Theo nghiín cứu của Azad vă cộng sự (2003) [58], ở nhĩm được điều trị bằng cắt dịch kính kỉm theo ấn độn nội nhên bằng dầu silicon, tỷ lệ râch võng mạc được tìm thấy trong quâ trình phẫu thuật lă 50%, trong khi ở nhĩm khơng được ấn độn nội nhên bằng dầu silicon, 33,3% xuất hiện bong võng mạc ngay lập tức sau phẫu thuật. Số bệnh nhđn bong võng mạc năy mặc dù được phẫu thuật lại ngay sau đĩ kỉm theo ấn độn nội nhên bằng dầu silicon, bong võng mạc co kĩo do tăng sinh dịch kính võng mạc vẫn xuất hiện trong 25% câc trường hợp vă khơng cĩ khả năng phẫu thuật điều trị.
Trong một nghiín cứu Đỗ Như Hơn vă Thẩm Trương Khânh Vđn tiến hănh năm 2004 [5] cho thấy phẫu thuật đai/độn củng mạc được âp dụng cho 20,5% câc trường hợp bong võng mạc do vết thương xuyín vă 54,7% câc trường hợp bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu. Câc trường hợp cịn lại đều cần can thiệp văo buồng dịch kính. Dầu silicon nội nhên được sử dụng trong 22 mắt bong võng mạc do vết thương xuyín vă 20 mắt bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu
Trong nghiín cứu của Thẩm Trương Khânh Vđn [9]: Số mắt bị bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu cần phẫu thuật can thiệp văo buồng dịch kính ngay từ lần phẫu thuật thứ nhất chiếm đến tỷ lệ 89,8%, chỉ cĩ 10,2% số mắt cĩ chỉ định tâc động từ bín ngoăi để âp lại võng mạc. Cũng ngược lại với bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu, ở lần phẫu thuật đầu tiín đối với bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu, tỷ lệ dùng đai củng mạc chỉ chiếm 26,1% câc trường hợp (18/69 mắt), tỷ lệ cần sử dụng dầu silicon để ấn độn nội nhên lại chiếm tỷ lệ rất cao (66,7%) câc trường hợp bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu.
Nghiín cứu của chúng tơi thì nhĩm bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu, phương phâp mổ đai/độn củng mạc đơn thuần được lựa chọn nhiều nhất 14 bệnh nhđn chiếm tới (28,6%) câc bệnh nhđn tiếp theo lă cắt dịch kính vă ấn độn nội nhên bằng khí nở (12 bệnh nhđn) hoặc dầu silicon nội nhên (11bệnh nhđn) chiếm tỷ lệ gần tương đương nhau (24,5% vă 23,3%). Hai phương phâp cịn lại cắt dịch kính - ấn độn nội nhên bằng khí nở kết hợp ấn độn ngoăi nhên cầu bằng đai củng mạc (7 bệnh nhđn) chiếm 14,3% câc bệnh nhđn vă cắt dịch kính - ấn độn nội nhên bằng dầu silicon kỉm ấn độn ngoăi nhên cầu bằng đai củng mạc (5 bệnh nhđn) chiếm 10,2% câc bệnh nhđn. Số mắt bị bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu cần phẫu thuật can thiệp văo buồng dịch kính ngay từ lần phẫu thuật thứ nhất lă 29 bệnh nhđn chiếm đến tỷ lệ 96,7%, trong đĩ tỷ lệ cao nhất lă cắt dịch kính - dầu nội nhên 12 bệnh nhđn chiếm 40%, tiếp theo cắt dịch kính - khí nở - đai củng mạc 7 bệnh nhđn chiếm tỷ lệ 23.3%, cắt dịch kính - khí nở 6 bệnh nhđn chiếm tỷ lệ 20%, cắt dịch kính - dầu nội nhên kết hợp đai củng mạc 4 bệnh nhđn chiếm tỷ lệ 13.3%, chỉ cĩ 3,3% số mắt (1 bệnh nhđn) cĩ chỉ định tâc động từ bín ngoăi để âp lại võng mạc.
