Bệnh nhân: Trịnh Xuân Đ – 59 tuổi – Nam. Vào viện ngày thứ 22. Sau mổ ngày thứ 8. Chẩn đoán khi vào viện: U phổi trái
Chẩn đoán hiện tại: K thùy dưới phổi trái T3 NoMo
Bệnh nhân đã được mổ cắt thùy dưới phổi trái + nạo vét hạch N1N2 + đặt dẫn lưu trung thất ngày thứ 8.
Hiện tại: Bệnh nhân tỉnh táo, không sốt.
Khó thở nhẹ, nhịp thở: 24 lần/phút; SpO2: 93%. Đau vết mổ: 6/10 điểm,
Còn dẫn lưu trung thất và khoang màng phổi trái: dịch dẫn lưu ra ít, 100ml/24h, còn sủi ít bọt khí.
Dinh dưỡng kém: ăn ít, ăn không ngon miệng. Uống ít: 500ml/24h. Táo bón: 3 ngày
Lo lắng, mệt mỏi, bi quan về bệnh. Ngủ ít < 5h/ngày
BỆNH ÁN CHĂM SÓC
1. Hành chính
Họ và tên bệnh nhân: Trịnh Xuân Đức Tuổi: 59 Tuổi Giới: Nam
Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: 12 ngõ 43 Tân Sơn, Thành phố Thanh Hóa
Khi cần liên lạc với: Vợ: Nguyễn Thị Nguyệt. Số ĐT: 0983716542 Thời gian vào viện: 14h00 ngày 9/7/2014
2.1. Lý do vào viện:Mệt mỏi, đau tức ngực, khó thở, ho máu
2.2. Bệnh sử:
- Vài tháng trước khi vào viện, bệnh nhân mệt mỏi, ho ít, có khi ho ra máu vào sáng sớm, cân nặng không thay đổi. Ngày 9/7/2014, bệnh nhân mệt mỏi, đau tức ngực, khó thở tăng, ho nhiều hơn, ho ra máu Bệnh nhân được người nhà đưa đến khám tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa và đã được chụp phim x.quang phổi, xác định: nghi ngờ u phổi. Sau đó bệnh nhân được chuyển lên Bệnh viện K (cơ sở 3).
- Từ lúc nhập viện đến 7h ngày 8/8/2014:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khó thở ít, ho nhiều về đêm, đôi khi có khạc máu vào buổi sáng. Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Bệnh nhân đã được làm các xét nghiệm (XN) cận lâm sàng cơ bản: Nhóm máu B, Rh (+); CTM (14/7/2014): Bạch cầu (BC): 9.85 G/l; Hồng cầu (HC): 4.51 T/L; Hemoglobin (Hb): 145g/L; Tiểu cầu (TC): 304 G/l. Sinh hóa: Natri giảm: 128 mmol/l; Kali: 3,8 mmol/l; Albumin: 37,2g/l. Các xét nghiệm chẩn đoán ung thư: CEA 5,79 ng/ml; SCC 0,8 ng/ml. Các xét nghiệm chức năng gan, thận trong giới hạn bình thường. Chụp CLVT phổi, xác định: u thùy dưới phổi trái, đường kính 2x3cm. Sinh thiết phổi bằng kim dưới hướng dẫn của CT: Carcinom tuyến. Chức năng hô hấp: trong giới hạn bình thường. Siêu âm tim: kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
Ngày 1/8/2014: bệnh nhân đã được mổ cắt thùy dưới phổi trái + nạo vét hạch N1N2. Bệnh nhân về phòng hồi sức sau mổ, sau đó được chuyển về khoa điều trị lúc 10h ngày 3/8/2014.
2.3. Tiền sử:
- Bản thân: cắt 2/3 dạ dày năm 1986. Viêm đại tràng mãn tính. Hút thuốc lá: 30 năm, 20 điếu/ngày.
- Gia đình: chưa phát hiện gì đặc biệt.
2.4. Chẩn đoán y khoa:
- Chẩn đoán lúc vào viện: U phổi trái.
- Chẩn đoán hiện tại: K thùy dưới phổi trái T3 NoMo.
