Thuốc long đờm có thể hiệu quả tron 2 các trường hợp đờm nhầy nhiều,
tuy nhiên tác dụng còn hạn chế, khôn2 được khuvến cáo. Riêng thuốc giảm
ho thì chổng chỉ định trên bệnh nhân COPD [6], [17 .
T R Ư Ủ N G Đ E DƯỢC HÀ NỘI
T H l / V i Ê r s i Ngảỵ ,.2 Ũ tháng „i?.. năm 20JJ.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ử u
2.1. Đối tưựng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lưa chon• •
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD tbeo GOLD 2010, điều trị nội trú tại khoa Bệnh phổi tắc nghẽn- BV Phổi Trang ương tò tháng 1/2010
đến tháng 12/2010.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân chuyển điều trị khoa khác hoặc rừ vons. 2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu hồi cứu
Công cụ thu thập số liệu: Phiếu khảo sát
2.2.2. Cỡ mẫu
Qua khảo sát sơ bộ được 730 bệnh nhân ứioa mãn nèu chuẩn lựa chọn. Trong phạm vi khóa luận, chúng tôi lấy mẫu nẹẫu nhiên được 105 bệnh nhân
thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn (cách lấy mẫu: cách 6 bệnh án lấy 1).
2.3. Các nội dung nghiên cứu
2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân COPD tt-ong mẫu nghiên cứu
Sự phân bố bệnh theo tuổi, giới tính, nghề nơhiêD, thời 2Ìan nhập viện
Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ.
Phân loại mức độ bệnh của BN COPD trong mẫu nghiên cứu
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu
19
Các thuốc mỗi nhóm thuốc điều trị COPD trong mẫu nơhiên cứu: nhóm giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh.
Nhóm thuốc dùng kèm Đường dùng các thuốc Liều dùng các thuốc
Tác dụng không mong muốn.
2.4. Xử lý số liệu
CHƯƠNG 3. KÉT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu 3.1.1. Sự phân bố bệnh theo tuổi, giói tính
Tuổi và giới tính là hai đặc điểm riêng biệt của bệnh nhân COPD. KMo sát các đặc điểm này của bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu được kết quả như sau:
Bảng 3.1: Sự phân bố bệnh theo tuổi tại mẫu nghiên cứu
Tuôi Sô BN Tỷ lệ %
<40 1 0.9
40-60 30 28.6
>60 74 70.5
Nhận xét:
Bệnh nhân tuổi dưới 40 chiếm tỷ lệ ít (0.9%), điều này là phù hợp \ các hướng dẫn chẩn đoán và các nghiên cứu trước đây là bệnh thường gặp ở những bệnh nhân trên 40 tuổi [8], [11]. Tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi rất cao (70.5%).
Bảng 3.2: Sự phân bố bệnh theo giới tính tại mẫu nghiên cứu
Giói tính Số BN Tỷ lệ %
Nam 89 84.8
Nữ 16 15.2
Tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn hẳn so với nữ, chiếm hơn 80%, điều nàv là
21
Kết quả nghiên cứu về tuổi và giới tính của bệnh nhân COPD phù họp với nghiên cứu của Lê Trần Thiện Luân và Lê Thị Tuyết Lan trong tài liệu ”Đặc điểm về dữ liệu cơ bản của bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” năm 2008, trong đó tuổi hay gặp được đưa ra là 66.9±10, nghĩa là bệnh
nhân cao tuổi, và tỷ lệ nam/nữ là 5/1. [8]
Với bệnh nhân là người cao tuổi thì có sự suy giảm trí nhớ, bệnh nhân hay quên dùng thuốc, không biết cách sử dụng các bình xịt,... ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Vì vậy cần hướng dẫn chu đáo cho bệnh nhân cũng như người nhà của họ để đạt hiệu quả điều trị cao nhất.
