Hệ thống tính điểm dựa vào chụp động mạch phổi thường quy có thể tính chỉ số Miller đã được cập nhật cho CLVT bởi tác giả Qanadli và cộng sự, mới đây vẫn còn được nhắc lại trong một nghiên cứu ở Trung Quốc. Hệ thống cho điểm thường được dùng là 0, 1, hoặc 2 điểm cho mỗi nhánh động mạch phổi không tắc, tắc không hoàn toàn hoặc tắc hoàn toàn một cách tương ứng.
69
Vị trí tắc ở đầu gần, điểm số được tính bằng tổng điểm của các nhánh hạ lưu. Điểm tối đa là 40 và mức độ nặng được tính theo phần trăm. Chỉ số Quanadli từ 40% trở lên có tương quan với giãn thất phải trên siêu âm tim. Một nghiên cứu nhỏ 5/6 bệnh nhân tử vong do TĐMP có chỉ số Quanadli > 60%. Kết quả nhiều nghiên cứu cho thấy rằng ngưỡng Quanadli> 40% tương quan với mức độ nặng và cần thiết phải điều trị tích cực nhưng không đóng góp như một yếu tố độc lập tiên lượng tử vong. Trong thực hành lâm sàng việc đánh giá mức độ nặng phức tạp hơn, không chỉ đơn thuần căn cứu vào tỷ lệ thất phải/thất trái trên hình ảnh.
70
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của 24 bệnh nhân TĐMP cấp tính, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
Vị trí tắc ĐMP: tắc ĐM phân thùy phổi phải 91.6%, tắc ĐM phân thùy phổi trái 79.2%, tắc thân ĐMP 25%, tắc ĐMP phải 37.5% , tắc ĐMP trái 33.3%.
Mức độ tắc ĐMP: trên cùng một bệnh nhân TĐMP có thể đồng thời gặp tắc mach hoàn toàn và tắc không hoàn toàn, tỷ lệ này gặp là 79.6%.
Đặc điểm hình ảnh tắc ĐMP hoàn toàn: tắc mạch hoàn toàn là hình cắt cụt mạch máu, 89% trường hợp tắc hoàn toàn có góc giữa thành mạch và huyết khối là góc đột ngột, 84.2% trường hợp có tăng khẩu kính mạch máu tại chỗ tắc.
Đặc điểm hình ảnh tắc ĐMP không hoàn toàn: tắc mạch không hoàn toàn có hình đường ray hoặc “Polo Mint” là 52.6%, hình vành khăn 26.3%, hình yên ngựa 15.8%.
Dấu hiệu gián tiếp TĐMP: giãn động mạch phổi trước chỗ tắc 79.6%, nhồi máu phổi 33.3%, xẹp phổi 54%, tràn dịch màng phổi 21%.
Dấu hiệu cảnh báo mức độ nặng TĐMP: giãn thân động mạch phổi 58.3%, dấu hiệu kính mờ 41.7%, giãn tâm thất phải 50%, tràn dịch màng ngoài tim 20.4%, điểm Quanadli > 60 là 45.7%.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Gia Bình "Tắc động mạch phổi cấp", Bài giảng Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường ĐHY Hà Nội.
2. Lancet (1988) "Management of venous thromboembolism", 1(8580): p. 275-7.
3. Ishiguro, C., et al. (2014) "Antipsychotic drugs and risk of idiopathic venous thromboembolism: a nested case-control study using the CPRD", Pharmacoepidemiol Drug Saf.
4. Hansen, J.T. (2006) "Frank H. Netter, M.D. (1906-1991): the artist and his legacy", Clin Anat. 19(6): p. 481-6.
5. Sopena, B., et al. (2013) "High prevalence of pulmonary hypertension in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia", Eur J Intern Med. 24(3): p. e30-4.
6. Kitagawa, Y., et al. (2013) "Metastasis to the choroid plexus from thyroid cancer: case report", Neurol Med Chir (Tokyo). 53(11): p. 832-6.
