4 -1 2 Phân bổ bệnh nhân theo địa giới hành chính
4.2.2Liều dùng và thời gian điều trị của methylprednisolone;
4.2.2.1. Liều dùng của methylprednisolone
Theo liều dùng chung cho bệnh nhân điếc đột ngột trên thế giới là 1 - 2mg prednisolone /kg /24giờ. Nhưng các bệnh án mà chúng tôi thu thập không có dữ liệu về cân nặng của bệnh nhân mà hầu hết được dùng 1 đến 2 lọ (tức là 40 đến 80 mg/ngày).
Dạng viên Medrol 4mg; 4viên chia 2 lần trong ngày
4.2.2.2. Thời gian điều trị của methylprednisoíone
Theo kết quả của bảng 3.10 thì thời gian điều trị từ 7 - 1 0 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 47,83%, số bệnh nhân được điều trị trên 10 ngày cũng chiếm tỷ lệ đáng kể 39,13%.
Theo khuyến cáo chung của phác đồ điều trị bằng corticoïde trên bệnh nhân ĐĐN của thế giới là từ 7 - 10 ngày.
35
Như vậy, với những bệnh nhân được ử dụng corticoïde trên 10 ngày phải cân nhắc liều sử dụng và cách hiệu cl. i ih liều cho bệnh nhân trong đọi điều trị.
4.2.3. Đường dùng của methylprednisolone 40mg: là đường tiêm
tĩnh chậm. Trong các trưÒTig hợp, đặc biệt là trong tuần đầu bệnh nhân thường được truyền tĩnh mạch dung dịch : Ringerlactat 500ml, Glucose 5% chai 500ml, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch chậm với thuốc giãn mạch như Fonzylane 50 mg (2 ống/ngày), Piracetam Ig (4-6 ống/ngày) hoặc Manitol
20%.
Đường uống với methylprenisolnone 4mg.
4.2.4. Thời điểm dùng methylprednisolone: Bệnh nhân thường
được dùng vào buổi sáng khoảng 8 - 9 giờ (Thời điểm mà nồng độ GC đạt cao nhất trong cơ thể), như vậy là phù hợp với nhịp sinh học của cơ thể, phù hợp với khuyến cáo chung khi sử dụng GC.
4.3. Hiệu quả điều trị:
4.3.1. Tỷ lệ các triệu chứng được phục hồi:
Từ bảng 3.14 cho thấy, trong các triệu chứng được phục hồi, triệu chứng ù tai có tỷ lệ phục hồi cao nhất (43.48 %), rồi đến triệu chứng nghe kém (36.23%). Triệu chứng chóng mặt có tỷ lệ phục hồi ít hơn ( 29% ), ít nhất là triệu chứng đau đầu, đau tai ( chiếm 7,25% ).
Tuy nhiên những triệu chứng lâm sàng cũng không được dùng làm yếu tố tiên lượng bệnh vì có thể đó là cảm giác của bệnh nhân.
4.3.2. Tỷ ỉê bênh nhân cải thiên mức đô nghe.c/ • • • • “
Từ kết quả của bảng 3.15 cho thấy bệnh nhân với các mức độ điếc khác nhau từ nhẹ đến điếc đặc đều có thể phục hồi sau khi điều trị.
36
Tuy nhiên, tình trạng giảm nghe lúc bail đầu liên quan đến khả năng phục hồi của người bệnh. Những bệnh nhân có ngưỡng nghe ban đầu dưới 70 dB (mức độ nhẹ và vừa) khả năng phục hồi chiếm 60,87% tốt hơn hẳn những bệnh nhân nghe kém nặng hay điếc đặc.