Điều đáng lưu ý là tỷ lệ cao các bệnh nhân là nam giới và độ tuổi 40-60 chiếm một tỷ lệ không nhỏ, nó ảnh hưởng lớn đến tình hình kinh tế của gia đình cũng như toàn xã hội, vì ở các vùng quê Việt Nam thì nam giới vẫn là lực lượng lao động chủ yếu. Vì vậy nên thông tin giáo dục để dự phòng và điều trị sớm cho nhóm đối tượng này, để giảm chi phí điều trị, đồng thời cải thiện sức khỏe cho họ, giảm gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội.
3.1.2. Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Bảng 3.3: Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp Số BN Tỷ lệ % Nông dân 60 57.1 Công nhân 2 1.9 Hưu 36 34.3 Khác 7 6.7 r|-\ A Tông 105 100
Nhận xét:
Bộ phận nghề nghiệp chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh nhân COPD là nông dân chiếm 57.1%, tiếp sau đó là bộ phân hưu trí, chiếm 34.3%, các nghề khác chiếm tỷ lệ ít hơn.
Nước ta là nước nông nghiệp, 70% dân số là nông dân, đây cũng là nhóm đối tượng có trình độ học vấn cũng như thu nhập thấp, khó khăn trong việc tuyên truyền giáo dục và duy trì điều trị. Hơn nữa, đa số họ sống ở vùng miền quê, ít có điều kiện theo dõi sức khỏe để phát hiện bệnh sớm, thường đến nhập viện khi bệnh tật vào giai đoạn nặng, chi phí điều trị cao càng giảm hiệu quả điều trị và kiểm soát bệnh.
3.1.3. Sự phân bố bệnh theo thời gian nhập viện trong năm
Bảng 3.4: Sự phân bố bệnh theo thòi gian nhập viện trong năm
Tháng 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Sô BN 5 6 6 12 7 10 8 9 9 11 12 10 Tỷ lệ % 4.8 5.7 5.7 11.4 6.7 9.5 7.6 8.6 8.6 10.5 11.4 9.5 Nhận xét:
Các bệnh nhân COPD có nhiều đợt nhập viện vào 3 tháng cuối năm (tháng 10, 11, 12). Tháng 4 và tháng 10 có số ca COPD cao (tương ứng là
11.4 và 10.5%).
Đây là các thời điểm giao mùa, bệnh nhân dễ nhiễm cúm, nguyên nhân chính của các đợt cấp COPD nhập viện. Trong thời gian này bệnh viện cần dự
23
phòng đủ trang thiết bị và thuốc điều trị cho bệnh nhân. Với bệnh nhân COPD cần tự bảo vệ mình, tránh để nhiễm lạnh nhiễm cúm, ăn uống đầy đủ để tăng sức đề kháng và khả năng gắng sức.
3.1.4. Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ
Khảo sát tiền sử về bệnh và yếu tố nguy cơ trên 105 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được kết quả như sau:
Bảng 3.5: Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ.
Yếu tố nguy cơ N %
Hút thuốc 60 57.1
Dị ứng 4 3.8
Tiền sử COPD 29 27.6
Tiêp xúc khí độc hại 1 1.0
Tiên sử bệnh măc kèm 75 71.4
Không có các yêu tô nguy cơ trên 6 5.7
N: Tần suất bệnh nhân
%: Tỷ lệ phần trăm so với tổng số BN trons mẫu nghiên cứu
Nhân xét:
Tỷ lệ bệnh nhân mang cao, trong khi chỉ có 5.7% số bệnh nhân không mang các yếu tố nguy cơ được biết đến.
Trong số đó số bệnh nhân COPD có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào chiếm tỷ lệ cao nhất (57.1%), tỷ lệ này nhỏ hơn so với với khuyến cáo của Tổ chức
tiền sử hút thuốc của BN chưa kỹ lưỡng, nhiều BN phải điều trị COPD nhiều lần đã bỏ thuốc lá và không khai báo trong tiền sử hút thuốc.
