2.22.1. Một sô' đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi và giới
Tiền sử và bệnh phối hợp Các thể lao
2.2.2.2 Tình hình sử dụng thuốc chống lao
Các thuốc lao được sử dụng Phác đồ điều trị
Liều dùng các thuốc chống lao
Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu
2.22.3. Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng
- Tỷ íệ bệnh nhân có tác dụng không mong muốn và các yếu tố liên quan.
- Mức độ và các triệu chứng biểu hiện tác dụng không mong muốn. - Tần suất xuất hiện ADR với từng thuốc
- Thời gian từ khi dùng thuốc đến khi có tác dụng không mong muốn Các biện pháp can thiệp của bác sĩ khi có tác dụng không mong muốn 2.2.3. Phương pháp tiến hành
• Khảo sát hồi cứu bệiih án của bệnh nhân lao được điều trị nội trú từ tháng 1/2004 đến hết tháng 12/2004 lưu trữ tại phòng Kế Hoạch Tổng Hợp của bệnh viện.
• Số liệu mỗi bệnh án được ghi vào “ Phiếu thu thập tình hình sử dụng thuốc và tác dụng không mong muốn của thuốc” theo mẫu được chuẩn bị trước (Phụ lục 1).
• Đánh giá liều dùng của thuốc: Dựa theo liều được chỉ định và cân nặng của bệnh nhân, so với liều qúy định của CTCLQG.^^^
• Đánh giá tác dụng không mong muốn: Dựa trên những biểu hiện bất thường được bác sĩ ghi nhận trong bệnh án là ADR của thuốc (không phải triệu chứng của bệnh), để thu thập các thông tin sau về tác dụng không mong muốn của thuốc;
- Triệu chứng
- Thời gian xuất hiện - Các thuốc đã dùng - Biện pháp can thiệp
+ Ngừng thuốc: ngừng 1, 2 thuốc hoặc tất cả các thuốc hoàn toàn để
điều trị triệu chứng đến khi ra viện.
+ Ngừng thuốc chuyển phác đồ: là những trường hợp xác định được
chính xác ADR của thuốc nào, bệnh nhân được ngừng thuốc đó và chuyển sang điều trị bằng các thuốc khác.
+ Dùng thuốc hố trợ giảm triệu chứng: Bệnh nhân vẫn được giữ nguyên phác đồ điều trị và được chỉ đinh thêm một số thuốc để điều trị hỗ trợ giảm triệu chứng.
+ Tạm ngừng thuốc: Đến khi hết triệu chứng hoặc khi xác định được
chính xác thuốc gây ra ADR.
+ Không can thiệp: Với các biểu hiện ADR nhẹ, bác sĩ chỉ ghi nhận
trong bệnh án, giữ nguyên phác đồ điều trị, có theo dõi tiến triển của ADR.
2.2.4. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng toán thống kê y học trên máyt tính bằng chương trình EXEL 6.0.
PHẦN III
KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NGHIÊN cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tuổi cao nhất là 86 tuổi, thấp nhất là 5 tháng tuổi. Phân bố bệnh nhân mắc bệnh theo nhóm tuổi được trình bày ở hình 3.1. ^ 30.00 25.00 20.001 15.00 10.00 5.00 0.00 16.05 15.79 ' • - ' - 17.63 15.53 ^9:2r :Mị ■ 0-9 10-1 9 20-29 30-39 40-49 50-59 >=60 tuỗi
Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là: 46,95 ± 19,29.
Từ các số liệu trên có thể nhận thấy trong các nhóm tuổi, từ 20- 59 tuổi có tỷ lệ mắc lao cao (65%), thuộc nhóm tuổi lao động. Nguyên nhân có thể do nhóm tuổi này phải lao động cực nhọc, không có nhiều điều kiện quan tâm đến sức khỏe. Nhóm bệnh trên 60 tuổi cũng chiếm tỷ lệ khá cao (29,21%), 'do ở độ tuổi này sức đề kháng giảm, kèm theo hay mắc các bệnh mãn tính khác, khả năng chống đỡ bệnh tật giảm sút. Có 15 trong tổng số 380 bệnh nhân khảo sát dưới 16 tuổi, chiếm 3,94%.
