HUNG
3.3.3.1. KẾT QUẢ CHUNG
12 18
kết quả như sau:
- : 6 BN, chiếm tỷ lệ 8,69%.
- : 53 BN, chiếm tỷ lệ 76,81%.
- : 10 BN, chiếm tỷ lệ 14,49% (nghĩa là BN phải dùng thuốc như trước mổ).
Như vậy, hiệu quả sau mổ của chúng tơi lên đến 85,5% sau thời gian theo dõi.
3.3.3.2. KẾT
Bảng 3.14. Chuyển độ lâm sàng trƣớc và sau mổ theo MGFA
Độ lâm sàng MGFA MGFA trước mổ MGFA sau mổ
0 0 (0%) 6(8,7%) I 6 (8,7%) 44 (63,8%) II 47 (69,1%) 11 (11,9%) III 14 (20,3%) 6(8,7%) ≥ IV 2 (2,9%) 2(2,9%) Tổng Cộng 69 (100%) 69 (100%)
0 8.7 69.1 20.3 2.9 8.7 63.8 11.9 8.7 2.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Độ 0 Độ I Độ II Độ III >= Độ IV Sau mổ Trước mổ
Biểu đồ 3.15. Phân độ MGFA trƣớc mổ và hiệu quả sau mổ. 3.3.3.3. HIỆU QUẢ SAU MỔ CỦA HAI MỨC ĐỘ NHƢỢC CƠ
Bảng 3.15. Mức độ nặng nhẹ trƣớc mổ và hiệu quả sau mổ
Kết quả MGFA trước mổ
Hiệu quả Khơng hiệu
quả Tổng cộng
Độ nhẹ 23 (33,3%) 0 (0%) 23 (33,3%)
Độ nặng 36 (52,2%) 10 (11,5%) 46 (66,7%) Tổng cộng 59(85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%) Nhĩm BN cĩ phân độ MGFA mức độ nhẹ đều đạt hiệu quả sau mổ (23/23 BN). Nhĩm BN mức độ nặng, hiệu quả sau mổ chỉ chiếm 78,3% (36/46 BN).
33.3 52.2 0 11.5 0 10 20 30 40 50 60
Hiệu quả Khơng hiệu quả
MGFA độ nhẹ MGFA độ nặng
Biểu đồ 3.16. Mức độ nặng nhẹ theo MGFA trƣớc mổ và hiệu quả sau mổ 3.3.3.4. HIỆU QUẢ SAU MỔ LẤY MỐC ĐỘ III
Bảng 3.16. Mốc độ III và hiệu quả sau mổ
Kết quả MGFA trước mổ
Hiệu quả Khơng hiệu quả Tổng cộng
< độ III 51 (73,9%) 2 (2,9%) 53 (76,8%)
≥ độ III 8 (11,6%) 8 (11,6%) 16 (23,2%) Tổng cộng 59 (85,5%) 10 (14,5%) 69 (100%)
• Nhĩm BN cĩ phân độ MGFA dưới độ III thì hiệu quả sau mổ rất cao, 96,2% (51/53BN). Nhĩm BN từ độ III trở lên thì hiệu quả sau mổ chỉ chiếm 50% (8/16BN).
• Điều này cho thấy với BN cĩ nhược cơ sọ hầu ở mức độ nhẹ hoặc thống qua (IIb) đều cho hiệu quả tốt hơn sau mổ.
73.9 11.6 2.9 11.6 0 10 20 30 40 50 60 70 80
Hiệu quả Khơng hiệu quả
MGFA < 3 MGFA >=3
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1.1. TÍNH PHỔ BIẾN
Trong hơn 3 năm (1/2007 đến tháng 1/20010, 3 trung tâm, chúng tơi cĩ 83 bệnh nhân nhược cơ cĩ chỉ định mổ.
- Theo Antony P C Yim[82], hằng năm, tại Hồng Kơng mỗi năm cĩ thêm 4 BN nhược cơ trên 1 triệu dân.
- Tomulescu[70] ơ u tuyến
hung.
Trong cơng trinh này, 83 bệnh nhân co tuổi trung binh là 28,5 9,65 tuổi. 16 - 71%. : - . - .
Liên quan giữa tuổi và giới tính, Gold[19] tuổi từ 20-30 nữ chiếm đa số. Tuổi từ 60-70 nam vượt trội. Một cách kinh điển, BNC được coi như là bệnh của phụ nữ trẻ và là bệnh của đàn ơng cao tuổi.[64]
20,06 ).