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử COPD chiếm 27.6%, là một tỷ lệ không nhỏ, vì COPD là một bệnh mạn tính, có thể ổn định và thể cấp tính, bệnh nhân có thể phải nhập viện nhiều lần vì những đợt cấp tái phát.
Tiền sử bệnh mắc kèm trên bệnh nhân COPD chiếm tỷ lệ rất cao, trong 105 bệnh nhân nghiên cứu có tới 75 bệnh nhân có một hoặc một số bệnh mắc kèm khác không kể tiền sử COPD. Tỷ lệ các bệnh mắc kèm hay gặp được đề cập trong bảng dưới đây:
Bảng 3.6: Danh mục tiền sử bệnh mắc kèm trên BN COPD trong mẫu nghiên cứu
Tiền sử bệnh N %
Tim mạch 14 13.3
Lao phổi 28 26.7
Bệnh đường tiêu hóa 10 9.5
Bệnh đường hô hâp khác (hen phê
quản, tràn khí màng phổi,...) 13 12.4
Khác 10 9.5
N: Tần suất bệnh nhân
%: Tỷ lệ phần trăm so với tổng số BN trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét:
Khảo sát về tiền sử bệnh mắc kèm trên 105 bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu, bệnh lao phổi chiếm tỷ lệ cao 26.7% tổng số bệnh nhân. Lao phổi
25
thường để lại di chứng: xơ hóa phổi, giảm chức năng phổi, có sự tái cấu trúc đườnơ thở, làm nặng thêm tình trạng COPD.
Có 12.4% sổ bệnh nhân COPD có tiền sử về bệnh đường hô hấp khác. Điều này cho thấy sự liên quan giữa tiền sử các bệnh hô hấp khác với bệnh COPD, nên lưu ý các bác sỹ khi chẩn đoán COPD trên những bệnh nhân nhóm này.
3.1.5. Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu
Phân loại mức độ bệnh dựa trên đo chức năng thông khí phổi là căn cứ quan trọnơ nhất,. Trong một số trường họp, bệnh nhân không đo được chức năng thông khí phổi, nguyên nhân do BN bệnh nặng, thể trạng yếu, hoặc bệnh nhân suy hô hấp mạn, khi đó có thể dựa trên tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, hoặc các xét nghiệm khác như khí máu động mạch, ... để chẩn đoán. Tuy nhiên để có căn cứ phân lộai chính xác, chúng tôi khảo sát phân loại mức độ bệnh trên các bệnh nhân được đo chức năng thông khí phổi
Bảng 3.7: Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu
Mức độ Số BN Tỷ lệ % I 3 4.9 II 11 18.0 III 25 41.0 IV 22 36.1 Tổng 61 100.0
Tỷ lệ BN được phân loại mức độ bệnh
trong 105 BN trong mẫu nghiên cứu 58.1
Trên 61 bệnh án đo thông khí phổi (chiếm 56.1%), đa số bệnh nhân được nhập viện khi bệnh đã vào giai đoạn III, IV, trong đó nhập viện ở giai đoạn III
(nặĩìs) chiếm lệ lớn nhất (41%), và giai đoạn IV (rất nặng) chiếm 36.1%.
Tneo Pxhừng khảo sát trên, đa số bệnh nhân COPD là nông dân, mức thu nhập và điều kiện chăm sóc sức khỏe thấp, phát hiện bệnh chậm, khi có bệnh vẫn chủ quan, chi nhập viện khi bệnh trở nên trầm trọng. Hơn nữa người dân còn chưa chủ độna trona việc khám sức khỏe định kỳ nên khó khăn trong phát hiện sớm căn bệnh nàv. Khi đó việc điều trị bệnh khó khăn, chi phí tăns lên sấp nhiều lần, nhiều bệnh nhân vì đó mà bỏ trị liệu khiến vấn đề kiểm soát bệnh ở nước ta càng trở nên nan giải.