7. Subramaniam, R.M., et al. (2006) "Pulmonary embolism: accuracy and safety of a negative CT pulmonary angiogram and value of a negative D-dimer assay to exclude CT pulmonary angiogram-detectable pulmonary embolism", Australas Radiol. 50(5): p. 424-8.
8. Trường Đại học Y Hà Nội- Bộ môn sinh lý bệnh (2012) "Sinh lý bệnh học", Nhà xuất bản Y học.
9. Mai Trọng Khoa (2012) "Y học hạt nhân", NXB Y học
10. Bộ môn chẩn đoán hình ảnh-Trường Đại học Y hà Nội (2010) "Chẩn đoán hình ảnh", Nhà xuất bản Giáo dục.
11. Trường Đại Học Y Hà Nội- Bộ môn Miễn dịch (2012) "Sinh lý bệnh",
12. Prescrire Int (2014) "Bleeding associated with uterine leiomyomas. Tailor treatment to the individual patient", 23(149): p. 130-5.
13. Murin, S., Romano, P.S., and White, R.H. (2002) "Comparison of outcomes after hospitalization for deep venous thrombosis or pulmonary embolism", Thromb Haemost. 88(3): p. 407-14.
14. Bergan, J.J. and DeBoer, A. (1970) "Venous thrombosis and pulmonary embolism: total care", Surg Clin North Am. 50(1): p. 173- 92.
15. Kimmell K. T and Walter. K. A (2014) "Risk factors for venous thromboembolism in patients undergoing craniotomy for neoplastic disease", J Neurooncol.
16. Kearon, C. (2003) "Natural history of venous thromboembolism", Circulation. 107(23 Suppl 1): p. I22-30.
17. Ngô Quý Châu (2012) "Bệnh hô hấp", NXB Giáo dục.
18. Miniati, M., et al. (1999) "Accuracy of clinical assessment in the
diagnosis of pulmonary embolism", Am J Respir Crit Care Med.
159(3): p. 864-71.
19. Stein, P.D. and Henry, J.W. (1997) "Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes", Chest. 112(4): p. 974-9.
20. Elliott, C.G., et al. (2000) "Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry", Chest. 118(1): p. 33-8.
21. Stein, P.D., et al. (1996) "Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism", Chest. 109(1): p. 78-81. 22. Rodger, M., et al. (2000) "Diagnostic value of the electrocardiogram in
23. Gottschalk, A., et al. (2002) "Overview of Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II", Semin Nucl Med. 32(3): p. 173-82. 24. Sostman, H.D., et al. (1994) "Evaluation of revised criteria for
ventilation-perfusion scintigraphy in patients with suspected pulmonary embolism", Radiology. 193(1): p. 103-7.
25. Gray, H.W., et al. (1990) "Lung scanning for pulmonary embolism: clinical and pulmonary angiographic correlations", Q J Med. 77(283): p. 1135-50.
26. Reinartz, P., et al. (2006) "SPECT imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: automated detection of match and mismatch defects by means of image-processing techniques", J Nucl Med. 47(6): p. 968-73.
27. Kearon, C., Ginsberg, J.S., and Hirsh, J. (1998) "The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism", Ann Intern Med. 129(12): p. 1044-9.
28. Perrier, A., et al. (2004) "[The COPD-PE study: prevalence and prediction of pulmonary embolism in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease]", Rev Mal Respir. 21(4 Pt 1): p. 791-6. 29. Elias, A., et al. (2004) "Diagnostic performance of complete lower limb
venous ultrasound in patients with clinically suspected acute pulmonary embolism", Thromb Haemost. 91(1): p. 187-95.
30. Bova, C., et al. (2000) "[The usefulness of the association of clinical probability, rapid plasma measurement of D-dimer, compression echography of the lower limbs and echocardiography in the diagnosis of acute pulmonary embolism]", Ital Heart J Suppl. 1(1): p. 116-21. 31. Miller, G.A., et al. (1971) "Comparison of streptokinase and heparin in
treatment of isolated acute massive pulmonary embolism", Br Med J. 2(5763): p. 681-4.
32. Venter, C.P. and Dannheimer, I.P. (1973) "Pulmonary venous thrombosis complicating lobectomy", S Afr Med J. 47(48): p. 2339-42. 33. JAMA (1990) "Value of the ventilation/perfusion scan in acute
pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED)". 263(20): p. 2753-9.