4.2. Kết quả lđu dăi điều trị bong võng mạc do chấn thương 4.2.1. Kết quả về giải phẫu 4.2.1. Kết quả về giải phẫu
Thănh cơng về mặt giải phẫu được đânh giâ khi võng mạc âp tốt hoăn toăn câc hướng. Theo câc nghiín cứu trước đĩ, chúng tơi nhận thấy tỷ lệ thănh cơng của phẫu thuật điều trị bong võng mạc sau chấn thương cũng rất khâc nhau tùy từng tâc giả. Cox (1966) phẫu thuật cho 96 bệnh nhđn đạt tỷ lệ thănh cơng lă 82,6% [41], Shulka (1986) phẫu thuật cho 27 bệnh nhđn đạt tỷ lệ thănh cơng lă 80,7% [32], Johnston (1991) [14] phẫu thuật cho 77 bệnh
nhđn bị bong võng mạc sau chấn thương đụng dập đạt tỷ lệ thănh cơng lă 96,1%. Tỷ lệ thănh cơng về mặt giải phẫu của câc nghiín cứu trín tương đối cao lă do được tiến hănh trín nhĩm bệnh nhđn bong võng mạc đơn giản, khơng cĩ tăng sinh dịch kính võng mạc nặng hoặc khơng cĩ câc rối loạn trầm trọng trong buồng dịch kính. Câc bệnh nhđn năy đều được mổ theo phương phâp đai/độn củng mạc đơn thuần vă chỉ tiến hănh cắt dịch kính trong nghiín cứu của Qureshi khi cĩ bong võng mạc tâi phât. Trong một nghiín cứu khâc của Naqvi (2006) [33] về bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu nhưng cĩ kỉm theo tăng sinh dịch kính võng mạc từ giai đoạn C trở lín, tỷ lệ thănh cơng của phẫu thuật giảm xuống chỉ cịn 53,3% với phẫu thuật cắt dịch kính kỉm ấn độn nội nhên bằng dầu silicon.
Tuy nhiín, định nghĩa thănh cơng về mặt giải phẫu của Bonnet bao gồm cả câc trường hợp bong võng mạc khu trú (nghĩa lă võng mạc chỉ cần âp tốt sau đai hoặc vùng hậu cực). Một số nghiín cứu gần đđy về bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu lại cho tỷ lệ thănh cơng tương đối thấp hơn so với câc nghiín cứu trước đĩ như của Nashed (2011) [38] lă 44%, của Sarrazin (2004) [53] lă 46%.
Nghiín cứu của Thẩm Trương Khânh Vđn [9]: Nhĩm bệnh nhđn bong võng mạc do chấn thương đụng dập tỷ lệ võng mạc âp tốt tại thời điểm 1 năm lă 82.9%, tỷ lệ bong võng mạc tâi phât lă 12.2%, bệnh nhđn bị teo nhên cầu chiếm tỷ lệ 4.9%. Nhĩm bệnh nhđn bong võng mạc do vết thương xuyín tỷ lệ võng mạc âp tốt tại thời điểm 1 năm lă 58.0%, tỷ lệ bong võng mạc tâi phât lă 34.8%, bệnh nhđn bị teo nhên cầu chiếm tỷ lệ 7.2%
Kết quả về mặt giải phẫu trong nghiín cứu của chúng tơi đối với hình thâi bong võng mạc do chấn thương đụng dập cĩ 41 bệnh nhđn cĩ kết quả
võng mạc âp tốt chiếm tỷ lệ 83,67%, bong võng mạc tâi phât cĩ 8 bệnh nhđn chiếm tỷ lệ 16,33%. Ở hình thâi bong võng mạc do vết thương xuyín thì võng mạc âp tốt cĩ 19 bệnh nhđn chiếm tỷ lệ 63.33%, bong võng mạc tâi phât cĩ 8 bệnh nhđn chiếm tỷ lệ 26.67%, cĩ 3 bệnh nhđn bị teo nhên cầu chiếm tỷ lệ 10%. Kết quả chung về thănh cơng giải phẫu chiếm tỷ lệ 75,95% (60/79 mắt). Chúng tơi cho rằng, cĩ rất nhiều câc yếu tố khâc nhau quyết định kết quả điều trị của bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu (số lượng bệnh nhđn cĩ xuất huyết dịch kính, cĩ viím mủ nội nhên, cĩ dị vật nội nhên, cĩ đục vỡ thủy tinh thể…. trong nhĩm nghiín cứu). Hơn nữa, trong thập niín trở lại đđy, câc tiến bộ của phẫu thuật dịch kính-võng mạc giúp cho rất nhiều câc trường hợp bong võng mạc phức tạp mă trước kia tưởng chừng như khơng thể điều trị được thì nay lại được điều trị với sử dụng triamcinolone vă camera nội nhên trong phẫu thuật cắt dịch kính [11], [12].