Pompeo[51],tuổi trung bình: 36 (thấp nhất là 27 và lớn nhất là 47,5 tuổi). Elisa Meacci[42] ở Ý, khảo sát trên 180 BN, tuổi trung bình là 29,1 ±10,9.
Yim:[82] 35,2.
Hassan Kattach[29] 15
).
Với BN nhược cơ tồn thân, nên cắt tuyến hung. [12,14,15,34,37,57]
tuổi 60.
BNC ?
BN c cĩ TC nhược cơ trên các dây thần kinh từ hành não, hoặc nghi ngờ ác tính (trên CT scan) cũng cĩ chỉ định mổ.[44]
.[9,16,27,28,73]
Với bệnh nhi, phải xét lại chỉ định mổ
.[12,14,19] Trên thực tế, nếu cĩ chỉ định mổ cắt bỏ tuyến hung trên BNC ở thiếu niên thì nên trì hỗn cho đến tuổi dậy thì. Bởi vì BNC ở lứa tuổi này thường đáp ứng tốt với điều trị nội, ngồi ra, đây cũng là thời điểm phát triển mạnh mẽ hệ thống miễn dịch, bảo vệ cơ thể.[75]
. - Theo Antony P C Yim[82], tỷ lệ nữ gấp 1,6 lần nam.
- Pompeo[53]: nữ gấp 1,9 lần nam. - Toker[69] . - Hassan Kattach[29] . - V. Tomulescu[70] . - E Meacci[42] . 86%. [29,42,59,70] :[2,14,22,33,34] - /nam = 2 /1. = 2 /1. 2 /1 (38/19 BN). 1,4 /1 (15/11). . 4.1.4.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, thời gian khởi bệnh đến khi được mổ là 23,50 6,75 tháng, trong đĩ bệnh nhân mắc bệnh dưới 12 tháng chiếm đa số, 73%. BN được mổ sớm nhất là trên 4 tháng và BN được mổ muộn nhất là 150 tháng.
Tác giả (tháng) ________________________________________________ Pompeo[53] 11 tháng ________________________________________________ Mineo[44] ________________________________________________ Tomulescu[70] ________________________________________________ Meacci [42] ________________________________________________ N. CƠNG MINH ________________________________________________ Durieux[16] ________________________________________________ Kattach[29]: 31 tháng ________________________________________________ . - g (1 BN), Immunoglobulin tiêm mạch . - [70] . .[27,28,52,78] .[27,28,29] Kattach[29] cho rằng với BN dùng thuốc ức chế miễn dịch (Immunosuppressive) trước mổ sẽ cĩ nguy cơ cao gây biến chứng suy hơ hấp sau mổ BN nhược cơ. Chúng tơi cĩ 1 BN giúp thở máy lâu, 1
tuần sau mổ (đã được ) nhưng số liệu quá
Trong 83 BN nhược cơ của chúng tơi: 75% tăng sản tuyến và 25% u tuyến hung (trong đĩ carcinơm tuyến hung chỉ chiếm 1/10 tổng số u tuyến hung.
- Yim:[82]
g.
- Duriex[16]: 56,3% tăng sản tuyến, 21,1% u tuyến hug và 31,6% tuyến hung hổn hợp.
- Kattach:[29] .
- Hussan[25]: 81,9% là tăng sản tuyến hung và 18,1% là u tuyến hung. Nhưng nếu chỉ tính các trường hợp nhƣợc cơ khơng u cĩ chỉ định mổ: thì tăng sản tuyến hung chiếm tỷ lệ rất cao.
- Pompeo[53]
(thymic involution).
- Tomulescu:[70] 78,5% tăng sản tuyến. 15% teo tuyến hung và 6,5% tuyến hung bình thường.
- Elisa Meacci:[42] 81,1% tăng sản tuyến hung, 15,6% tuyến hung hổn hợp và 3,3% tuyến hung bình thường.
- BNC chỉ chiếm 10-50% những BN cĩ u tuyến hung và 70% là tăng sản[46,65].Với BN càng cao tuổi, hiện tượng teo tuyến hung tăng dần. Trong cơng trình khảo sát trên 841 BN nhược cơ trãi dài suốt 43 năm, Singhal[64] và cộng sự nhận thấy:
- Trên BN cĩ u tuyến hung: 69% là nam và 31% là nữ. - Trên những BN tăng sản tuyến: 40% là nam và 60% là nữ.