3. Chăm sóc điều dưỡng:
3.1. Nhận định:
Lúc 7h ngày 8/8/2014, sau mổ ngày thứ 8.
Toàn trạng:
- Thể trạng: gầy (cao 1,75 m, nặng 55 kg), BMI: 17,9. - Da, niêm mạc: kém hồng
- Tri giác: tỉnh táo, tiếp xúc tốt, mệt mỏi. Đau vết mổ, mức độ đau VAS 6/10 điểm. - Dấu hiệu sinh tồn: mạch: 94 lần/phút; huyết áp: 120/70 mmHg; nhiệt độ: 36o6;
- Tâm lý: lo lắng vì dẫn lưu chưa rút được. Bi quan vì sợ sức khoẻ bị giảm sút, thời gian sống không còn nhiều, không biết có phải điều trị tiếp tục hoá chất hay xạ trị không…
Các hệ thống cơ quan:
- Tuần hoàn - máu:
Tiếng tim T1, T2 đều, rõ, không có tiếng bệnh lý. Mạch nhanh 94 lần/phút; HA ổn định. Hồi lưu mao mạch tốt.
- Hô hấp:
Còn dẫn lưu màng phổi trái, ra dịch hồng 100ml/24h, còn sủi ít bọt khí. Lồng ngực bên trái hơi nhô cao hơn bên phải quanh chân dẫn lưu, sờ thấy mềm, ấn đau. Nhịp thở 24 lần/phút, SpO2 93%. Rì rào phế nang phổi trái giảm phần đáy phổi.
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, ấn không đau, gan lách không sờ thấy.
+ Ăn kém, ăn không ngon miệng. Bệnh nhân vẫn được nuôi dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch. Uống ít nước, khoảng 500ml/ngày
+ Đại tiện: 3 ngày nay chưa đại tiện.
-Tiết niệu: tự đi tiểu, nước tiểu vàng 1700ml/24h.
-Nội tiết: hạch thượng đòn trái nhỏ, bờ rõ.
-Cơ - xương - khớp: không biến dạng, vận động bình thường.
-Hệ da:
+ Sẹo mổ cũ dài 10 cm, đường trắng giữa.
+ Mất sự toàn vẹn da vùng ngực trái: 3 vết khâu đường rạch nội soi, 2 vết dẫn lưu ngực. Băng vết mổ thấm ít dịch máu.
-Thần kinh, tâm thần: ngủ ít < 5 giờ.
-Các vấn đề khác:
+ Vệ sinh: da sạch, tóc bết, lưỡi bẩn.
+ Bệnh nhân đã được giải thích về kết quả giải phẫu bệnh.
Tham khảo hồ sơ bệnh án
Kết quả xét nghiệm máu ngày 6/8/2014
CTM: Sinh hóa:
o Bạch cầu: 14.85 G/l, tăng o Natri: 136.6 mmol/l
o Hồng cầu: 4.00 T/l, giảm o Kali: 3.32 mmol/l, giảm
o Hemoglobin: 125 g/L, giảm o Albumin: 27.2 g/l, giảm o Hematocrit: 0,372 giảm
3.2. Chẩn đoán điều dưỡng
1. Thở không hiệu quả LQĐ phẫu thuật cắt thùy phổi.
KQMĐ: Bệnh nhân đỡ khó thở và rút được dẫn lưu trung thất.
2. Đau vết mổ 6/10 điểm LQĐ hậu quả của cuộc phẫu thuật và sự có mặt của ống dẫn lưu trung thất.
KQMĐ: giảm mức độ đau <3/10 điểm.
3. Ngủ ít <5 tiếng/ngày LQĐ đau vết mổ và còn dẫn lưu phổi trái KQMĐ: Bệnh nhân ngủ tốt hơn, 7 – 8 tiếng/ngày.
4. Thiếu hụt dinh dưỡng, ít hơn nhu cầu cơ thể LQĐ ăn không ngon miệng. KQMĐ: có cảm giác đói khi đến bữa ăn.
5. Táo bón LQĐ ăn ít chất xơ, uống không đủ nước và vận động kém. KQMĐ: Bệnh nhân đại tiện được hàng ngày.
6. Lo lắng LQĐ tình trạng bệnh và dẫn lưu phổi chưa được rút. KQMĐ: rút được dẫn lưu phổi và bệnh nhân yên tâm điều trị
3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
1. Theo dõi tình trạng chung của người bệnh:
Đánh giá tri giác; đo mạch - nhiệt độ - huyết áp 4lần/ngày: 7h; 12h; 18h; 22h, 6h. Ghi vào bảng theo dõi, nếu có bất thường phải báo ngay với bác sĩ.
