Trong tháng đầu điều trị (thuộc giai đoạn tấn công), các thuốc được sử dụng hàng ngày với liều lượng trung bình trên thực tế như trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3.3. Liều lượng thuốc trung bình bệnh nhân sử dụng
Tên thuốc Liều tối ưu của
TCYTTG (mg/kg)
Liều trung bình thực tê
bệnh nhân sử dụng (mg/kg) Isoniazid 4 - 6 6,27 ± 1,07 Rifampicin 8 - 1 2 9,32 ± 1,71 Pyrazinamid 2 0 -3 0 30,61 ± 4,95 Ethambutol 1 5 -2 0 16,05 ±4,24 Streptomycin 1 2 -1 8 15,97 ± 1,95
Trong số 5 thuốc chống lao được sử dụng, SM, EMB, RMP có liều trung bình nằm trong khoảng liều tối ưu của TCYTTG (2003). Trong khi đó INH và PZA có liều trung bình hơi tăng so với liều tối ưu quy định bởi TCYTTG.
Với từng thuốc cụ thể, có một số trường hợp liều dùng lớn hơn, một số trường hợp khác liều dùng lại nhỏ hơn so với liều tối ưu của TCYTTG. Kết quả cụ thể được thể hiện trong bảng 3.4
Bảng 3.4. Tình hình sử dụng thuốc chống lao với liều dùng nằm ngoài khoảng liều tối ưu của TCYTTG
Tên thuốc Liều lớn hơn giói hạn trên
của liều tôi ưu
Liêu nhỏ hơn giới hạn dưới của liều tối ưu
Sô bệnh nhân Tỷ lệ % S ố bệnh nhân Tỷ lệ %
Isoniazid (n=60) 36 60 2 3,3 Rifampicin (n=60) 1 1,7 6 10,0 Pyrazinamid (n=60) 32 53,3 1 1,7 Ethambutol (n=32) 2 6,3 11 34,4 Streptomycin (n=57) 7 12,3 1 1,8 n : Tổng số bệnh nhân dùng thuốc
Số bệnh nhân sử dụng liều INH và PZA cao hơn liều tối ưu quy định bởi TCYTTG chiếm tỷ lệ cao (lần lượt là 60% và 53,3%). Do sử dụng dạng viên phối hợp RMP 150mg và INH lOOmg trong cùng 1 viên nên khi tính đủ liều RMP với
bệnh nhân >50kg thì quá liều INH. Tuy nhiên mức độ tăng liều đối với INH không vượt quá 7,5mg/kg cân nặng, đối với PZA không vượt quá 36 mg/kg cân nặng, vẫn nằm trong giới hạn liều thuốc dùng hàng ngày cho người lớn theo cân nặng mà CTCLQG cho phép.131
Số bệnh nhân sử dụng EMB thấp hơn liều tối ưu chiếm tỷ lệ khá cao: 33,3%, liều thấp nhất là 8,9mg/kg cân nặng. Điều này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.
3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU MỘT THÁNG ĐAU 3.2.1 Sự cải thiện về lâm sàng
a. Tình hình cải thiện các triệu chứng lâm sàng chung
Trước khi điều trị, các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất ở bệnh nhân lao phổi là sốt nhẹ về chiều, gầy sút, ho khan, ho có đờm, tức ngực, khó thở, ho ra máu, phổi có ran. Tất cả 60 bệnh nhân nghiên cứu đều được theo dõi diễn biến các triệu chứng trên trong tháng đầu điều trị, kết quả được trình bày trong bảng 3.5.