Như vậy u tuyến hung thường gặp trên BN nam và tăng sản tuyến hung gặp nhiều trên BN nữ.[64]
).[1,77]
.[25,49,72,77] Thơng dụng nhất , người chia thành 2 loại: BNC cĩ u và BNC khơng u tuyến hung.[58,66,68,81] Hơn nữa, điều này khơng phải thiết yếu lắm, bởi vì điều trị ngoại khoa bệnh nhược cơ là phải cắt trọn tuyến hung và phần mỡ xung quanh (dù cho tuyến hung bình thường, teo hoặc tăng sản).
HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU BỆNH TUYẾN HUNG LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHƢỢC CƠ
Hình 5. Tăng sản tuyến hung thực sựđược Hình 6. Ảnh vi thể tăng sản tuyến hung. Cĩ sự
định nghĩa là sự gia tăng cả kích thước lẫn khối hiện diện của thể Hassall’s . lượng tuyến hung, nhưng khơng thay đổi cấu trúc (trên quang trường phĩng đại trung bình).[77]
của tuyến hung.[77]
Hình 7. Tăng sản tuyến hung với thể Hassall’s Hình 8. Tăng sản nang tuyến hung với sự hiện diện
(trên quang trường phĩng đại cao).[77]
của những nang bạch huyết. Hấu hết tuyến hung cĩ kích thước bình thường (gặp trong 2/3 BN nhược cơ).[77]
Hình 9. Nang bạch huyết bao gồm các tế bào B Hình 10. Hình ảnh nang bạch huyết trên BN
là thể thứ hai hình thành trung tâm mầm nhược cơ (trên quang trường phĩng đại cao). (thể tăng sản nang tuyến hung, là nguồn gốc
BỆNH KẾT HỢP TRONG LÂM SÀNG TRƢỚC MỔ
c ). Bệnh lý đi kèm khơng ảnh hưởng trên kết
quả điều trị sau mổ.
[5,22] như bệnh Basedow, bệnh viêm tuyến giáp thể Hashimoto, viêm khớp dạng thấp, lupus đỏ hệ thống và bệnh thiếu máu ác tính. Chưa rõ ưu thế chủng tộc hoặc phân bố địa lý nào thường gặp.
-
mà yếu tố miễn dịch và di truyền lại thể hiện rõ nét hơn làyếu tố nội tiết.[22,34]
PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG NHƢỢC CƠ THEO MGFA
- Chúng tơi cĩ: 7% độ I; 69% độ II; 22% độ III; 1% độ IV và 1% độ V. - Trong nghiên cứu này, nhược cơ nhẹ (độ I và IIa) chiếm 30%.
- Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở đi) chiếm 70%, gấp 2,3 lần nhược cơ nhẹ.
- .
Tác giả / Độ(%) I IIa IIb III IV V
Tomulescu[70] 16,85% 33,74% 31,71% 14,86% 2,84% Pompeo[53] 22% 44% 28% 6% 0 N. CƠNG MINH 7% 23% 46% 22% 1% 1% Meacci[42] 1,7% 31,7% 17,8% 46,6% 1,1% 1,1% Granetzny[20] 42% 52% 6% ).
Gọi là nhược cơ nhẹ, nghĩa là chỉ ảnh hưởng cơ mắt hoặc cơ tồn thân nhẹ (độ I và IIa), khơng cĩ cơ hầu họng.[80]
Nhược cơ nặng (từ độ IIb trở lên) tức là đã ảnh hưởng đến cơ hành não (cơ hầu họng), sẽ cĩ nguy cơ cao gây suy hơ hấp sau mổ.[16,70]
.
(chỉ cĩ 1 BN à .
Immunoglobuline
.[16] Bệnh nhược cơ cĩ u tuyến hung thì chỉ định mổ gần như được đồng thuận của hầu hết các tác giả.
nội khoa.[16] Một vài tác giả cho rằng một số BN cĩ kết quả giảm nhược cơ ngay sau mổ.[11] đĩ là một cảm giác chủ quan, bởi vì đây là một bệnh liên quan đến hệ miễn dịch, do đĩ mới vừa cắt bỏ tuyến hung dù cho triệt để cũng khơng thể cĩ đáp ứng ngay sau phẫu thuật. Trên thực tế, cĩ lẽ nhờ chuẩn bị và điều trị nội khoa tốt, ổn định trước mổ, cho nên nhìn thống qua kết quả sau mổ, ta cĩ cảm giác rằng BN cĩ đáp ứng với điều trị ngoại khoa ngay sau mổ. Đặc biệt với nhược cơ độ I.[38]
Trên thực tế, kết quả điều trị ngoại khoa thường đến chậm và kết quả đến sớm nhất là khoảng 6 tháng. Trong cơng trình của Budde[7] ghi nhận hiệu quả sau mổ nhận được sớm nhất là sau 3 tháng.
