM
2.3. Áp dụng quy trình điều dƣỡng chăm sóc đối với bệnh nhân cụ thể
BỆNH ÁN CHĂM SÓC
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Thị Huệ
2. Tuổi: 40 3. Giới tính: Nữ
4. Nghề nghiệp: Làm ruộng
5. Địa chỉ: Thôn Tống Vũ, xã Vũ Vinh, Thành phố Thái Bình, tỉnh Thái Bình
6. Dân tộc: Kinh 7. Tôn giáo: Không
8. Ngƣời báo cáo bệnh án: Bệnh nhân, chồng và mẹ bệnh nhân 9. Ngày vào viện: 10. Vào viện lần thứ: 1
11. Địa chỉ liên lạc: Chồng Nguyễn Bá Cửu – Thông Tống Vũ – Xã Vũ Vinh – Tp Thái Bình
B. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Sợ bị ngƣời khác giết hại
2. Bệnh sử
Bệnh nhân là con thứ 5 trong gia đình có 6 ngƣời con. Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì, đẻ thƣờng, đủ tháng. Quá trình phát triển tâm thần, vận động so với trẻ cùng tuổi hoàn toàn bình thƣờng.
Cấp I, II, III học lực trung bình, đến hết lớp 10 thì nghỉ học do gia đình không có điều kiện. Bệnh nhân đƣợc đánh giá là ngƣời trầm tính, ít nói, ít bạn bè.
Năm 20 tuổi, bệnh nhân lấy chồng làm thợ xây, hiện tại đã có hai con trai lớn đƣợc đánh giá là ngoan ngoãn, vâng lời bố mẹ. Kinh tế gia đình tƣơng đổi ổn đinh. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thƣơng sọ não, không mắc bệnh nội khoa, bệnh thần kinh, không sử dụng các chất gây nghiện, kích thích.
Cách vào viện khoảng 1 năm, bệnh nhân cảm tháy mệt mỏi khác thƣờng. Ban đêm thƣờng ít ngủ, hay tỉnh giấc lúc 2-3 giờ sáng. Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói trong đầu mình, nghe thấy rõ ràng, giọng đàn ông, nói rằng đó là Ngọc Hoàng, ra lệnh cho bệnh nhân đập phá hết đồ đạc trong nhà, nếu không sẽ giết hại cả nhà. Bệnh nhân lo sợ, chắp tay khấn vái, cầu xin đừng làm hại gia đình mình. Đƣợc chồng giải thích, trấn an nhƣng bệnh nhân vẫn rất sợ hãi.
Bệnh nhân cho rằng có Đấng tối cao đang dùng thế lực để chi phối, điều khiển mình, ép buộc mình đập phá đồ đạc trong nhà. Ngƣời nhà kể lại: bệnh nhân nhiều lần ném phích nƣớc, cốc, chén và các đồ vật khác ra sân.
Sau đó, bệnh nhân lại cho rằng có ngƣời luôn đi theo mình để tìm cahs bóp cổ, giết hại. Có khi bệnh nhân bỏ chạy hoặc cầm dao chém lung tung, nói rằng để xua đuổi. Ngƣời nhà cố gắng khuyên nhủ, giải thích nhƣng bệnh nhân luôn khẳng định có ai đó muốn giết mình và có Đấng linh thiêng nào đó chi phối hành vi của mình.
Bệnh nhân ngày nào cũng có triệu chứng nhƣ trên, ngƣời nhà đƣa đi khám ở Bệnh viện Tâm thần Thái Bình, đƣợc chẩn đoán là Tâm thần phân liệt, không rõ phƣơng pháp điều trị. Về nhà, bệnh không đỡ, bệnh nhân vẫn tiếp tục nhƣ trên. Kèm theo, ngƣời nhà
thấy bệnh nhân thƣờng hay ngồi một mình, xa lánh mọi ngƣời, thấy không thiết làm gì, ăn không ngon miệng, ngủ ít, hó vào giấc ngủ.
Sau đó, bệnh nhân vào Viện sức khỏe Tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai.
3. Tiền sử
3.1. Bản thân
Nhân cách tiền bệnh lý. Trầm tĩnh, ít nói, ít bạn bè.
Không có tiến sử chấn thƣơng sọ não.
Không tiền sử nghiện chất, không rõ sang chấn tâm lý.