Bảng 3.5. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau một tháng điều trị
Các triệu chứng lâm sàng
Trước điều tri Sau một tháng điều trị
Sô bệnh nhân có triêu chứng Tỷ lê % S ố bệnh nhân có triệu chứng Tỷ lệ % Sốt 24 40,0 0 0,0 Chán ăn 53 88,3 0 0,0 Ho có đờm 33 55,0 13 21,7 Ho khan 10 16,7 7 11,7 Ho ra máu 15 25,0 0 0,0 Đau ngực 15 25,0 1 1,6 Khó thở 23 38,3 3 5,0 Phổi có ran (ẩm, nổ) 45 75,0 3 5,0
Kết quả bảng 3.5 cho thấy:
Sau một tháng điều trị số bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng giảm đi rõ rệt. Sau khi dùng thuốc một tháng, không còn bệnh nhân nào sốt hay ho ra máu.
v ề các triệu chứng ho có đờm và ho khan, mặc dù số lượng đờm khạc ra cũng như sô lần ho trong ngày giảm đi rất nhiều so với trước khi điều trị nhưng số bệnh nhân còn các triệu chứng này vẫn chiếm tỷ lệ không nhỏ: 21,7% bệnh nhân ho có đờm, 11,7% bệnh nhân ho khan. Những dấu hiệu này cho thấy đáp ứng điều trị chưa tốt và dự đoán sớm nguy cơ thất bại điều trị.
b. Tình hình thay đổi về cân nặng
Diễn biến về cân nặng cũng có ý nghĩa rất quan trọng trong đánh giá đáp ứng lâm sàng. Kết quả thay đổi về cân nặng của bệnh nhân sau một tháng điều trị được trình bày trong bảng 3.6 và 3.7.
Bảng 3.6 .Thay đổi về cân nặng ở bệnh nhân sau tháng đầu điều trị
Diễn giải S ố lượng Tỷ lệ % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bệnh nhân tăng cân 48 80,0
Bệnh nhân không tăng cân 12 20,0
Tổng số 60 100,0
Sau một tháng điều trị, số bệnh nhân có cân nặng tăng lên chiếm tỷ lệ rất cao, tới 80%. Tinh hình thay đổi về chỉ số cân nặng của bệnh nhân sau điều trị 1 tháng như sau:
Bảng 3.7. Cân nặng trung bình của bệnh nhân trước và sau 1 tháng điều trị
Cán nặng X ± SD
Trước điều trị 45,86 ± 9,00
Sau một tháng điều trị 47,39 + 8,07
Mức độ tăng cân 1,53 ± 1,26
Kết quả trên cho thấy cân nặng trung bình của bệnh nhân sau một tháng điều trị tăng rõ rệt.
Như vậy chỉ sau một tháng điều trị bệnh nhân đã có những đáp ứng về lâm sàng rất tích cực. Điều này là biểu hiện của việc vi khuẩn lao trong cơ thể đã bị tiêu diệt nhiều, sức đề kháng của cơ thể tăng lên góp phần vào việc tiêu diệt vi khuẩn lao theo cơ chế tự bảo vệ của CO' thể. Tuy nhiên có tỷ lệ 20% bệnh nhân không tăng cân
Ị phân bố đều ở cả 2 nhóm bệnh nhân lao mới (điều trị bằng phác đổ 2SRHZ/6HE) và lao tái phát (điều trị bằng phác đồ 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3) } cũng như 21,7% bệnh nhân còn ho có đờm (phân bố ở bệnh nhân lao tái phát nhiều gấp 2,2 lần so với bệnh nhân lao mới). Những triệu chứng này tồn tại sau một tháng điều trị là dấu hiệu dự đoán sớm nguy cơ thất bại điều trị.
3.2.2 Sự biến đổi về vi sinh
60 bệnh nhân nghiên cứu trước khi điều trị đều có kết quả tìm AFB trong đờm dương tính bằng phương pháp soi trực tiếp. Sau một tháng điều trị, kết quả tìm AFB trong đờm bằng phương pháp soi trực tiếp của các bệnh nhân nghiên cứu được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.8. Kết quả âm hoá AFB trong đờm sau một tháng điều trị
ST T Kết quả xét nghiệm A FB sau một tháng S ố lượng Tỷ lệ %
1 AFB âm tính 53 88,3
2 AFB dương tính 7 11,7
3 Tổng số bệnh nhân 60 100,0
Như vậy phần lớn bệnh nhân khi vào viện có AFB dương tính, sau một tháng điều trị đều có kết quả AFB (-), tỷ lệ âm tính chiếm 88,3%. Tỷ lệ âm tính cao này chứng tỏ vi khuẩn lao bị tiêu diệt nhanh trong tháng đầu điều trị. Tuy nhiên, kết quả tìm AFB trong đờm bằng phương pháp soi trực tiếp âm tính không có nghĩa là đã khỏi bệnh mà chỉ phản ánh đáp ứng điều trị và sự giảm số lượng vi khuẩn trong đờm, giảm nguy cơ lây nhiễm cho người lành.