Câc tâc giả Nashed (2011) [38], Sarrazin (2004) [53] cũng cho rằng, tỷ lệ thănh cơng về mặt giải phẫu thấp lă do 3 lý do: thứ nhất đa phần bệnh nhđn trong nhĩm nghiín cứu lă câc bệnh nhđn trẻ nín xu hướng tăng sinh dịch kính võng mạc sau phẫu thuật rất lớn, thứ hai trín câc mắt bị vết thương xuyín nhên cầu, phản ứng viím-một yếu tố đê được chứng minh lă nguy cơ gđy tăng sinh dịch kính võng mạc cũng rất cao, thứ ba trong câc trường hợp bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu, khả năng quan sât đây mắt cũng kĩm hơn so với bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu hay câc trường hợp bong võng mạc đơn thuần khâc. Ngay cả trong nghiín cứu của chúng tơi, cĩ rất nhiều bệnh nhđn với tổn thương giâc mạc nặng (sẹo giâc mạc rộng kỉm theo phù nề giâc mạc) sẽ khơng thể được điều trị trong giai đoạn trước kia thì gần đđy nhờ cĩ camera nội nhên, bệnh nhđn đê được điều trị vă khơng ít bệnh
nhđn trong nhĩm năy đê bảo tồn được nhên cầu dù kết quả về thị lực khơng được tốt.
4.2.2. Kết quả thị lực
Theo câc nghiín cứu trước, chúng tơi nhận thấy tiíu chuẩn đânh giâ thănh cơng về mặt chức năng của câc tâc giả rất khâc nhau.
Tâc giả Thời gian theo dõi
Tỷ lệ thănh
cơng Tiíu chuẩn thị lực
Cox (1966) [41] 12 thâng 45,9% ≥ 1/10( 20/200) Bonnet (1991) [19] 70% ≥ 2/10 Liggett (1990) [35] 30% ≥ 5/200 (khoảng ĐNT 1m) Ahmed (2001) [39] 22 thâng Nhĩm 1 62% Nhĩm 2: 64% Nhĩm 3: 33% ≥ 1,6logMar (khoảng ĐNT 1m)≥5/200 Rouberol(2011) [40] 10,1-15,8 thâng Nhĩm 1: 76% Nhĩm 2: 87% ≥ 1/10( 20/200) Ehrlich (2011) [55] 26,3% ≥ 1/10 T.T.K.Vđn [9] 12 thâng 24,6% 31,9% 44,9% ≥ 1/10 ≥ ĐNT 3m ≥ ĐNT 1m
Vũ Thị Hải Yến (2014) 31,04 thâng
5.06% 10.13% 81.01 20/200-20/60 <20/200-ĐNT3m ĐNT<3m
Hai nghiín cứu cĩ tỷ lệ thănh cơng cao nhất cũng lă 2 nghiín cứu cĩ tiíu chuẩn đânh giâ thănh cơng về mặt chức năng cao nhất (Cox lă 45,9% vă của Bonnet lă 70%). Tuy nhiín, nghiín cứu của Cox vă Bonnet cũng cho thấy tỷ lệ
thănh cơng về mặt giải phẫu cũng rất cao (Cox lă 70,4% vă Bonnet lă 81,9%). Cĩ lẽ, tại thời điểm năy, câc trang thiết bị về dịch kính võng mạc chưa thực sự phât triển nín số mắt được cho lă cịn cĩ khả năng phẫu thuật vă được nhận văo điều trị cĩ tiín lượng trước mổ tương đối tốt. Đa phần câc tâc giả cịn lại đều cho rằng, thănh cơng về mặt chức năng của bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu lă ĐNT 1m, nghĩa lă ở mức thị lực đảm bảo cho bệnh nhđn cĩ thể tự đi lại vă sinh hoạt được. Nghiín cứu tiếp theo ở cùng thời điểm với Cox vă Bonnet lă nghiín cứu của Liggett lại được tiến hănh trín nhĩm bệnh nhđn tương đối nặng nín ngay cả khi tiíu chuẩn thănh cơng về chức năng chỉ lă ≥ ĐNT 1m, tỷ lệ thănh cơng cũng chỉ lă 30%. Đối tượng nghiín cứu của Liggett lă câc bệnh nhđn bong võng mạc sớm trong vịng 8 ngăy sau vết thương xuyín nhên cầu cĩ kỉm theo xuất huyết dịch kính vă/hoặc kẹt mổ, tổ chức.