27
3.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu 3.2.1. Các thuốc điều trị COPD
Các BN COPD nhập viện chủ yếu trong đợt cấp, điều trị tại khoa được dùng nhiều nhóm ĩhuổc khác nhau. Các nhóm thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu ửiể hiện ưong bảng sau:
Bảng 3.8: Danh mục thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu
ỉ
Nhóm thuốc Phân nhóm Thuốc N %
! Kích thích (32- adrenergic Salbutamol, terbutalin 105 100.0 Giãn phế , *1“ ^ " 1 cholinergic Ipratropium Xanthin Theophyllin ! Đường toàn Glucocorticoid ihân Methyl prednisolon 97 92.4 Ị Ehiờng hít Budesonide ị Cepbxalosporin ị Kháns siniỉ Ceftazidim, cefoperazon,... 105 100.0 ị Khác ỉi ị Clindamycin, brulamycin,... , i Lonsđờm Khác Acetyl cystein... 61 58.1 Ị Trợ lực Vitamin 3B, ... 60 57.1 N: Tần suất BN sử dụng
Nhân xét:
100% số bệnh nhân ưong mẫu nghiên cứu được dùng thuốc giãn phế
quản và kháng sinh.
Thuốc GPQ đóng vai trò ưuns tâm trona kiểm soát triệu chứng cho
người bệnh COPD, làm 2Ìãii cơ ươn khí phế quản, giảm tắc nghẽn đường dẫn
khí nên giảm tình trạng khó tìiở cho BN.
Kháng sinh có vai trò chống nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân nhập viện vì đợt
cấp COPD thường do nhiềm khuẩn nên được dùn2 kháng sinh khi có dấu hiệu
nhiễm khuẩn.
Thuốc GC chống viêm và 2Ìảm phản ứng quá mức của đường thở, tỷ lệ
dùng trên 92.4% bệnh nhân.
Ngoài ra BN còn dùng thêm thuốc khác điều trị triệu chứng: như thuốc long đờm giúp giảm đờm, dễ thở, được đủng trên 58.1 % BN COPD trong mẫu nghiên cứu, thuốc trợ lực để tănơ cườns sức khỏe, chiếm 57.1% BN.
❖ Nhận xét về các thuốc điềa trị COPĐ trong mẫu nghiên cứu
Bệnh nhân COPD nhập viện chủ yếu do đợt cấp, điều trị với các nhóm thuốc chính là thuốc giãn phê quản, alucocorticoid và kháng sinh. Tình hình sử dụng thuốc mỗi nhóm được trình bày cụ thể trong các mục sau:
29
3.2.2. Nhóm thuốc giãn phế quản
Bảng 3.9: Danh mục thuốc GPQ điều trị COPĐ trong mẫu nghiên cứu Phân nhóm thuốc GPQ ị Thuốc N 1 Tỷ lệ % (trên 105 BN) Salbutamol 74 70.5 Kích thích ị32-adrenergic Terbutaliĩ! (bambuĩeroỉ) 1 41 39.1
Kêt họp các thuôc GPQ Penoteroỉ- ■
ipraứODÌìim ! 48 ị 45.7
Xanthin Theophyllin 1 3 2.9
N: Tần suất bệnh nhân sử dụng
Nhận xét:
Trong nhóm thuốc GPQ, thuốc kích thích P ; - adreneraic vẫn là lựa chọn
đầu bảng cho bệnh nhân COPD.