Theo Malley Matthew R. O ’Malley, David s. Haynes, 2008 thì PTA dưới 50dB ( tương đương thể nghe kém nhẹ ) thì tỷ lệ phục hồi sau điều trị bằng liệu pháp corticoïde là 70,25%, PTA trong khoảng từ 50 - 90dB thì khả năng phục hồi là 22% ( trang 635, dòng 5,7 )
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi thì thể nghe kém vừa, nghe kém nặng và điếc đặc thì khả năng phục hồi là kém hơn, chiếm 15,94% và 7,25%.
4.3.3. Kết quả phục hồi theo thời gian trước khi vào viện:
Bệnh nhân đến viện sớm hay muộn trước và sau 2 tuần đều có thể phục hồi.
Tuy nhiên bệnh nhân đến viện điều trị càng sớm, trước 7 ngày ( 68,18%), trong khoảng từ 1 - 2 tuần ( 14,29% ) và thậm chí trên 15 ngày thì khả năng phục hồi vẫn tốt ( 30,77%).
Như vậy, càng nhập viện sớm thì khả năng hồi phục càng cao.
Ket quả này cũng trùng với một số nghiên cứu gần đây trên thế giới ( Ceylan A, Celenk F, 2007, 66% phục hồi đến trước 7 ngày, 27% phụic hồi đến sau 15 ngày).
Như vậy quan điểm điếc đột ngột là một cấp cứu trong tai mũi họng chỉ là tương đối.
4.3.4. Tỷ lệ phục hồi ĐĐN theo số ngày điều trị: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Từ kết quả của bảng 3.17 thì: Phần lớn bệnh nhân được điều trị với liệu pháp Corticoïde với thời gian từ 7-10 ngày thì tỉ lệ phục hồi chiếm 62%.
37
Những bệnh nhân dùng ngắn dưới 7 ngày tiiiiờng d(ì bệnh nhân có những bệnh nội khoa kèm theo như đái đườne, cao huyết áp, bạch cầu cao... do đó tỉ lệ phục hồi thấp hơn chiếm 55,56%.
Như vậy, tại khoa thường sử dụng phác đồ điều trị ngắn một phần là tránh TDKMM và không phải hiệu chỉnh liều của GC, một phần có liên quan đến vấn đề bảo hiểm y tế của bệnh nhân.
Những bệnh nhân được điều trị với liệu pháp corticoïde với thời gian trên 10 ngày vẫn có tỷ lệ phục hồi chiếm 40,74%. Tuy nhiên do điều trị bằng corticoïde nên cần phải chú ý đến liều lượng và thời gian dùng. Theo khuyến cáo chung cho liệu pháp corticoïde với bệnh nhân ĐĐN thì thời gian đạt hiệu quả tốt nhất là điều trị trong khoảng 7 - 1 0 ngày.
4.3.5. Phân bố sự phục hồi thính lực theo lứa tuổi:
Theo kết quả từ bảng 3.18 nhận thấy Điếc đột ngột đều có khả năng phục hồi ở mọi lứa tuổi kể cả ở tuổi trẻ và tuổi già.
Theo Conlin AE, Pames LS, 2007 thì lứa tuổi phục hồi nhiều nhất là từ 20 - 50, chiếm 47,52% ( trang 133, dòng 6 ).
Theo nghiên cứu của chúng tôi thì lứa tuổi từ 20 - 39 phục hồ 69,57%, lứa tuổi dưới 20 phục hồi 66,67%, lứa tuổi từ 40 - 59 phục hồ 46,43%, như vậy tuổi càng trẻ thì tỷ lệ phục hồi càng cao. Tuy nhiên, tỷ lệ phụic hồi ở lứa tuổi 60 - 79 cũng cao, chiếm 75% có thể do sắc xuất bệnh án mà chúng tôi thu thập được ở những bệnh nhân lứa tuổi này là cao.