Nghiín cứu của Ahmed thì nhĩm 1 lă những mắt cĩ dị vật nội nhên kết quả thị lực≥ 1,6logMar (khoảng ĐNT 1m) đạt tỷ lệ 62%. Nhĩm 2 lă những mắt vết thương xuyín cĩ tỷ lệ 64%, nhĩm 3 lă những mắt vỡ nhên cầu cĩ tỷ lệ 33%.
Nghiín cứu của Rouberol Nhĩm gồm những mắt bong võng mạc do vết thương xuyín, ở tiíu chuẩn kết quả thị lực 1/10 (20/200) cĩ tỷ lệ 76%, nhĩm 2 gồm những mắt bong võng mạc do chấn thương đụng dập chiếm tỷ lệ cao hơn 87%.
Nghiín cứu của Thẩm trương Khânh Vđn thị lực ≥ ĐNT 1 lă 44,9%, ≥ ĐNT 3m cĩ tỷ lệ 31.9%, ≥ 1/10 (tương đương 20/200) cĩ tỷ lệ 24.6%. Nghiín cứu của chúng tơi bệnh nhđn bị bong võng mạc do chấn thương cĩ kết quả ĐNT<3m (64 bệnh nhđn) chiếm 81.01%, chỉ cĩ 4 bệnh nhđn cĩ thị lực 20/200-20/60, chiếm tỷ lệ 5.06%, cĩ 3 bệnh nhđn cĩ thị lực <20/200- ĐNT<3m chiếm tỷ lệ 10.13%. Sự phđn bố về tỷ lệ thị lực giữa nhĩm bong
võng mạc do chấn thương đụng dập vă vết thương xuyín lă như nhau hay nĩi một câch khâc lă khơng cĩ ý nghĩa thống kí với p= 0.124.
Thị lực trước khi điều trị khơng chỉ đĩng vai trị tiín lượng trong bong võng mạc do chấn thương nĩi riíng mă cịn đĩng vai trị quan trọng trong việc tiín lượng cho câc trường hợp chấn thương nhên cầu hở nĩi chung. Khi đânh giâ mối liín quan giữa thị lực trước mổ vă kết quả thị lực đạt được sau mổ, chúng tơi nhận thấy thị lực trước mổ rất kĩm lăm giảm tỷ lệ số mắt đạt được thị lực sau mổ > ĐNT 3m (bảng 3.15). Thị lực kĩm trước mổ thường biểu hiện một chấn thương nhên cầu mạnh vă thường đi kỉm với rất nhiều câc tổn thương phối hợp khâc như xuất huyết dịch kính, bong võng mạc rộng, đê qua hoăng điểm vă kĩo dăi...Đđy lă tất cả câc yếu tố khơng chỉ lăm giảm kết quả giải phẫu mă cịn gĩp phần chủ đạo trong việc lăm giảm khả năng phục hồi của thị lực sau mổ [37], [38], [53].
4.3. Câc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị
4.3.1. Liín quan giữa tuổi của bệnh nhđn tới kết quả điều trị
Bong võng mạc ở trẻ em thường được coi lă một trong những hình thâi nặng của bong võng mạc nĩi chung. Đĩ lă do bong võng mạc trẻ em thường được phât hiện muộn, trong giai đoạn đê cĩ tăng sinh dịch kính võng mạc tiến triển. Bín cạnh đấy, bản thđn trẻ nhỏ, khả năng tăng sinh dịch kính võng mạc cũng rất mạnh mẽ lăm vă khả năng phối hợp điều trị sau mổ cũng kĩm hơn ở người lớn lăm cho tiín lượng bệnh thường kĩm hơn nhiều so với hình thâi bong võng mạc nguyín phât nĩi chung [59], [60], [61].