Không mắc bệnh nội khoa thần kinh mạn tính.
Không mắc các bệnh nội, ngoại khoa khác.
Tiền sử sản nhi khoa bình thƣờng.
3.2. Gia đình
Họ hàng nội, ngoại không ai mắc bệnh tâm thần.
4. Khám lâm sàng
4.1. Khám tâm thần
Biểu hiện chung: trang phục gọn gang, tiếp xúc đƣợc với bác sĩ.
Ý thức: khả năng định hƣớng không gian, thời gian, bản thân, xung quanh tốt.
Cảm giác , tri giác
+ Ảo thanh ra lệnh, ảo thanh đe dọa (ban đêm, nghe thấy tiếng nói phát ra từ trong đầu mình, nghe rõ ràng giọng đàn ông, nói rằng đó là Ngọc Hoàng, ra lệnh cho bệnh nhân đập phá đồ đạc trong nhà, nếu không sẽ giết hại cả nhà. Bệnh nhân tin tiếng nói có that,, lo sợ, cầu xin).
+ Không có ảo tƣởng, không tri giác sai thực tại.
Tƣ duy
+ Hình thức: nhịp vừa, có liên quan + Nội dung
Hoang tƣởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có Đấng tối cao đang dùng thế lực để chi phối, điều khiển mình, ép buộc mình đập phá đồ đạc trong nhà.
Hoang tƣởng bị truy hại: luôn cho rằng có ngƣời đi theo mình để tìm cách bóp cổ, giết hại. Khiến bệnh nhân sợ hãi bỏ chạy hoặc cầm dao chém. Mặc dù đƣợc ngƣời nhà giải thích nhƣng không đả thôn đƣợc.
Cảm xúc: khí sắc trầm
Hoạt động
Hoạt động có ý chí: chắp tay khấn vái, bỏ chạy, cầm dao chém, đập phá đồ đạc.
Hoạt động bản năng: ăn uống kém, ngủ kém. + Chú ý: giảm + Trí nhớ: trí nhớ gần, xa còn duy trì. + Trí tuệ: còn duy trì. 4.2. Khám toàn thân Tỉnh, tiếp xúc đƣợc. Mạch: 85 lần/phút. Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhiệt độ: 36,9o C Nhịp thở: 18 lần/phút Da, niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết dƣới da.
Tuyến giáp không to
Hạch ngoại biên không sờ thấy.
4.3. Khám các cơ quan – bộ phận khác
Thần kinh
+ Glasgow: 15 điểm
+ Không có dấu hiệu màng não
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Tim mạch
+ Nhịp tim đều 85CK/phút + T1, T2 rõ
+ Không thấy tiếng tim bệnh lý
+ Lồng ngực cân đối + Rung thanh rõ
+ Rì rào phế nào rõ, không rales
Tiêu hóa
+ Bụng mềm, không chƣớng + Gan lách không sờ thấy
Tiết niệu
+ Chạm thận (-), bập bệnh thận (-) + Không thấy điểm đau niệu quản
Nội tiết
+ Lông, tóc, móc bình thƣờng + Tuyến giáp không to
+ Không có hội chứng Cushing.