4.4. Tác dụng không mong muốn.
Hầu hết bệnh nhân vào viện với tiền sử khỏe mạnh. Tuy nhiên, trong quá trình điều trị bằng liệu pháp corticoïde bệnh nhân gặp phải một số TDKMM như sau:
38
Qua bảng 3.20 thì, một số TDKMM được theo dõi trong quá trình điều trị như: loét dạ dày (5,8% ), dị ứng ( 4,35% ), mụn trứng cá ( 2,9% ) đây là những TDKMM có thể nhìn thấy ngay nhưng chiếm tỉ lệ rất thấp, có 2 bệnh nhân tiền sử mắc ĐTĐ gặp phải TDKMM của GC là tăng đường huyết.
Việc xử trí TDKMM trong khi điều trị tại bệnh viện như:
Dùng Esomeprazol ( Nexium ), Attapulgite ( Gastropulgite ) với BN Loét dạ dày tá tràng nhưng trong phiếu chăm sóc BN chúng tôi không thấy ghi hướng dẫn BN cách dùng vì Attapulgite gây giảm hấp thu các thuốc dùng cùng, do đó phải uống cách xa các thuốc khác ít nhất 1 giờ trước khi ăn hoặc sau khi ăn 2 giờ.
Đối với bệnh nhân bị dị ứng được dùng Fexofenadine ( Telfast 180mg ), ngày 1 viên.
Đối với bệnh nhân bị trứng cá, tăng đường huyết không thấy được bổ sung thuốc gì trong liệu pháp điều trị.
Đối với bệnh nhân đang điều trị ĐTĐ bị tăng đường huyết khi được sử dụng GC, đã được hiệu chỉnh liều của thuốc điều trị ĐTĐ.
Với mức liều và thời gian sử dụng như trên, chúng tôi cũng chưa theo dõi được nhiều ca quá liều hay gặp phải tác dụng phụ của corticoïde sau thời gian điều trị tại viện, hơn nữa việc bệnh nhân quay trở lại tái khám sau điều trị theo như lời dặn của bác sĩ là rất ít, do đó việc theo dõi một số tác dụng phụ như: phù, tăng huyết áp, tăng đường huyết, nhược cơ, teo cơ, loãng xương, cushing, suy thượng thận là khó..
4.5. Tương tác thuốc.
Một phần nhỏ số lượng bệnh nhân ĐĐN vào viện có các bệnh mắc kèm như: Đái tháo đường, tăng huyết áp .. .đã và đang điều trị, do đó khi sử
39
dụng liệu pháp corticoid echo bệiih nhân sẽ gặp phải một số tươiig tác giữa các thuốc như sau;
Từ kết quả bảng 3.21 cho thấy có 2 cặp tương tác ở mức độ 2 - mức độ thận trọng do đó bệnh nhân cần được theo dõi các biểu hiện của sự tương tác.
Với cặp Perindopril và Methylprednisolone mức độ 2 thì
Methylprednisolone gây giữ muối và nước làm tăng huyết áp do đó làm giảm tác dụng hạ huyết áp của Perindopril, nếu dùng cả hai thuốc thì nên uống cách xa nhau ít nhất 1 - 2 giờ.
Với cặp Diazepam - Methylprednisolone mức độ 2 thì
Methylprednisolone làm giảm nồng độ và tác dụng của Diazepam nếu dùng cùng , nên uống cách xa nhau ít nhất 1 - 2 giờ.
Với cặp Nifedipine - Methylprednisolone mức độ 3 * Cơ chế: Tương tác dược động
Methylprednisolone gây cảm ứng enzyme chuyển hóa tại gan, làm giảm nồng độ và tác dụng của Nifedipine khi dùng đồng thời. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Y nghĩa trong điều trị : Neu phải dùng hai thuốc nên uống cách xa nhau ít nhất từ 1 - 2 giờ.
Một cặp tương tác giữa Gliclazid và methylprednisolone ở mức độ 4
*cơ chế :Tương tác dược lực
Gliclazid và methylprednisolone có tác dụng đối lập nhau trong kiếm soát đường huyết : methylprednisolone làm tăng đường huyết^giảm tác dụng hạ đường huyết của Gliclazid
* Ý nghĩa trong điều trị
Neu bắt buộc phải sử dụng cả hai thuốc đồng thời thì cần tăng liều Gliclazid kiểm soát đường huyết như mong muốn.