7 bệnh nhân (11,7%) có AFB dương tính sau 1 tháng điều trị cho thấy số bệnh nhân này đáp ứng với điều trị kém, nguy cơ thất bại điều trị cao. Số bệnh nhân này phân bố ở cả 2 nhóm bệnh nhân lao mới (điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE) và lao tái phát (điều trị theo phác đồ 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3). Phối hợp với theo dõi đáp ứng lâm sàng, những bệnh nhân này cần phải xem xét lại quá trình điều trị và tìm biện pháp can thiệp tích cực hơn.
3.3. Sự BIÊN ĐỔI MỘT s ố CHỈ s ố SINH HOÁ
a. Tình hình biến đổi SGOT và SGPT sau một tuần điều trị
Các thuốc chống lao INH, RMP, PZA bệnh nhân sử dụng đều có tác dụng không mong muốn là gây viêm gan. Khảo sát sự biến đổi của các chỉ số sinh hoá SGOT, SGPT (là các chỉ số được sử dụng để đánh giá tổn thương gan) trong tháng đầu bệnh nhân dùng thuốc chống lao được kết quả như sau:
Bảng 3.9. Biến đổi các chỉ sô SGOT, SGPT sau một tuần điều trị so với trước khi điều trị
Mức độ biến đổi SGOT SGPT Sô bệnh nhân Tỷ lệ % Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng > 2N 3 5,0 2 3,3 Tăng < 2N 47 78,3 46 76,7 Không tăng 10 16,7 12 20,0 Tổng số 60 100 60 100
Sau một tuần điều trị, số lượng bệnh nhân có tăng SGOT và SGPT đều chiếm tỷ lệ cao > 80%. Nhưng trong số này, đa số bệnh nhân (>70%) có mức tăng men gan không cao (<2N). Có 3 bệnh nhân tăng SGOT >2N và 2 bệnh nhân tăng SGOT >2N. Đối chiếu với triệu chứng lâm sàng, không thấy có bệnh nhân nào có biểu hiện viêm gan trên lâm sàng. Kết quả này có liên quan đến những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu có chức năng gan bình thường trước điều trị, khi khai thác tiền sử không thấy những yếu tố nguy cơ viêm gan cao như: tiền sử bệnh gan, nghiện rượu. Tuy nhiên đây mới là kết quả theo dõi trong thời gian một tháng đầu điều trị. Trong những tháng điều trị tiếp theo những dấu hiệu về tổn thương chức năng gan vẫn cần được theo dõi chặt chẽ.
b. Tình hình biến đổi SGOT, SGPT sau một tháng điều trị
Tại thời điểm sau một tháng điều trị, kết quả về sự biến đổi enzyme gan thu được như trình bày trong bảng 3.10.
Bảng 3.10. Biến đổi các chỉ sô SGOT, SGPT sau một tháng điều trị so với trước khi điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mức độ biến đổi SGOT SGPT Sô bệnh nhân Tỷ lệ % S ố bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng > 2N 1 1,7 0 0 Tăng < 2N 50 83,3 48 80,0 Không tăng 9 15,0 12 20,0 Tổng số 60 100,0 60 100,0
Sau một tháng điều trị số bệnh nhân có enzyme gan tăng so với trước khi điều trị vẫn chiếm tỷ lệ cao như sau một tuần điều trị. Tuy nhiên số bệnh nhân có men gan >2N đã giảm đáng kể, chỉ còn 1 bệnh nhân có SGOT>2N. Điều này chứng tỏ sau một tháng điều trị thuốc chống lao vẫn ảnh hưởng đến enzyme gan nhưng mức độ ảnh hưởng đã giảm đi so với thời điểm sau một tuần điều trị.