2. Giảm khó thở cho người bệnh:
- Theo dõi sát tình trạng khó thở và đánh giá sự tràn khí màng phổi trái Báo bác sĩ ngay nếu tràn khí tăng.
- Đếm nhịp thở và đo SpO2: 7h; 10h; sau kẹp dẫn lưu, kiểm tra lúc 11h; 12h; 15h; 18h; nếu dẫn lưu được rút lúc 18h, kiểm tra 19h; 20h; 22h; 3h; 6h; báo bác sĩ ngay nếu có bất thường.
- Cho BN nằm đầu cao, tư thế Fowler, mặc quần áo rộng rãi.
- Cho BN ngồi dậy, tập ho, tập thở sâu và hướng dẫn BN tập thổi bóng ít nhất 4 lần/ngày khi đau giảm: 8h; 11h; 15h; 19h.
3. Giảm đau cho người bệnh:
- Theo dõi điểm đau, mức độ đau 4lần/ngày: 7h; 12h; 18h; 22h;
- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh: Dofalgan codein 0,5g x 4 viên, uống khi đau, cách ít nhất 4 giờ.
- Động viên, giải thích, ân cần chăm sóc.
4. Chăm sóc vết mổ và hệ thống dẫn lưu:
- Đảm bảo nguyên tắc dẫn lưu màng phổi. Kiểm tra sự lưu thông của hệ thống dẫn lưu và đánh giá dịch dẫn lưu: 7h; 10h;
- Thay băng vết mổ: 9h, đảm bảo đúng qui trình kỹ thuật. Đánh giá vết mổ khi thay băng, báo bác sĩ khi có nghi ngờ nhiễm trùng vết mổ.
5. Can thiệp y lệnh thuốc và các y lệnh khác theo đúng chỉ định:
- Lấy máu làm xét nghiệm CTM, sinh hoá: 7h
- Kẹp dẫn lưu màng phổi từ 10h sáng. Theo dõi tình trạng khó thở, đau tức, tràn khí dưới da ngực trái.
- Nếu NB không khó thở, không đau ngực 18h: báo bác sĩ và phụ giúp bác sĩ rút dẫn lưu phổi.
- Can thiệp y lệnh thuốc:
o Tarcefoksym 1g x 2 lọ, tĩnh mạch chậm (TMC) 2 lần: 8h – 18h
o Ciprobay 0,2 g x 1 chai, TMC 1 lần sáng: 8h
o α choay x 6 viên, uống chia 3 lần: 8h – 14h – 20h.
o NaCl 0,9% 500 ml x 1 chai, truyền TMC: 8h.
o Aminoplasma 250 ml x 1 chai, truyền TMC 30 giọt/phút: 9h.
o Lipofundin 10% x 250 ml, truyền TMC 30 giọt/phút: 10h.
6. Hướng dẫn dinh dưỡng hợp lý và chăm sóc táo bón:
- Hướng dẫn BN ăn thức ăn hợp khẩu vị, mềm lỏng dễ nuốt, chia nhỏ 5-6 bữa/ngày. Ăn bổ sung chất xơ (rau xanh). Không nên kiêng khem quá mức. - Yêu cầu BN uống nhiều nước: Ít nhất 1,5 lít/ngày, 1giờ phải uống nước
một lần, bổ sung điện giải bằng việc pha thêm oresol để uống.
7. Chăm sóc tâm lý và cải thiện giấc ngủ cho người bệnh
- Giải thích thắc mắc của bệnh nhân (nếu có): 16h
- Hướng dẫn BN các biện pháp cải thiện giấc ngủ như xoa bóp, giãn cơ: 21h - Cho BN uống Diazepam 5 mg x 2 viên: 21h30
8. Chăm sóc vệ sinh cơ bản
- Thay quần áo và ga giường. Hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng và vệ sinh cá nhân cho người bệnh: 9h
3.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thời
gian Thực hiện kế hoạch chăm sóc
7h
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2
94 lần/phút 36o6 120/70 mmHg 24 lần/phút 93%
Đau vết mổ, mức độ đau VAS: 6/10 điểm.