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Kết quả nghiên cứu về phân bố bệnh nhân theo giới được trình bày trong hình 3.1.
28%
ONAM □ NU
72%
Hình 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Tỷ lệ bệnh nhân lao ở nam giới cao gấp 2,5 lần nữ giới. Điều này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả ở các nghiên cứu trước đây. Có nhiều nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này, trong đó phải tính đến các đặc điểm xã hội: nam giới thường phải lao động nặng nhọc hơn, hoạt động ngoài môi trường xã hội nhiều hcm, giao tiếp nhiều hơn. Ngoài ra, tỷ lệ hút thuốc lá, thuốc lào cao ở nam giới cũng làm tăng khả năng mắc lao ở họ.
3.1.3 Tiền sử và bệnh phối hợp
3.L3.1 Tiền sử liên quan đến bệnh laó
Trong số 380 bệnh nhân khảo sát có 121 bệnh nhân có tiền sử liên quan đến bệnh tật, kết quả được trình bày ở bảng 3.1
Bảng 3.1. Tiền sử bệnh nhân s r r Tiền sử bệnh nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Nghiện thuốc lá 68 17,89 2 Nghiện rượu 17 4,47 3 Nghiện ma túy 12 3,16
4 Nghiện thuốc lào 4 1,05
5 Gia đình có người bị
bênh lao 20 5,26
6 Bệnh nhân tiền sử hoàn toàn khỏe manh 259 68,17
Bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá lâu năm chiếm tỷ lệ 17,89%, những người nghiện thuốc lá và thuốc lào trong nhiều năm liền là đối tượng có nguy cơ cao về lao phổi và ung thư phổi. Trong tổng số 380 bệnh nhân, 17 người có tiền sử nghiện rượu, những bệnh nhân này thưcmg được theo dõi chức năng gan chặt chẽ do nguy cơ xẩy ra tác dụng không mong muốn của thuốc chống lao cao hơn các đối tượng khác. Có 5,26% bệnh nhân trong gia đình có người mắc lao (tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây chính).
3.13.2 Bệnh phối hợp
Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp được thể hiện ở bảng 3.2 ' Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo bệnh phối hợp
Bệnh phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Đái tháo đường 16 4,21
HIV(+) 14 3,68
Viêm gan 13 3,42
Tăng huyết áp 9 2,37
Viêm loét dạ dày 7 1,84
Viêm phế quản 4 1,05 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hen phế quản 1 0,26
Không có bệnh
phối hợp 316 83,16
Tổng số 380 100
Từ kết quả trên cho thấy, đái tháo đường là bệnh phối hợp có tỷ lệ cao nhất, chiếm 4,21%. Bệnh nhân lao có HIV(+) chiếm 3,68%, điều trị những bệnh nhân lao phối hợp HIV(+) sẽ gặp khó khăn vì đáp ứng điều trị kém. Trong số 13 bệnh nhân viêm gan, có 6 bệnh nhân HBsAg (+), 4 bệnh nhân viêm gan do nghiên rượu, 3 bệnh nhân viêm gan do tai biến thuốc lao. Khi có viêm gan phối hợp, việc chỉ định điều trị sẽ phải thay đổi phác đồ, cũng như thay đổi liều điều trị của từng thuốc. Có 7 bệnh nhân bị bệnh dạ dày, 4 trường hợp là loét dạ dày, 3 trường hợp viêm dạ dày tá tràng.
Việc theo dõi tiền sử bệnh nhân và bệnh phối hợp là rất cần thiết, bác sĩ sẽ có những điều chỉnh trong điều trị, xem xét dùng thuốc cho bệnh nhân để tránh xảy ra tương tác bất lợi.