40
4.6. Các nhóm thuốc khác dùng trong điều trị ĐĐN.
Hầu hết bệnh nhân ĐĐN khi vào viện đều được điều trị phổi hợp corticoïde toàn thân với các nhóm: giãn mạch, tuần hoàn não, chống dị ứng, an thần gây ngủ, dịch truyền, một số trường hợp đặc biệt dùng thêm nhóm điều trị tăng huyết áp hay đái tháo đường.
Tuy GC có chống chỉ định với Loét dạ dày tá tràng, đái tháo đường, nhưng qua khảo sát chúng tôi thấy trên những bệnh nhân này vẫn được sử dụng GC chứng tỏ khi cân nhắc giữa lợi và hại thì GC vẫn được chọn khi điều tri ĐĐN.
41
KÉT LUẬN
Trên cơ sở phân tích, nhận định kết quả thu được qua kliảo sát trên 69 bệnh nhân bị ĐĐN tại khoa Tai - thần kinh viện tai mũi họng trung ương, chúng tôi đưa ra những kết luận sau:
Đặc điểm lẫm sàng qua mẫu nghiên cứu:
- Điếc đột ngột gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi nhỏ nhất là 14 tuổi, lớn nhất là 74 tuổi. Thường gặp nhất lứa tuổi lao động chiếm 40,58%.
- Tỉ lệ nam nữ mắc bệnh tương đương nhau.
- Bệnh thường gặp ở mọi nghề đặc biệt ở các đối tượng luôn chịu áp lực công việc và gia đình chiếm 76,81%.
- Tỉ lệ mắc một bên tai chiếm 85,5%.
- Thời gian đến viện điều trị càng sớm thì khả năng phục hồi thính lực càng tốt đạt 68,18% tuy nhiên, những trường hợp đến muộn sau 1 tuần thậm chí sau 15 ngày vẫn có khả năng phục hồi.
- Điếc mức độ nhẹ và vừa (tức ngưỡng nghe trước khi điều trị < 70 dB) phục hồi (60,87%) tốt hơn điếc nặng và điếc đặc. Đây có thể coi là yếu tố tiên lượng bệnh.
Tình hình sử dụng corticoìd trong điều trị ĐĐN
Lựa chọn loại dùng : loại corticoid được sử dụng là methylprednỉsolone với hai biệt dược: Solumedrol 40mg (100% BN được chỉ định dùng ), Medrol 4 mg dạng viên nén (4,35% BN được chỉ định dùng ).
Đường dùng ; 100% bệnh nhân được sử dụng GC theo đường tiêm tĩnh mạch, 4,35% BN được dùng đường uống và 95,83% BN được chỉ định dùng 1 lần/ngày.
42
Liều dùng và thời gian điều trị : 50% lượt BN được dùng với liều 40mg/24h; 45,83% lượt BN được dùng liều 80mg/24h. số BN được điều trị corticoïde từ 7 - 10 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 47,83%.
Tác dụng không mong muốn ; 5,8% BN loét dạ dày - tá tràng, 3,5% BN dị ứng, 2,9% BN mụn trứng cá, 2,9% BN tăng đường huyết.
Hiệu quả điều trị : sau điều trị tỉ lệ phục hồi thính lực là 60,87% so với trước điều trị.
ĐỀ XUẤT:
cần giáo dục truyền thông sức khỏe để bệnh nhân được đến khám và điều trị sớm thì kết quả phục hồi sẽ cao.
Theo dõi chặt chẽ và xử trí kịp thời những tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng glucocorticoide trong điều trị ĐĐN. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Lương Sĩ Cần (1992), "Điếc đột ngột", Những vấn đề cấp cứu TMH, Hà Nội, Tr 110-115.