Hệ thống dẫn lưu phổi thông tốt, không ra thêm dịch, còn sủi ít bọt khí. Đã lấy 5 ml máu tĩnh mạch làm xét nghiệm
Bệnh nhân tự tiểu 350 ml, nước tiểu vàng.
7h05 Cho BN uống Dofalgan codein 0,5g x 1 viên + 100 ml nước lọc. 7h30 BN ăn được 1 bát phở bò: 150ml.
8h
Tiêm TMC Tarcefoksym 1g x 1 lọ
Truyền TMC Ciprobay 0,2 g x 1 chai, xxx giọt/phút Truyền TMC NaCl 0,9% 500 ml x 1 chai, 100ml/h Cho BN uống α choay x 2 viên + nước lọc: 100ml.
Giúp BN ngồi dậy và đã hướng dẫn BN cách ho, thở sâu và cách tập thổi bóng giúp giãn nở phổi:15’.
8h30 Thay băng vết mổ với nước muối 0,9% và dung dịch Betadin. Vết mổ, chân dẫn lưu thấm ít dịch máu, không có dấu hiệu nhiễm trùng.
9h
Truyền TMC Aminoplasma 250 ml x 1 chai, xxx giọt/phút Đã thay quần áo cho BN, thay ga trải giường.
Cho BN uống nước lọc: 100ml.
Bệnh nhân đã được vệ sinh răng miệng và vệ sinh thân thể. Bệnh nhân tự tiểu tiện x 450ml, nước tiểu vàng nhạt
10h
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2
88 lần/phút 36o9 110/70 mmHg 22 lần/phút 94% Đau vết mổ, mức độ đau VAS: 4/10 điểm.
Hệ thống dẫn lưu phổi thông tốt, dịch dẫn lưu không ra thêm, không còn sủi bọt khí Kẹp dẫn lưu màng phổi bằng 02 kẹp Kocher khỏe.
Truyền TMC Lipofundin 10% x 250 ml, xxx giọt/phút. Cho BN uống nước lọc 100ml.
11h
Mạch Nhịp thở SpO2
85 lần/phút 20 lần/phút 95%
Giúp BN ngồi dậy, tập ho, tập thổi bóng 15’. Cho BN uống nước lọc 100ml.
BN tự tiểu 300ml, nước tiểu trong.
12h Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2
86 lần/phút 37o3 115/70 mmHg 20 lần/phút 95% Đau vết mổ, mức độ đau VAS: 4/10 điểm.
Đang kẹp dẫn lưu ngực.
Bệnh nhân ăn 1 bát cơm thịt băm + trứng + canh rau ngót: 100ml Tráng miệng 1 cốc sữa chua + 100 ml nước.
12h05 Truyền hết dịch theo y lệnh. Rút ven.
Bệnh nhân uống Dofalgan codein 0,5g x 1 viên + 100ml nước lọc. Sau đó bệnh nhân nghỉ trưa.
13h30 Bệnh nhân dậy (ngủ được 1h30’)
14h Bệnh nhân uống α choay x 2 viên + nước lọc 100ml. Bệnh nhân tự tiểu x 350ml, nước tiểu vàng nhạt.
15h
Mạch Nhịp thở SpO2
83 lần/phút 22 lần/phút 95%
Giúp bệnh nhân ngồi dậy, tập ho, tập thổi bóng 15’. Bệnh nhân ăn 1 bát cháo gà x 200ml.
Tráng miệng hoa quả.
16h00 Giải đáp thắc mắc của BN (trong phạm vi có thể) về tình trạng bệnh và chăm sóc sau khi ra viện.
18h
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2
89 lần/phút 37o1 110/70 mmHg 22 lần/phút 95% Đau vết mổ, mức độ đau VAS: 5/10 điểm.