3.1.4 Các thể lao
3.1.4.1 Thể lâm sàng của bệnh lao:
Phân bố bệnh nhân theo các thể lao lâm sàng được thể hiện ở bảng 3.3 Bảng 3,3. Phân bố bệnh nhân theo các thể lao lâm sàng
STT Thể lao Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Lao phổi 212 55,79 2 Lao màng não 20 5,26 3 Lao màng phổi 17 4,47 4 Lao hạch 14 3,68 5 Lao cột sống 13 3,42 6 Lao xương khớp 8 2,11 7 Lao kê 3 0,79 8 Lao phối hợp 78 20,53 9 Các thể lao khác- 15 3,95 Tổng số 380 100
Trong 380 bệnh nhân khảo sát, lao phổi chiếm tỷ lệ cao nhất, 55,79 %. Có tới 78 bệnh nhân mắc từ 2 đến 3 thể lao khác nhau. Các thể lao nặng như lao màng não (5,26%), lao kê (0,79%) tập trung chủ yếu ở ngưồi già và trẻ em, thời gian điều trị thưòng phải kéo dài trên 40 ngày. Đa số các tnrofng hợp lao màng não có kèm theo hôn mê sâu.
3.1.4.2 Các thể lảm sàng của lao phổi
Lao phổi là thể lao chiếm đa số trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu và phân loại các thể lao phổi theo tiền sử điều trị được thể hiện ở bảng 3.4.
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo các thể lao phổi Thể lao AFB(+) AFB(-) Tổng số bệnh
nhân Tỷ lệ %
Lao phổi mới 80 42 122 57,55
Lao phổi tái trị 43 47 90 42,45
- Tái phát 26 30 56
- Sau bỏ trị 5 ,3 8
- Thất bại điều trị 12 15 27
Tổng số bệnh nhân 123 89 212 100
Trong số bệnh nhân lao phổi, tỉ lệ cao nhất là lao phổi mới (57,55%). Đối với các bệnh nhân lao phổi tái trị, số bệnh nhân tái phát sau khi đã hoàn thành điều trị chiếm tỉ lệ nhiều nhất (62,22%).
3.2 TÌNH HÌNH s ử DỤNG THUỐC CHỐNG LAO
3.2.1 Các thuốc chống lao đựơc sử dụng
Việc chỉ định các thuốc chống lao cho bệnh nhân được thể hiện cụ thể ở
bảng 3.5 „ -
Bảng 3.5 Các thuốc chống lao được chỉ định điều trị Tên thuốc So bệnh nhân Tỷ lệ %
Isoniazid 351 92,37 Pyrazinamid 348 91,58 Rifampicin 340 89,47 Streptomycin 340 89,47 Ethambutol 196 51,58 Kanamycin 13 3,42
Isoniazid là thuốc được chỉ định qhiều nhất chiếm 92,37% tổng số bệnh nhân lao. Chỉ có 13 bệnh nhân được chỉ định Kanamycin, 5 bệnh nhân được dùng thay thế khi dị ứng với Streptomycin, còn lại được chỉ định cho những bệnh nhân lao tái phát.
3.2.2 Phác đồ điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các thuốc chống lao thường được chỉ định phối hợp nhiều loại thuốc, và theo các phác đồ chuẩn của CTCLQG.
Trong số 380 bệnh nhân khảo sát, chỉ có 287 bệnh án có ghi phác đồ điều trị. Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị được thể hiện ở bảng 3.6.
Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo phác đồ điều trị
STT Phác đồ điều trị SỐ bệnh nhân Tỷ !ệ % 1 2SHRZE/RHZE/5R3H3E3 139 48,43 2 2SHRZ/6HE 131 45,64 3 2RHZ/4RH 9 3,14 4 3RHZE/5R3H3E3 5 1,74 5 2SHRZ/4RH 3 1,05 Tổng số 287 100
Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị theo phác đồ 2SHRZE/RHZE/5R3ỈỈ3E3 48,43% tưofng ứng với những bệnh nhân mắc lao tái phát, những trường hợp mắc các thể lao nặng như lao màng não, lao cột sống, lao xưofng khớp, lao kê và những bệnh nhân lao phối hợp đái tháo đường. Có 5 trường hợp bệnh nhân dị ứng streptomycin được thay bằng phác đồ 3RHZE/5R3H3E3.