34. VanBelle A, B.H., Huisman MV, Huisman PM, Kaasjager K, Kamphuisen PW,et al. (2006) "Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and computed tomography", JAMA. 295: p. 172-179.
35. Gans, R.O. (2006) "[The diagnosis of pulmonary embolism based on clinical probability: D-dimer test and spiral CT]]", Ned Tijdschr Geneeskd. 150(15): p. 825-8.
36. Hoàng Bùi Hải (2007) "Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng ( giá trị thang điểm Wells) và cận lâm sàng của tắc động mạch phổi cấp tại Bệnh viện Bạch mai", Trường ĐHY Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện
37. Di Nisio, M., et al. (2007) "Diagnostic accuracy of D-dimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review", J Thromb Haemost. 5(2): p. 296-304.
38. Philbrick, J.T., Heim, S., and Schectman, J.M. (2004) "D-dimer and venous thromboembolism", Ann Intern Med. 141(6): p. 482; author reply 483.
39. Kuzo, R.S. and Goodman, L.R. (1997) "CT evaluation of pulmonary embolism: technique and interpretation", AJR Am J Roentgenol. 169(4): p. 959-65.
40. Kearon C, G.J., Hirsh J. (1998) "The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep venous thrombosis and pulmonary embolism", Ann Intern Med. 129: p. 1044-1049.
41. Patel, S. and Kazerooni, E.A. (2005) "Helical CT for the evaluation of acute pulmonary embolism", AJR Am J Roentgenol. 185(1): p. 135-49. 42. Wittram, C., et al. (2004) "CT angiography of pulmonary embolism:
diagnostic criteria and causes of misdiagnosis", Radiographics. 24(5): p. 1219-38.
43. Pena, E. and Dennie, C. (2012) "Acute and chronic pulmonary embolism: an in-depth review for radiologists through the use of frequently asked questions", Semin Ultrasound CT MR. 33(6): p. 500-21.
44. Castañer, E., et al. (2009) "CT Diagnosis of Chronic Pulmonary Thromboembolism", RadioGraphics. 29(1): p. 31-50.
45. Wittram, C., et al. (2004) "CT Angiography of Pulmonary Embolism: Diagnostic Criteria and Causes of Misdiagnosis", RadioGraphics. 24(5): p. 1219-1238.
46. Qanadli, S.D., et al. (2001) "New CT index to quantify arterial obstruction in pulmonary embolism: comparison with angiographic index and echocardiography", AJR Am J Roentgenol. 176(6): p. 1415-20. 47. Nguyễn Lân Việt (2003) "Nhồi máu phổi", ed. mạch, T.h.b.t., Nhà xuất
bản Y học.
48. Brink, J.A., et al. (1997) "Depiction of pulmonary emboli with spiral CT: optimization of display window settings in a porcine model", Radiology. 204(3): p. 703-8.
49. Swensen, S.J., et al. (1995) "CT reconstruction algorithm selection in
the evaluation of solitary pulmonary nodules", J Comput Assist
Tomogr. 19(6): p. 932-5.
50. Cohen, A.T., et al. (2008) "Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study", Lancet. 371(9610): p. 387-94. 51. Carson JL and Kelley MA et al (1992) "The clinical course of
pulmonary embolism", N Engl Med. 326(19): p. 1240-5.
52. Cham, M.D., Yankelevitz, D.F., and Henschke, C.I. (2005) "Thromboembolic disease detection at indirect CT venography versus CT pulmonary angiography", Radiology. 234(2): p. 591-4.
53. Duru, S., Kelesoglu, A., and Ardic, S. (2014) "Clinical update on pulmonary embolism", Arch Med Sci. 10(3): p. 557-65.
54. Kane, R.D., et al. (1975) "Microscopic pulmonary tumor emboli associated with dyspnea", Cancer. 36(4): p. 1473-82.
55. Gottschalk, A., et al. (1993) "Ventilation-perfusion scintigraphy in the PIOPED study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations", J Nucl Med. 34(7): p. 1119-26.