Tuy nhiín, bảng 3.9 cho thấy trong nghiín cứu của chúng tơi khơng cĩ mối liín quan cĩ ý nghĩa thống kí giữa tuổi của bệnh nhđn vă kết quả về mặt giải phẫu, kết quả năy cũng tương đồng với kết quả của câc tâc giả khâc.
Sarrazin (2004) [53] cho rằng tuổi khơng ảnh hưởng đến kết quả điều trị sau phẫu thuật của bệnh nhđn. Cĩ lẽ, trong bong võng mạc do chấn thương, rất nhiều câc tổn thương phối hợp khâc bín cạnh bong võng mạc mới lă yếu tố quyết định đến tiín lượng điều trị bệnh.
Nghiín cứu của Thẩm Trương Khânh Vđn [9] thấy khơng cĩ mối liín quan giữa tuổi của bệnh nhđn vă tỷ lệ âp tốt của võng mạc với p=0,051.
4.3.2. Liín quan giữa xuất huyết dịch kính vă kết quả điều trị
Xuất huyết dịch kính lă tổn thương cĩ vai trị quan trọng khơng chỉ trong việc hình thănh bong võng mạc mă cịn cĩ vai trị quan trọng trong chỉ định phương phâp điều trị cũng như tiín lượng bệnh.
Nghiín cứu của chúng tơi cho thấy khơng cĩ mối liín quan giữa xuất huyết dịch kính vă kết quả giải phẫu trong bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu nhưng lại ảnh hưởng đến tỷ lệ âp của võng mạc trong bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu với OR = 1.05 (0.14-7.36). Ngược lại với nhĩm bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu, sự tồn tại của xuất huyết dịch kính lăm giảm tỷ lệ thănh cơng về mặt giải phẫu sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu. Như đê biết, sự xuất hiện của mâu trong buồng dịch kính sau chấn thương xuyín lă nguyín nhđn lăm tăng nguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc [17], [41].
Theo Cardillo (1997) [8], khi cĩ xuất huyết dịch kính, nguy cơ tăng sinh dịch kính võng mạc sẽ tăng lín 31,8 lần so với mắt chấn thương khơng cĩ xuất huyết dịch kính.
Thẩm Trương Khânh Vđn [9] đânh giâ mối liín quan giữa xuất huyết dịch kính vă tỷ lệ âp tốt của võng mạc thấy: xuất huyết dịch kính lăm giảm tỷ lệ võng mạc âp tốt của nhĩm bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu
(p=0,01), nhưng lại khơng liín quan đến tỷ lệ âp tốt của võng mạc ở nhĩm bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu (p=0,54).
Nghiín cứu của Bajaire (2006) cũng cho thấy, tăng sinh dịch kính võng mạc trong bong võng mạc do vết thương xuyín nhên cầu cĩ kỉm theo xuất huyết dịch kính vă dị vật nội nhên cĩ thể lín đến 40% câc trường hợp trong khi nếu chỉ cĩ dị vật nội nhên đơn thuần thì tăng sinh dịch kính võng mạc khơng xuất hiện. Cĩ lẽ vì vậy, xuất huyết dịch kính lă một trong câc nguyín nhđn lăm giảm tỷ lệ thănh cơng của bong võng mạc sau vết thương xuyín nhên cầu.
4.3.3. Liín quan giữa thị lực văo viện vă kết quả điều trị
Đânh giâ mối liín quan giữa thị lực trước mổ vă kết quả giải phẫu ở nhĩm bệnh nhđn bị bong võng mạc do chấn thương đụng dập nhên cầu (bảng 3.11) Trong nhĩm bong võng mạc do chấn thương đụng dập bệnh nhđn văo viện với thị lực rất kĩm đạt được kết quả thănh cơng lă chiếm tỷ lệ 73,68% (14/19 bệnh nhđn), thị lực văo viện ĐNT ở bất kỳ khoảng câch năo cĩ kết quả thănh cơng về giải phẫu chiếm 90.0% (27/30 bệnh nhđn). Sự liín quan giữa thănh cơng giải phẫu với thị lực văo viện của nhĩm bong võng mạc do chấn thương đụng dập cĩ ý nghĩa thống kí với p < 0,05. Nhĩm bong võng mạc do vết