Thông thường bệnh nhân lao được điều trị theo phác đồ chuẩn của CTCLQG, do bác sĩ điều trị trực tiếp chỉ định. Tuy nhiên, trong số các bệnh án nghiên cứu có 6 bệnh án được ghi nhận có sự chỉ định thuốc cho bệnh nhân không đúng theo phác đồ đã ghi trong bệnh án mà không có sự ghi chú về việc điều chỉnh thuốc của bác sĩ. Có 4 bệnh nhân được điều chỉnh liều, 7 bệnh nhân thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị. Những bệnh nhân này thưòfng là bệnh nhân nhiễm các thể lao nặng như lao màng não, hoặc bệnh nhân điều trị lao phổi thất bại.
3.2.3 Liều dùng các thuốc chống lao
3.2.3.1 Đặc điểm cân nặng để tính liều thuốc
Cân nặng của bệnh nhân liên quan trực tiếp đến việc chỉ định liều dùng thuốc chống lao cho bệnh nhân. Phân bố cân nặng của bệnh nhân như sau;
60 50 40- 30 20- 10 4Ỉ 0 <25 25-39 40-55 63.42 >r.;fí;ỉS E íỂ sS :^ -í 15.53 11.05 __ yer., ___ ____ __ 3.95 >55 Bệnh nhân kg kliông cân
Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng
Câri nặng trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 45,24 ± 10,26 kg, cao nhất là 70kg, thấp nhất là 4,6kg, trong đó chủ yếu bệnh nhân lao có cân nặng trong khoảng 40-55 kg. Một số bệnh nhân không được cân thường là những bệnh nhân nặng, bệnh nhân lao cột sống, lao màng não phải nằm cáng (6,05%).
3.2.3.2 Liều tính theo mg/kg cân nặng
Theo hưóng dẫn của TCYTTG và CTCLQG về liều dùng thuốc chống lao dựa trên khoảng cân nặng, ví dụ bệnh nhân từ 40 kg đến 55 kg dùng cùng một liều như: 450mg RMP, 300mg INH, 1500mg PZA, 800mg EMB và 750mg SM. Khi có thay đổi số viên thuốc điều trị sẽ ảnh hưởng đến liều tính theo mg/kg cân nặng.
Các thuốc điều trị hàng ngày với liều lượng trung bình trên thực tế so với liều qui định được thể hiện ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Liều lượng thuốc trung bình bệnh nhăn sử dụng Tên thuốc Liều tối ưu của
CTCLQG(mg/kg) Liều trung bình thực tế bệnh nhân sử dụng(mg/kg) Isoniazid 5 (4-6) 6,65 ± 1,17 Rifampicin 1 0(8-12) ■ 9,99 ±1,76 Pyrazinamid 25 (20-30) 31,92 ±6,03 Ethambutol 15 (15-20) 18,72 ±4,02 Streptomycin 15 (12-18) 17,01 ± 3.54
Trong số 5 thuốc chống lao được sử dụng, SM, RMP và EMB có liều trung bình nằm trong khoảng ỉiều tối ưu của CTCLQG (1999). Trong khi đó INH và PZA có liều trung bình hơi tăng so với liều tối ưu.
3.2.3.3 Tình hình sử dụng thuốc ngoài khoảng liều tối ưu
Với từng thuốc cụ thể, có một số trường hợp liều dùng lớn hơn, một số trường hợp liều dùng nhỏ hơn so với liều dùng tối ưu của CTCLQG, kết quả cụ thể được trình bày ở bảng 3.8.