Bệnh nhân uống Dofalgan codein 0,5g x 1 viên + 100ml nước lọc. Bệnh nhân đi tiểu 300ml, nước tiểu vàng.
BN không khó thở Báo bác sĩ và phụ giúp bác sĩ rút dẫn lưu ngực. 18h30 Bệnh nhân ăn 1 bát cơm nhỏ với thịt bò và canh su hào: 200ml.
19h
Mạch Nhịp thở SpO2
93 lần/phút 20 lần/phút 96%
Bệnh nhân tập ho và tập thổi bóng: 15’.
BN đã đi lại nhẹ nhàng quanh buồng bệnh. Hướng dẫn BN xoa bụng. Microclismi x 1 túp, đặt hậu môn.
Sau 15 phút, BN tự đại tiện được.
20h
Mạch Nhịp thở SpO2
88 lần/phút 20 lần/phút 96%
Bệnh nhân uống 1 cốc Ensure 210ml.
Cho BN uống α choay x 2 viên + nước lọc 50ml. 21h Hướng dẫn bệnh nhân xoa bóp, tập giãn cơ.
21h30 Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2
79 lần/phút 37o 110/70 mmHg 20 lần/phút 96% Đau vết mổ, mức độ đau VAS: 4/10 điểm.
Cho BN uống Dofalgan codein 0,5g x 1 viên + 100 nước lọc và Seduxen 5mg x 1 viên.
Sau đó bệnh nhânđi ngủ. 3h (9/8/2014) Mạch Nhịp thở SpO2 75 lần/phút 18 lần/phút 95% Bệnh nhân ngủ yên. 6h (9/8/2014)
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2
82 lần/phút 36o8 120/80 mmHg 18 lần/phút 96% Đau vết mổ, mức độ đau VAS: 3/10 điểm.
Tổng lượng dịch vào: 2760 ml
Tổng lượng nước tiểu: 2000 ml + đã đại tiện 1 lần. Tổng kết bilan vào ra: + 760 ml
3.5. Lượng giá: 6h ngày 9/8/2014
- Bệnh nhân thấy dễ chịu; dấu hiệu sinh tồn ổn định, không sốt.
- Bệnh nhân không khó thở, rì rào phế nang phổi trái giảm, không có tràn khí dưới da.
- Bệnh nhân thổi căng được bóng với 2 hơi dài và đi lại được. - Mức độ đau giảm từ 6/10 còn 3/10 điểm.
- Bệnh nhân ăn ngon miệng hơn tuy số lượng còn ít. - Bệnh nhân tự đi tiểu tốt, đã đại tiện được.
KẾT LUẬN
Để chăm sóc tốt bệnh nhân phẫu thuật UT phổi, người điều dưỡng cần nắm vững các vấn đề sau:
1. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi, chẩn đoán và điều trị ung thư phổi:
Nguyên nhân chính gây UT phổi là do hút thuốc lá, ngoài ra còn do ảnh hưởng của yếu tố môi trường. Các triệu chứng sớm của UT phổi thường nghèo nàn, trong đó ho khan hoặc ho ra máu là triệu chứng thường gặp nhất. Giai đoạn muộn của UT phổi, BN có khó thở, khó thở tăng dần và có thể kèm theo các hội chứng, triệu chứng liên quan đến sự lan tỏa của khối u; các triệu chứng toàn thân như gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn cũng thường gặp ở những bệnh nhân UT phổi. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh có vai trò đặc biệt quan trọng trong chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn của UT phổi. Phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất vì loại bỏ được khối u và nạo vét được các hạch. Tuy nhiên, hóa trị và xạ trị cũng như điều trị giảm nhẹ cũng được cân nhắc tùy vào mức độ ác tính, giai đoạn bệnh và tình trạng của BN. Vì vậy, việc phát hiện và chẩn đoán sớm UT phổi cho BN đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định phương pháp điều trị, khả năng hồi phục cũng như tiên lượng bệnh.
2. Hướng dẫn chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư phổi:
Với những BN có chỉ định phẫu thuật, người điều dưỡng cần nắm vững qui trình về chuẩn bị và chăm sóc BN trước phẫu thuật nhằm giúp BN có tâm lý vững