cấp:... - Quê quán: ... - Nơi đăng ký HKTT: ... - Địa chỉ thường trú: ... - Nghề nghiệp: ... - Trình độ văn hóa: ...
- Điện thoại liên
hệ:...
* Tên người đăng ký tham
vấn: ...
- Mối quan hệ với người được tham
vấn: ...
- Điện thoại liên
hệ: ...
2. Hoàn cảnh gia đình người được tham vấn:
- Chồng: ...Nghề nghiệp: ... - Con: ... - Bố: ...Nghề nghiệp: ... - Mẹ:...Nghề nghiệp: ... - Anh, chị em ruột: ... (Khách hàng không nhất thiết phải cung cấp đầy đủ các thông tin ở phần 1 và 2)
76
3. Hoàn cảnh của người được tham vấn: ... . 4. Vấn đề: ... ... ... ...
5. Nhu cầu của người được tham vấn: ...
...
...
...
6. Hướng của cán bộ tham vấn: ... ... ... ... 7. Kết quả: ... ... ... ... 8. Nhận xét : ... ... ... ... ... ... 9. Đề nghị: ... ... 10. Ghi chú: - Khách hàng biết đến NNBY qua: - Hẹn gặp lần sau: có - Ký hiệu: BH: Khách hàng tham vấn về bạo hành SK: Khách hàng tham vấn về sức khoẻ. KT: Khách hàng tham vấn về kinh tế …………
Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN XIN TẠM TRÚ TẠI NGÔI NHÀ BÌNH YÊN HỖ TRỢ NẠN NHÂN BỊ BUÔN BÁN TRỞ VỀ Kính gửi: Ban quản lý dự án Ngôi nhà Bình Yên Tên tôi là: ……… Dân tộc:…… ………
Ngày sinh:………
Số CMND/Hộ chiếu:……… (Ngày cấp: …………; Nơi cấp: ………)
Nơi đăng ký HKTT: ………
Địa chỉ thường trú: ………..
Nghề nghiệp: ………...
Hoàn cảnh: ………..
……….
Người/Tổ chức giới thiệu vào Nhà Bình yên: ………
Địa chỉ:………
Số ĐT liên hệ:..………
Mục đích xin vào Nhà Bình yên: ………..
………
……… Vậy tôi làm đơn này kính đề nghị Ban quản lý dự án đồng ý cho tôi và………. được tạm trú tại Ngôi nhà Bình yên hỗ trợ phụ nữ và trẻ em bị buôn bán trở về .
Sau khi được phổ biến, hướng dẫn và đọc nội qui cũng như các qui định của Nhà Bình yên, tôi xin cam kết thực hiện đúng nội quy và các qui định này. Xin chân thành cảm ơn.
Xác nhận của Phòng Tham vấn Người làm đơn
(Ký và ghi rõ họ tên)
Số tháng /20 - ĐĐN/PTV
Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…
ĐƠN ĐỀ NGHỊ TIẾP NHẬN
Kính gửi: - Giám đốc Trung tâm Phụ nữ và Phát triển – Giám đốc dự án. - Đồng Giám đốc dự án Ngôi nhà Bình yên
Trên cơ sở hồ sơ của đơn vị giao chuyển và nguyện vọng của nạn nhân, Phòng Tham vấn xin đề nghị Giám đốc tiếp nhận nạn nhân:
- Họ tên: ………. Dân tộc: ……….
- Ngày sinh:
………. - Số CMND/Hộ chiếu: ………Ngày cấp …………; Nơi cấp:
………) - Quê quán: ……… …… - Nơi đăng ký HKTT: ………... - Địa chỉ thường trú: ………. - Nơi ở trước khi bị buôn bán:
………. - Trình độ văn hóa: ……….. - Nghề nghiệp: ………... Tình trạng nạn nhân:
+ Bị tổn thương về sức khỏe, tâm lý. + Khó khăn về kinh tế, việc làm. + Thiếu chỗ ở an toàn.
+ Có năng lực hành vi dân sự theo quy định của pháp luật. + Có nhu cầu được hỗ trợ để tự tin tái hòa nhập cộng đồng. + Thân nhân đã được xác minh.
Đối chiếu với tiêu chí, nhân viên tham vấn nhận thấy nạn nhân có đủ điều kiện được tạm trú tại Ngôi nhà Bình Yên. Đề nghị Giám đốc xem xét, tiếp nhận nạn nhân vào tạm trú tại NNBY của Trung tâm.
80
Xin trân trọng cảm ơn!
Giám đốc Trung tâm PN &PT
Giám đốc dự án
TRUNG TÂM PHỤ NỮ VÀ PHÁT TRIỂN
NGÔI NHÀ BÌNH YÊN
________________________
Số: tháng /20 – GXN/NNBY
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
__________________________
Hà Nội, ngày tháng năm 20
GIẤY XÁC NHẬN
Trung tâm Phụ nữ và Phát triển xác nhận người tạm trú:
- Họ và tên: Dân tộc: - Ngày sinh:
- Số CMND/Hộ chiếu: (Ngày cấp: ; Nơi cấp: ) - Quê quán:
- Nơi đăng ký HKTT: - Địa chỉ thường trú: - Địa chỉ thường trú: - Nơi ở hiện tại: - Nghề nghiệp:
Hiện đang tạm trú tại Ngôi nhà Bình yên thuộc Trung tâm Phụ nữ và Phát triển- 20 Thụy Khuê, Tây Hồ, Hà Nội. Thời gian bắt đầu từ ngày
Ngôi nhà Bình yên – Trung tâm Phụ nữ & Phát triển xin cam đoan những thông tin trên là hoàn toàn đúng.
Giám đốc Trung tâm
82
Hà Nội, ngày ……tháng ……năm 20…
ĐƠN XIN TẠM TRÚ
(Dành cho Người tạm trú)
Kính gửi: Ban quản lý dự án Ngôi nhà Bình yên
Tên tôi là: ………...Tuổi: ………
Ngày sinh:
………
Số CMND/Hộ chiếu:……… Ngày cấp: ………Nơi cấp: ………….
Nơi đăng ký HKTT:
……….
Địa chỉ thường trú:
………...
Ngày vào Ngôi nhà Bình yên:
……….. Trẻ em đi kèm (nếu có):
1. Họ và tên: ………Tuổi: ………Giới tính: Nam / Nữ 2. Họ và tên: ………Tuổi: ………Giới tính: Nam / Nữ Khi cần liên hệ với ai?
+ Nguời liên hệ thứ nhất: Họ và tên: ……… Địa chỉ: ……… Số điện thoại: ………
+ Người liên hệ thứ hai:
……….. Họ và tên: ……… Địa chỉ: ……… Số điện thoại:………
Sau khi được hướng dẫn, trao đổi về nội quy và các qui định tại Ngôi nhà Bình yên (NNBY), tôi chấp nhận và mong muốn được tạm trú tại NNBY để được hỗ trợ các dịch vụ:
- Chăm sóc sức khoẻ - Tư vấn tâm lý - Tư vấn pháp lý - Học văn hóa - Học kỹ năng sống - Học nghề - Hỗ trợ kinh phí trở về gia đình
Tôi xin cam kết thực hiện nghiêm túc nội qui và các qui định của NNBY, hoàn thiện thông tin về bản thân và gia đình, hợp tác với cơ quan công an trong quá trình điều tra và tìm hiểu Qui trình hỗ trợ tại NNBY.
Quản lý NNBY (Ký tên) NVXH quản lý ca (Ký tên) Người tạm trú (Ký tên) 84