c. Trị sô trung bình của SGOT, SGPT trong quá trình điều trị
Đánh giá về trị số trung bình của SGOT, SGPT trong quá trình điều trị, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.11. Trị sô trung bình của SGOT, SGPT trong quá trình điều trị
Các chỉ số
sinh hoá Đơn vị
Lần xét nghiệm Trước điều trị
X ± SD
Sau điều trịl tuần X ± SD Sau điều trị 1 tháng X ± SD SGOT U/I 23,78 ± 4,84 34,58 ± 14,44 p <0,05 29,25 ± 7,52 p <0,05 SGPT u/l 24,14 ±4,94 33,16 ± 16,02 p <0,05 28,57 ± 6,49 p <0,05
Sau một tuần điều trị giá trị trung bình của 2 chỉ số SGOT và SGPT tăng lên rõ rệt so với trước điều trị (P<0,05).
Sau một tháng điều trị giá trị trung bình của 2 chỉ số SGOT và SGPT vẫn tăng so với trước khi dùng thuốc (P<0,05) nhưng đã giảm xuống so với thời điểm một tuần điều trị (P<0,05).
Điều này chứngphuốc chống lao ảnh hưởng lên enzyme gan ngay từ tuần đãu điều trị nhưng mức độ ảnh hưởng giảm xuống sau một tháng điều trị.
3.3.2. Sự biến đổi chỉ sô bilirubin toàn phần
a.Tình hình biến đổi chỉ sô bilirubin toàn phần trong quá trình điều trị
Bilirubin toàn phần cũng là một trong những chỉ số sinh hoá được dùng để đánh giá chức năng gan. Trong tháng đầu điều trị bằng thuốc chống lao, sự biến đổi của chỉ số bilirubin toàn phần được thể hiện qua bảng 3.12.
Bảng 3.12. Tình hình biến đổi chi’ số bilirubin toàn phần so với trước khi điều trị
Mức độ biến đổi
Sau môt tuần điều tri Sau một tháng điều trị
S ố bệnh nhân Tỷ lệ % S ố bệnh nhân Tỷ lệ % Tăng > 2N 0 0 0 0 Tăng < 2N 29 48,3 35 58,3 Không tăng 31 51,7 25 41,7 Tổng sô 60 100,0 60 100,0
Sau một tuần điều trị tỷ lệ bệnh nhân có bilirubin toàn phần tăng chiếm 48,3%. Tuy nhiên trị số bilirubin toàn phần của tất các các bệnh nhân đều nằm trong giới hạn bình thường. Sau một tháng điều trị, số bệnh nhân có bilirubin toàn phần tăng lên so với trước khi điều trị chiếm tỷ lệ cao hơn so với thời điểm sau một tuần điều trị (58,3% so với 48,3%) tuy nhiên trị số bilirubin vẫn nằm trong giới hạn bình thường.
b. Trị số trung bình của bilirubin toàn phần trong quá trình điều trị
Đánh giá về trị số trung bình của bilirubin toàn phần trong quá trình điều trị, kết quả thu được như sau:
Bảng 3.13. Trị sô trung bình của bilirubin toàn phần trong quá trình điều trị
Lần xét nghiệm Trước điều trị
X ± SD (ụmol/1)
Sau điều trị một tuần X ± SD (nmol/1) Sau điêu trị một tháng X ± SD (nmol/1) 8,02 ± 2,2 8,37 ± 2,63 p >0,05 8,86 ±2,61 p >0,05
Giá trị trung bình của bilirubin toàn phần giữa lần 2 và lần 1 cũng như giữa lần 3 và lần 1 khác biệt không có ý nghĩa thống kê và đều nằm trong giá trị bình thường của labo. Mức độ ảnh hưởng của thuốc chống lao với liều dùng trên thực tế đối với bilirubin toàn phần là không đáng kể.