Bảng 3.8. Tình hình sử dụng thuốc chống lao với liều dùng
nằm ngoài khoảng tối ưu của CTCLQG
Tén thuốc
Liều lớn hơn giới hạn trên của liều tối ưu
Liều nhỏ hơn giới hạn dưới của liều tối ưu Sô bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Isoniazid (n=351) 248 70,66 3 0,85 Pyrazinamid(n=348) 211 60,63 5 1,44 Streptómycin(n=340) 106 31,18 11 3,24 Ethambutol (n=196) 52 26,53 27 13,78 Rifampicin (n=340) 29 8,53 24 7,06 n: rổng số bệnh nhân dùng thuốc.
Số bệnh nhân được chỉ định liều ÌNH và PZA cao hơn giới hạn trên của liều tối ưu qui định bởi CTCLQG chiếm tỷ lệ cao (lần lượt là 70,66% và 60,63%). Trong một nghiên cứu tiến cứu trước đây ở Việt Nam tỷ lệ này lần lượt là 60% và 53,3%^'^ ở rnột số nước trên thế giới tỷ lệ này còn cao hơn nữa: Kenya, lần lượt là 60,5%, 73,6% trên tổng số 5575 bệnh nhân nghiên cứu; ở Nepal khi nghiên cứu 612 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân dùng quá liều INH và PZA là 85,3% và 97,5%^^®^ Nguyên nhân chính dẫn đến việc chỉ định dùng thuốc cho bệnh nhân như vậy là do cân nặng cùa bệnh nhân không được kiểm tra cẩn thận trước khi cho dùng thuốc, do thay đổi khoảng cân nặng (trước đây là <34kg, 34-50 kg và >50 kg, nhưng hiện nay là 25-39kg, 40-55kg và >55kgy, nhiều bác sĩ chưa điều chinh việc dùng thuốc cho bệnh nhân. Ngoài ra do sử dụng dạng viên phối hợp RMP 150mg và INH 100 mg trong cùng một viên có tỷ lệ hàm lượng chưa phù hợp nên khi tính đủ liều RMP thì quá liều INH. Theo khuyến cáo của WHO, dạng chế phẩm hỗn hợp được khuyên cáo sử dụng điều trị hàng ngày có hàm lượng RMP 150mg + INH 75mg.f^í
Đối với EMB, có 13,78 % bệnh nhân được chỉ định dùng liều thấp hơn giới hạn dưới của liều tối ưu, thấp nhất là 8,16 mg/kg cân nặng, điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
Trong khảo sát này chúng tôi thu được:
- Liều cao nhất được chỉ định cho INH là 13,33mg/kg cân nặng, cao hcm rất nhiều so với liều tối đa được khuyên cáo bởi CTCLQG (7,5mg). Bệnh nhân được chỉ định dùng liều INH cao hơn 7,5 mg/kg cân nặng chiếm 13,11%.
- Trong tổng số 348 bệnh nhân sử dụng PZA, cổ 66 bệnh nhân được chỉ định liều cao hơn 36mg/kg cân nặng (liều tối đa cho phép). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số lượng thuốc được chỉ định liều dùng ngoài khoảng tối ưu trên 1 bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Số lượng thuốc bệnh nhân được chỉ định liều
ngoài khoảng tối ưu của CTCLQG
Liều lón hơn giới hạn Liều nhỏ hơn giới hạn Sô' lượng trên của liều tối ựu dưới của liều tối ưu
thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 thuốc 59 15,53 49 12,89’ 2 thuốc 151 39,74 9 2,37 3 thuốc 53 13,95 3 0,79 4 thuốc 21 5,53 0 00 5 thuốc 7 1,84 0 00 Tổng số 291 76,58 61 16,05
Trong tổng số 380 bệnh nhân nghiên cứu có 291 bệnh nhân đã được chỉ định liều cao hơn giới hạn trên của liều tối ưu, trong đó có 151 bệnh nhân