70.5% số bệnh nhân được dùng salbutamol. Đây là một thuốc GPQ kích
thích p2- adrenergic dạng tác dụng ngắn, dùng theo đường khí dung hoặc
đường uống, dùng đườn2 khí dung cho tác đụii2 siãn phê quản tại chỗ nhanh,
điều trị đợt cấp cho bệnh nhân. Terbutalin (tiền dược bambuterol) chiếm 39.1%
Có 45.7% số bệnh nhân được dùng dạng kết họp các thuốc GPQ, giữa
fenoterol- thuốc kích thích ß2- adrenergic tác đụng ngắn và ipratropium- thuốc
kháng cholinergic tác dụng ngắn, dạng kết hợp \ira khởi phát tác dụng sớm vừa duy trì tác dụng lâu dài, đồng thời các muôc khánơ cholinergic kết họp còn giúp giảm liều các thuốc kích thích ß;- adrenergic, hạn chế được các tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân.[l “ ■
Theophyllin là một thuốc giãn phế quản trước đây được sử dụng rất nhiều trong COPD và hen phế quản, tuy nhiên do độc tính lớn nên đã bị thay thế gần như hoàn toàn bởi các thuốc giãn phế quản khác như thuổc kích thích
ß2- adrenergic và kháng cholinergic, thuốc chỉ được dùn2 khi các thuốc 2Ìãn
phế quản khác không có tác dụng [17]. Trong nghiên cửu có 2.9% số bệnh nhân được sử dụng theophyllin.
3.2.3. Nhóm thuốc glucocorticoid
GC được dùng trong điều trị COPD gồm có dạn2 GC đường toàn thân
(tiêm hoặc uốna) hoặc dạng dùns: tại chỗ (đường xôri2 hít ) đơn độc hoặc hết
hợp với một thuốc kích thích ß2- adrenergic tác dụng kéo dài. Các tíiuốc chính
trong nhóm được biểu hiện trong bảng sau:
Bảng 3.10: Danh mục thuốc GC điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu
Nhóm Phân nhóm Thuốc ; N %
Glucocorticoid
Đường xông hít Budesonide ' 4 4 41.9
Đường toàn thân Methyl i i 1 80 i 76.2 prednisolon ; Dạng kết họp thuốc GC- GPQ Symbicort (budesonide-fbrmeterol) 1 ^8 : ^6.2 Seretide i (ílucatison- salmeterol) 1 1 N: Tần suất BN sử dụng
%: Tỷ lệ phần trăm trên tổng số 105 BN trong mẫu nghiên cửu
Nhận xét:
GC tác dụng toàn thân được sử dụng nhiều nhất, chiếm ■^6.2%, dùng theo cả đường uống và tiêm, chủ yếu đường tiêm tĩnh mạch chậm do vai trò của đường này với đợt cấp COPD (tác dụng nhanh, rút ngần m<n gian điều trị,
31
cải thiện chức năng phổi, giảm tỷ lệ tỷ vong do COPD) [17]. Đường uổng
được dùng với bệnh nhân có đợt cấp mức độ nhẹ, hoặc thay thế cho đường
tiêm khi đợt cấp qua đi, do ưu điểm của đường uống là dễ sử dụng và chi phí thấp hơn đường tiêm.
GC đường xông hít được sử dụng chính là budesonid, được khu\'ến cáo
là có thể thay thế prednisolon đường uống trong đợt cấp[17], chiếm 4Ỉ.9% và
thường khí dung cùng với salbutamol. GC đường này ngoài vai trò ^am liẻu
cho GC đường toàn thân, còn hỗ trợ điều trị cùng với thuốc kích ứiích Ẹ>2-
adrenergic, dùng chung một bình khí dung sẽ đơn giản hóa việc điều m, và làm giảm tác dụng không mong muốn của salbutamol đường khí duns (phản ứng co thắt phế quản nghịch thường) [9].
Ngoài ra GC còn được kết họp với thuốc GPQ tác dụng kéo dài íronơ cùng một bình hít (như symbicort, seretide) để điều trị duy trì cho bệnh nhân, cải thiện chức năng phổi và tình trạng sức khỏe mang lại hiệu quả hơn so \ ới dùng từng thuốc riêng biệt [17]. Dạng này sử dụng trên 36.2% bệnh nhân.
3.2.4. Nhóm thuốc kháng sinh
3.2.4.I. Danh mục kháng sinh điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.11: Danh mục kháng sinh điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu
Nhóm kháng sinh rT' ^ Tân suất sử dụng Tỷ lệ % Số BN được dùng Tỷ lệ % trên tổng số BN trong