Kết quả sau mổ cắt triệt để tuyến hung trong điều trị BNC thay đổi rõ trong 2 năm đầu sau mổ và kết quả cĩ thể đến muộn hơn, thậm chí phải đến 10 năm sau.[11,53]
Thời gian phẫu thuật nội soi trung bình của chúng tơi là 110,12 phút. So với cơng trình của các tác giả áp dụng phẫu thuật nội soi cắt triệt để tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ, thời gian phẫu thuật trung bình là từ 90 đến 150 phút.[37,41,70,81] Thời gian mổ trung bình của chúng tơi trong giới hạn cho phép.
So sánh với PTNS cĩ hỗ trợ Robot của Cakar[9] cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 154 phút (94-312 phút).
Bảng 4.3. So sánh thời gian phẫu thuật nội soi
Tác giả Thời gian phẫu thật trung bình (phút) ___________________________________________________ Tomulescu[67] 90 ___________________________________________________ Manululu[41] 107 ___________________________________________________ Yim[79] 107 ___________________________________________________ Locertale[37] 110
___________________________________________________ N. CƠNG MINH 110 ___________________________________________________ POMPEO[51] 150 ___________________________________________________ TORNG-SEN[68] 150 So sánh với phẫu thuật cắt triệt để tuyến hung
[16]
.
4.2.2.1. Phƣơng pháp vơ cảm
87% BN của chúng tơi được mổ với vơ cảm nội khí quản một nịng. Mổ với mê nội khí quản thường chỉ chiếm tỷ lệ 13%.
Đại đa số các trường hợp, chúng tơi tiến hành đặt nội khí quản (NKQ) một nịng. Chỉ một số nhỏ chúng tơi thực hiện với nội khí quản
.
nội khí quản một nịng. Tuy nhiên vì tuyến hung thuộc trung thất trước, cho nên trong một số trường hợp, phổi khơng dính, u gọn đơn giản. Trường hợp BN cĩ SaO2 thấp, khơng đáp ứng được lượng oxy hồn tồn 100% trong tình trạng xẹp một bên phổi, thì chúng tơi tiến hành nội soi dưới mê nội khí quản thường (hơ hấp hai phổi) và chỉ cho phổi xẹp tạm thời trong những thì cần thiết.[48,73]
Mê nội khí quản
nội khí quản phí tốn kém
của một ống Carlens
.
: - Bên phải 69 TH, chiếm tỷ lệ 83%. - Bên trái 14 TH, chiếm tỷ lệ 17%.
(P), 83%.
Vào ngực phải hay trái ?
- [44,69] (T) c
sẽ dễ dàng hơn. Cũng cĩ nhiều tác giả[48,69,70,81]
khuyên nên vào ngực phải. - . Mineo[44] .[82] (P) 1.
thương TM khơng tên. 2. động hơn. 3. . Trên thực tế, m .[78]
Hình 11. CT scan: hình ảnh u tuyến hung Hình 12. CT scan: hình ảnh u tuyến hung
Hình 13. X quang ngực thắng: trên BN nhược cơ giai đoạn IIb.
CT scan: Cùng BN trên: hình ảnh tăng sản tuyến hung (mở cửa sổ trung thất)
Hình 14. X quang ngực thẳng và CT scan: hình ảnh tăng sản tuyến hung
(BN nhược cơ giai đoạn IIa)
( - )
rút nội khí quản .
nội khí quản .
Theo đa số tác giả,[6,9,29,41,46] nội khí quản
, phải giữ sự thơng thống đường hơ hấp trong và sau mổ: *Hút đàm rãi thường xuyên qua ống NKQ. *Dùng thuốc dãn phế quản hoặc *dùng “kích hoạt hơ hấp với phế dung kế”. Bất cứ vì lý do gì mà dung tích sống giảm đều là các dấu hiệu cĩ thể báo trước suy hơ hấp[12,36,42].
Rút nội khí quản sớm là vấn đề rất cần thiết và hữu ích cho bệnh nhân sau mổ, cả mổ nội soi lẫn mổ mở. Vì lẽ đĩ, nếu được điều trị nội tốt, ổn định bệnh nhược cơ trước mổ, sẽ rút nội khí quản được sớm và sẽ giảm đi biến chứng hậu phẫu.[81] BN thở tự nhiên và đi lại sớm[22]. Đây là ưu thể của PT nội soi đối với các cuộc phẫu thuật trên bệnh nhược cơ. So với các cuộc mổ lớn, trong một cơng trình “mổ mở” trước đây của chúng tơi thì đai đa số đều phải giúp thở máy và rút nội khí quản chậm sau 1-2 tuần, bởi vì BN khơng tự thở được.[47]
Thời gian nằm viện sau mổ 6,5 ngày. .