56. Tack D, N.M., Gevenois PA (2001) "Tree- in- bud pattern in neoplastic pulmonary emboli", AJR Am J. Roentgenol 176: p. 1421- 1422.
57. Joshua Tambe1, et al. (2012) "Acute pulmonary embolism in the era of multi-detector CT: a reality in sub-Saharan Africa", BMC Medical Imaging. 12(31): p. 1471-88.
58. Adil Shujaat, JanetM. Shapiro, and Edward Eden (2013) "Clinical Study Utilization of CT Pulmonary Angiography in Suspected Pulmonary Embolism in a Major Urban Emergency Department ", Hindawi Publishing Corporation Pulmonary Medicine. 9(5): p. 6.
59. Stein PD, F.S., Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA, Hull RD, Leeper KV Jr, Popovich J Jr, Quinn DA, Sos TA, Sostman HD, Tapson FV, Wakefield TW, Weg JG, Woodard PK. (2006) "Multidetector
computed tomography for acute pulmonary embolism", N Engl J Med 354: p. 2317-2327.
60. Hoàng Bùi Hải (2013) "Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tắc động mạch phổi cấp", Đại học Y Hà Nội, Luận văn tiến sỹ Y học
61. S SOOD, et al. "Role Of CT Angiography In Pulmonary Embolism And Its Comparative Evaluation With Conventional Pulmonary Angiography", Ind J Radiol Imag. 16(2): p. 215-219.
62. M. U. Usman, et al. (2003) "Diagnosis of Pulmonary Embolism with Helical C.T. Scan", JPMA ( Journal Of Pakistan Medical Association) 53(8).
63. Karabulut. N and Kiroglu. Y (2008) "Relationship of parenchymal and pleural abnormalities with acute pulmonary embolism: CT findings in patients with and without embolism", Diagn Interv Radiol. 14(4): p. 189-96.
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH
ĐA DÃY ĐẦU THU TRONG CHẨN ĐOÁN TĐMP CẤP TÍNH
MÃ B.N:……….
Họ và tên……….Tuổi……….Giới: Nam / Nữ Địa chỉ:……… Ngày vào viện……….Ngày ra viện……… ...
1.Lý do vào viện 2.Yếu tố nguy cơ 2.1. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ Có Không
Bất động lâu Ung thư Sau mổ Chấn thương Trên 65 tuổi Hút thuốc lá
Huyết khối tĩnh mạch sâu
2.2.Yếu tố nguy cơ kết hợp
Số lương yếu tố nguy cơ kết hợp Có Không Không có yếu tố nguy cơ
Có 1 yếu tố nguy cơ Có 2 yếu tố nguy cơ Có > 2 yếu tố nguy cơ
3.Triệu chứng lâm sàng cơ bản
Triệu chứng Có Không
Cơ năng
Khó thở
Đau ngực kiểu màng phổi Đau ngực sau xương ức
Ho ra máu Ngất
Đau bắp chân hoặc đùi 1 bên Sưng bắp chân hoặc đùi 1 bên
Thực thể
Nhịp nhanh ( > 100 lần / phút) Thở nhanh ( > 20 lần / phut) Tụt huyết áp ( HATT <90 mmHg) SpO2 (%)
4. Thang điểm Wells phân loại theo 3 mức độ
Yếu tố Chỉ số Điểm
Wells Có Không
Yếu tố thuận lợi
Tiền sử tắc tĩnh mạch chi dưới Tiền sử tắc động mạch phổi
1,5
Bất động> 3 ngày,
hoặc PT trong vòng 4 tuần
1,5
Ung thư 1
Cơ năng Ho ra máu 1
Thực thể
Nhịp tim nhanh > 100 CK/phút 1,5 Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới 3 Ít nghĩ đến chẩn đoán khác 3 Ước
lượng
Nguy cơ thấp < 2