Các cơ quan bộ phận khác: chƣa phát hiện gì đặc biệt
5. Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
6. Chẩn đoán phân biệt
Rối loạn phân liệt cảm xúc (F25) + Phù hợp: có triệu chứng phân liệt
+ Không phù hợp: các triệu chứng cảm xúc không nổi bật
Rối loạn loại phân liệt (F21)
+ Phù hợp: cảm xúc hời hợt, rối loạn tƣ duy
+ Không phù hợp: bệnh nhân có rối loạn tƣ duy rõ rệt
Loạn thần thực tồn (F00 – F09)
+ Phù hợp: có các triệu chứng loạn thần
+ Không phù hợp: không có dấu hiệu của bệnh thực tồn rõ rệt
Loạn thần do các chất tác động tâm thần (F10-F19) + Phù hợp: có triệu chứng ảo giác, hoang tƣởng…
+ Không phù hợp: không có tiền sử nghiện chất, không thấy hiện tƣợng nhiễm độc rƣợu, ma túy
Chẩn đoán phân biệt với các thể bệnh tâm thần phân biệt khác Hiện tại chƣa cần
7. Cận lâm sàng Các xét nghiệm đã có + Công thức máu: HC 4,92 T/l, Hgb 147 g/l, HCT 0,422 BC: 8,55 g/l (BCTT 66,1%, lympho 27%) TC 302 g/l Mức lắng: 1 giờ: 10 mm 2 giờ 20 mm
Đánh giá: kết quả trong giới hạn bình thƣờng + Sinh hóa máu
Ure 3,8 mmol/l Glucose 4,7 mmol/l Creatomon 76 µmol/l Acid uric 261 µmol/l Calci 2,47 mmol/l
Calci ion hóa 1,03 mmol/l
Protein toàn phần 77,8 g/l Albumin 42,8 g/l ẤT (GOT) 19 u/l ALAT (GPT) 10 u/l CK 99 u/l
Cholesterol 5,48 mmol/l Triglycerid 1,30 mmol/l HDL-C 1,49 mmol/l LDL-C 3,40 mmol/l Điện giải đồ: Na+
138 mmol/l, K+ 3,8 mmol/l, Clo 102 mmol/l Đánh giá: các kết quả trong giới hạn bình thƣờng
8. Chẩn đoán xác định: tâm thần phân liệt thể paranoid (F20.0)
9. Lập kế hoạch điều trị
Tâm thần phân liệt là bệnh chƣa rõ nguyên nhân, điều trị triệu chứng là chủ yếu (chống loạn thần).
Hóa dƣợc liệu pháp có vai trò rất quan trọng
Phối hợp nhiều liệu pháp điều trị: thuốc, tâm lý, lao động, tác động thích ứng xã hội
Phục hồi chức năng cho bệnh nhân
Phối hợp chặt chẽ giữa thầy thuốc, gia đình và cộng đồng
Phát hiện và giải quyết kịp thời các yếu tố thúc đẩy bệnh
Giáo dục giới tính, cộng động thay đổi thái độ với bệnh nhân.
Chăm sóc bệnh nhân lâu dài, đảm bảo cơ thể khỏe mạnh
9.2. Điều trị cụ thể
Liệu pháp hóa dƣợc: sử dụng thuốc theo y lệnh của bác sĩ
Liệu pháp tâm lý
+ Giải thích cho gia đình nhận thức đƣợc bệnh, chấp nhận sống chung, quan tâm đến sự mặc cảm của ngƣời bệnh.
+ Thái độ can thiệp tâm lý: giúp đỡ gia đình và ngƣời bệnh trong những cơn cấp tính của bệnh. Sinh hoạt nhóm gia đình bệnh nhân để trao đổi với nhau cách chăm sóc ngƣời bệnh, cách quản lý, cho uống thuốc.
+ Thành lập nhóm tƣơng trợ: làm chỗ dựa cho bệnh nhân và gia đình.
Liệu pháp lao động và phục hồi chức năng
+ Cho bệnh nhân bắt đầu hoạt động ở mức độ mà khả năng của học ho phép.
+ Từng bƣớc nâng cao mức độ hoạt động theo khả năng cao nhất mà không cảm thấy bị căng thẳng.
9.3. Diễn biến điều trị
Theo dõi các thông số mạch, huyết áp, nhiệt độ, các thông số về huyết học đánh giá tác dụng không mong muốn của thuốc.
Bệnh nhân đã đƣợc điều trị 4 tuần với các thuốc nhƣ trên.
+ Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc
+ Vẫn còn hoang tƣởng bị truy hại, bị chi phối (nhƣ đã mô tả). Ảo thanh ra lệnh, đe dọa (nhƣ đã miêu tả) nhƣng không thƣờng xuyên.
+ Không còn rối loạn hành vi, tác phong, ăn ngủ đƣợc. (bệnh nhân có tiển triển nhƣng chậm).
Chẩn đoán và hƣớng dẫn điều trị tiếp theo
+ Chẩn đoán: tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0) + Điều trị: tiếp tục phác đồ trên.
10. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
7h: Hƣớng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng và cho bệnh nhân ăn sáng
8h: Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp định kỳ
8h30’: Hƣớng dẫn bệnh nhân cạo râu, cắt móng tay
9h: Bệnh nhân tập văn nghệ, đọc báo, tập thể dục
10h: Cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh
11h đến 14h: Bệnh nhân nghỉ trƣa
15h: Bệnh nhân tắm giặt thay quần áo
15h30’: Bệnh nhân ăn cơm chiều
11. Lượng giá
Thời điểm lƣợng giá: sau 4 tuần điều trị
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đƣợc
Vẫn còn hoang tƣởng bị truy hại, bị chi phối (nhƣ đã mô tả). Ảo thanh ra lệnh, đe dọa (nhƣ đã miêu tả) nhƣng không thƣờng xuyên.
Không còn rối loạn hành vi, tác phong, ăn ngủ đƣợc. (bệnh nhân có tiển triển nhƣng chậm).
12. Phòng bệnh
Rèn luyện tính tập thể, thích ứng với môi trƣờng xung quanh
Theo dõi sát bệnh nhân tại viện và sau khi ra viện, tƣ vấn cho gia đình và ngƣời bệnh tại cộng đồng, kiên trì điều trị củng cố và đề phòng, tích cực chữa các bệnh nhiễm
khuẩn, bệnh cơ thể, tránh cho bệnh nhân quá mệt mỏi, lao động quá sức, đè phòng bệnh có thể tái phát.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu một số y văn về chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần, tôi đã rút ra đƣợc một số kế luận nhƣ sau:
RLTT là bệnh do hoạt động của não bộ bị rối loạn bởi nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra do (nhiễm khuẩn, nhiễm độc, sang chấn tâm thần, bệnh cơ thể…) làm rối loạn chức năng phản ánh thực tại. Các quá trình cảm giác, tri giác, tƣ duy, ý thức … bị sai lệch cho nên bệnh nhân tâm thần có những ý nghĩ, cảm xúc, hành vi tác phong không phù hợp với thực tại, môi trƣờng xung quanh.
Việc điều trị bệnh tâm thần phải điều trị một cách toàn diện, đòi hỏi phối hợp nhiều biện pháp, các phƣơng pháp chủ yếu thƣờng áp dụng hiện nay nhƣ: sốc insulin, sốc điện, liệu pháp tâm lý, liệu pháp hóa dƣợc, liệu pháp lao động, liệu pháp thích ứng xã hội…
Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân rối loạn tâm thần:
- Phân công theo dõi sát tình tạng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện, tiếp xúc với bệnh nhân phát hiện các triệu chứng cấp tính đặc biệt tình trạng cấp cứu.
- Giúp đỡ bệnh nhân khắc phục tình trạng khó khăn khi ăn uống, mặc quần áo đi lại, uống thuốc…
- Chuẩn bị thuốc, máy sốc điện và các phƣơng tiện cấp cứu khác - Thực hiện đúng, kịp thời y lệnh của bác sĩ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. G.s Nguyễn Việt (1984) , Tâm thần học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
2. Bùi Đức Trinh (1998), Bài giảng Tâm thần học, Trƣờng Đại học Y Thái Nguyên
3. WHO (1992) Phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 - ICD 10 – Các rối loạn tâm thần và hành vi, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
4. Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học (1998) Tâm thần học đại cương và Tâm lý học y học” Học viện Quân Y, Hà Nội
5. “Điều dƣỡng cơ bản 1 và 2” (2010) Học viện Y dƣợc cổ truyền Việt Nam, Bộ Y Tế 6. PGS. TS Hoàng Tân Dân (2005) Điều dưỡng truyền nhiễm thần kinh tâm thần
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
7. “Tập bài giảng điều dƣỡng chuyên khoa tâm thần” (2010), Bệnh viện Tâm thần Trung ƣơng, Bộ Y tế
8. Nguyễn Minh Tuấn (2004), Các rối loạn tâm thần và điều trị, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội
9. Mai Đức Việt (2012), Chăm sóc người bệnh cai cắt cơn nghiện heroin, Chuyên đề tốt nghiệp, Trƣờng Đại học Thăng Long, Hà Nội
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
10.Harold. I. Kaplan and Benjamin J. Sadock (1996) Pocket Handbook of Chnical Psychiatry Second Edition, Wiuiams and wilkins.
11.Harold. I. Kaplan and Benjamin J Sadock (2000) Textbook comprehensive of psychiatry, Wiuiams and Wilkins.
12.American Psychiatric Association (2004) Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, Compendium.