3.2.3 Sự biến đổi của chỉ sô creatinin máu
a. Tình hình biến đổi chỉ số creatinin máu trong qua trình điều trị (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hầu hết các thuốc chống lao đều được đào thải qua thận. Creatinin máu phản ánh tương đối chính xác khả năng lọc của thận. Chúng tôi theo dõi sự biến đổi của chỉ số creatinin máu qua các lần xét nghiệm và thu được kết quả sau:
Bảng 3.14. Sự biến đổi của chỉ sô creatinin máu trong quá trình điều trị so với trước khi điều trị
Sự biến đổi Sau một tuần Sau một tháng
Sô bệnh nhân Tỷ lệ % Sô bệnh nhân Tỷ lệ %
Tăng creatinin 31 51,7 32 53,3
Không tăng creatinin 29 48,3 28 46,7
Tổng số 60 100,0 60 100,0
Sau khi dùng thuốc một tuần và một tháng, số bệnh nhân có creatinin máu tăng so với trước khi điều trị chiếm tỷ lệ xấp xỉ 50%. Tuy nhiên trong các lần xét nghiệm, không có bệnh nhân nào có creatinin máu tăng vượt quá giá trị bình thường của labo. Như vậy thuốc chống lao sử dụng cho nhóm bệnh nhân nghiên cứu là an toàn đối với chức năng thận.
b. Trị sô trung bình của creatinin máu trong quá trình điều trị
Tính toán giá trị trung bình của creatinin, chúng tôi thu được kết quả như trong bảng 3.15.
Bảng 3.15. Giá trị trung bình của creatinin máu trong quá trình điều trị
Thời điểm Creatinỉn máu ((ụmoỉll)
X ± SD
p Trước điều trị 78,30 ± 10,70
Sau 1 tuần điều trị 79,10 ± 11,10 >0,05 Sau 1 tháng điều trị 79,00 ± 9,75 >0,05
Giá trị trung bình của nồng độ creatinin máu sau một tuần và sau một tháng điều trị không có sự khác biệt so với trước khi điều trị (P>0,05) và đều nằm trong giá trị bình thường của labo. Điều này một lẫn nữa giúp khẳng định mức độ ảnh hưởng của thuốc chống lao lên creatinin máu với liều dùng trên thực tế là không đáng kể.
3.3.4. Sự biến đổi chỉ sô acid uric
a. Tinh hình biến đổi chỉ sô acid uric máu trong quá trình điều trị
Trong các thuốc chống lao, pyrazinamid và ethambutol ức chế bài tiết urat qua thận, gây tăng acid uric máu. Theo dõi sự thay đổi nồng độ acid uric máu trong tháng đầu điều trị kết quả thu được như trình bày trong bảng 3.16 .
Bảng 3.16.SỰ biến đổi nồng độ acid uric máu ở bệnh nhân so với trước khỉ điều trị
Sư biến đổi Sau môt tuần Sau một tháng
Sô bênh nhân Tỷ lệ % Số bênh nhân Tỷ lệ %
Tăng acid uric 43 71,7 45 75,0
Không tăng acid uric 17 28,3 15 25,0
Tổng sô 60 100,0 60 100,0
Sau một tuần điều trị, số bệnh nhân có tăng acid uric máu so với trước khi điều trị chiếm tỷ lệ cao 71,7%. Sau một tháng điều trị tỷ lệ này có tăng lên chút ít (75%).
b. Trị sô trung bình của acid uric máu trong quá trình điều trị
Giá trị trung bình của nồng độ acid máu trong quá trình điều trị được trình bày trong bảng 3.16.
Bảng 3.16. Giá trị trung bình của acid uric máu trong quá trình điều trị
Thời điểm Acid uric máu ((ỊumolH) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
X ± SD
p
Trước điều trị 238 ±71
Sau 1 tuần điều trị 359+ 117 <0,05 Sau 1 tháng điều trị 379 ± 132 <0,05
Giá trị trung bình của nồng độ acid uric máu tăng lên rõ rệt sau một tuần điều trị (P<0,05). Giữa thời điểm một tuần và một tháng điều trị giá trị này không có sự khác biệt (P>0,05). Như vậy thuốc chống lao ảnh hưởng đến nồng độ acid uric máu ngay sau tuần đầu điều trị và vẫn tiếp tục ảnh hưởng sau một tháng điều trị.
c. Theo dõi sô bệnh nhân có nồng độ acid uric máu vượt quá giá trị bình thường của labo được kết quả như trong bảng 3.17.
Bảng 3.17. Sô bệnh nhân có nồng độ acid uric máu