Nguy cơ trung bình 2 - 6 Nguy cơ cao > 6
5 .Kết quả xét nghiệm D- dimer
Ngướng D- dimer Kết quả Ghi chú
> 500 µg/l < 500 µg/l
Tiền sử Có Không TĐMP cấp tính
TĐMP mạn tính
7.Kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy 7.1. Vị trí tắc động mạch phổi trên CLVT
Vị trí tắc động mạch phổi Có Không Thân ĐMP
Động mạch phổi P
Động mạch phổi T
ĐM thùy trên phổi P
Động mạch thùy giữa phổi P Động mạch thùy dưới phổi P Động mạch phân thùy bên phải Động mạch phổi T
Động mạch thùy trên T Động mạch thùy dưới T Động mạch phân thùy phổi T
7.2. Tình trạng tắc động mạch phổi chung
Tình trạng tắc mạch Tắc hoàn toàn Tắc không hoàn toàn Thân ĐMP
Động mạch phổi P Động mạch phổi T ĐM thùy trên phổi P
Động mạch thùy giữa phổi P Động mạch thùy dưới phổi P Động mạch phân thùy bên phải Động mạch phổi T
Động mạch thùy trên T Động mạch thùy dưới T Động mạch phân thùy phổi T
Dấu hiệu hình ảnh có không Vị trí tắc Tắc hoàntoàn Tắc khônghoàn toàn Hình cắt cụt
Góc đột ngột Hình đường ray hoặc Polo Mint Hình vành khăn Hình yên ngựa Giãn mạch tại HK Giãn trước chỗ tắc
7.4. Dấu hiệu tại nhu mô phổi
Có Không Nhồi máu phổi
Hình xẹp phổi Hình ảnh kính mờ
7.5. Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi
Đường kính trung bình thân ĐMP trên CLVT…. cm Đường kính TTP….. cm
Đường kính TTT …. cm
Vách liên thất lệch trái…. Có…. Không…..
Tương quan ĐMP > 1 = 1 < 1 ĐMP / TTP
tỷ lệ đường kính ngang TTP/ TTT
Giãn thân động mạch phổi:….. Có…..Không….. Giãn tâm thất phải:…………... Có…..Không….. Tăng áp động mạch phổi:……. Có…. Không…..
7.6. Dấu hiệu tại màng phổi, màng tim
Dấu hiệu Có Không
Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng tim
7.7. Tắc động mạch phổi phân thùy, hạ phân thùy
ĐỘNG MẠCH PHỔI PHẢI ĐỘNG MẠCH PHỔI TRÁI
. THÙY PHỔI ĐM P T TĐMP Đ.M H P T TĐMP THÙY PHỔI Đ.M P T TĐMP Đ. M H P T TĐMP H T K H T H T K H T H T K H T H T K H T THÙY TRÊN A1 A1a THÙY TRÊN A 1+2 A1+2a A1b A1+2b A2 A2a A1+2c A2b A3 A3a
A3 A3aA3b A3bA3c
THÙY GIỮA A4 A4a A4 A4a A4b A4b
A5 A5aA5b A5 A5aA5b
THÙY DƯỚI A6 A6a THÙY DƯỚI A6 A6a A6b A6b A7 A7a A 7+8 A7a A7b A7b A8 A8a A8a A8b A8b
A9 A9aA9b A9 A9aA9b
A10
A10a
A10
A10a
(HT: tắc hoàn toàn. KHT: tắc không hoàn toàn)
7.8.chỉ số Qanadli
Số lương ĐMP phân thùy bị tắc không hoàn toàn( N1):……… Số lượng ĐMP phân thùy bị tắc hoàn toàn (N2):………... Chỉ số Qanadli= (N1+ 2N2)x100/40
Chỉ số Quanadli Có Không Ghi chú >60
< 60
8. Quá trình chẩn đoán
Chẩn đoán Nội dung Chẩn đoán của tuyến trước
Chẩn đoán ban đầu khi vào khoa cấp cứu Chẩn đoán tại khoa
Chẩn đoán khi ra viện
9. Quá trình điều trị
Chỉ định thuốc Có Không Ghi chú Thực hiện phác đồ điều trị TĐMP cấp
Dùng thuốc chống đông máu Dùng thuốc tiêu sợi huyết
10. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị Có Không Ghi chú Bệnh đỡ, tiến triển tốt lên