Pompeo[53], thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4 ngày (3 đến 5,5 ngày). Tomulescu,[70] . Bảng 4.4. So sánh thời g Tác giả ) _________________________________________________________ Tomulescu[70] 2,3 _________________________________________________________ Manululu[41] 3 _________________________________________________________ Pompeo[53] 4 _________________________________________________________ Yim[82] 4,3 _________________________________________________________ N. CƠNG MINH 6,5 _________________________________________________________ , t . , trong ,[47] 4 như stero .[48] . : Kattach,Waitande[29,79] . [29] ). Thời gian nằm viện sau mổ lệ thuộc vào giai đọan bệnh lý nhược cơ. Ưu thế của PT nội soi, nĩi chung, PT cắt bỏ u tuyến hung, nĩi riêng đã làm rút ngắn thời gian nằm viện cũng như giảm chi phí điều trị là điều khơng thể chối cãi[60,62,82]
ần mỡ ấy một các thuận lợi mà BN khơng phải chịu hai đường mổ lớn, nặng nề.
Từ khi áp dụng phẫu thuật nội soi cắt tuyến hung điều trị BNC đầu tiên, năm 1992, phương pháp này nhanh chĩng phát triển và ngày càng hồn thiện. Với phương pháp mê nội khí quản thơng khí một phổi, qua nội soi lồng ngực, phơi bày rõ cấu trúc của tuyến hung. Bởi vì tuyến hung nằm trước màng bao tim và được bao quanh bằng một lớp mơ liên kết lỏng lẽo, nên dễ bĩc tách. Vì lẽ đĩ sau khi mở màng phổi trung thất, cơng việc lấy trọn khơng khĩ khăn lắm.
Toker[69]
ong điều trị bệnh nhược cơ.
.[69]
Vài quan điểm của trường phái “kinh điển” cho rằng phẫu thuật nội soi khĩ vào các vùng ngĩc ngách. Đĩ là một quan điểm khơng thuyết phục. Trên thực tế, chính các ngĩc ngách khĩ vào với đường mổ mở thì nội soi lại chứng tỏ vai trị hiệu quả với khả năng nạo vét triệt để các phần mỡ cần lấy đi. Cụ thể như vùng nền cổ, mà mở xương ức đơn thuần khơng thể lấy đến hết mà phải kết hợp thêm đường mở cổ. Nội soi cĩ sử dụng nội soi cho thấy tách vùng tâm hồnh rất hiệu quả.[9]
Cĩ 1 điều rõ ràng rằng: càng lấy sạch tuyến hung và lớp mỡ xung quanh (lớp mỡ trước màng bao tim và lớp mỡ vùng cổ, mà nhiều tác giả coi đĩ là các tổ chức tuyến hung lạc chỗ) càng nhiều thì kết quả càng tốt. Như vậy, những BN béo phì cĩ cản trở PTNS khơng ? Chúng tơi khơng gặp trường hợp nào. Nhưng Pompeo[53] thực hiện thành cơng qua mở cổ và 4 trocars qua ngực T. Tuy nhiên, trên những BN quá béo, tác giả phải chuyển mổ mở.
Gần đây, cĩ tác giả chủ trương nên tiến hành cắt tuyến hung qua nội soi trong các trường hợp phẫu thuật mở xương ức trước đây, nay bị tái phát, do bởi PTNS ít gây tổn thương hơ hấp tuần hồn trên BN nhược cơ thời kỳ hậu phẫu hơn là mở ức.[44]
, Yim[82]
. Hơn nữa, PTNS cịn những ưu thế khác:
-
lấy một cách triệt để thì ngồi mở ức bắt buộc phải mở thêm đường ngang cổ, trong khi đĩ nội soi sẽ thao tác dễ dàng thuận lợi hơn, trong phạm vi chật hẹp ấy.
-
, thì PTNS sẽ đáp ứng được. Về mặt thẫm mỹ, cắt tuyến hung qua nội soi cho kết quả tuyệt vời. Các BN của chúng tơi được hỏi, được cho biết là rất hài lịng.
- m
đau hơn sau phẫu
hơn.[82]
PTNS lồng ngực với đường mổ nhỏ, khơng gây tổn thương cấu