2. Lương Hồng Châu và c s (2005), “Điều trị điếc đột ngột tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương”, Kỷ yếu công trình khoa học Bộ Y tế, Tr 11-14.
3. Phạm Khánh Hòa (2002), "Điếc đột ngột", cấp cứu TMH, NXB y học Hà Nội,Tr 131-133.
4. Nguyễn Minh Hảo Hớn, Võ Quang Phúc, Nguyễn Thành Lợi, Huỳnh
Khắc Cường, Trần Viết Luân. Điều trị điếc đột ngột ở người lớn bằng corticoid xuyên màng nhĩ. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 13 - số 1 - 2009: 264 - 266.
5. Hoàng Thị Kim Huyền (2006). Dược lâm sàng. NXB y học, Tr 205-219.
6. Ngô Ngọc Liễn (2001), “Sinh lý nghe”, Thính học ứng dụng, NXB y học,Tr 9-46.
7. Phạm Trường Minh (2000), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị điếc xảy ra đột ngột gặp tại Viện Tai Mũi Họng. Luận văn thạc sỹ y học 2001.
8. Võ Tấn (1993), ‘Điếc", Tai Mũi Họng thực hành tập 2, NXB y học, Tr 190- 213.
9. Mai Tất Tố & Vũ Thị Trâm (2007). Dược lý học tập 2, NXB y học, Tr ( 290-295.
10. Nguyễn Thúy Vân (2005), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và đánh giá hiệu quả điều trị điếc đột ngột gặp tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II 2006.
11. Ceylan A, gelenk F, Kemaloglu Y K, Bayazit Y A, Göksu N, Özbilen S (2007). Impact of prognostic factors on recovery from sudden hearing loss. The Journal of Laryngology & Otology,pp 121, 1035-1040.
12. Conlin AE, Fames LS (2007). Treatment of sudden sensorineural hearing loss: II. A Meta-analysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. Jun; ppl33 (6) ;582-6.
13. Gussen R(1981). Sudden hearing loss associated with cochlear membrane rupture. ArchOtolaryngolHeadNeckSurg; 107: pp.598-600.
14. Matthew R. O’Malley, MD, David S. Haynes, MD (2008). Sudden Hearing Loss. Otolaryngologic Clinics of North America. 41. pp. 633-649.
15. Sauvaget E, Kici S, Kania R, Herman P, Tran Ba Huy P (2005) . Sudden sensorineural hearing loss as a revealing symptom of vestibular schwannoma. Acta Otolaryngol., Jun; 125 : pp. 592-5
16. Schuknecht HP. and Donovan ED (1986) . The pathology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Arch Otorhinolaryngol: pp. 243 1-15.
17. Simmons FB (1968). Theory of membrane breaks in sudden hearing loss. Arch Otolaryngol Head Neck Surg; pp. 88:68-74.
18. Suzuki H, Furukawa M, Kumagai M, Takahashi E, Matsuura K, Katori Y, Shimomura A, Kobayashi T (2003). Defibrinogenation therapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss in comparison with high-dose steroid therapy. Acta Otolaryngol;pp. 123: 46-50.
19. Therrocha JR, Ramirez-Camacoj IR (2002). Sudden sensorineural hearing loss: supporting the immunologic theory. Ann Otol Rhinol Laryngol; pp. I l l : 989- 997.
20. Westmore GA, Pickard BH, Stern H (1979): Isolation of mumps virus from inner ear. BMJ ; pp. 1:14.
21. Wilson WR, Byl FM, Laird N (1980). The efficacy of steroids in the treatment of idiopathic sudden hearing los;; A double-blind clinical study. Arch Otolaryngol; pp. 106:772-6.
22. Xenellis J, Karapatsas I, Papadimitriou N, Nikolopoulos T, Maragoudakis p, Tzagkaroulakis M, Ferelidis E (2006). Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: prognostic factors. The Journal of Laryngology & Otology, pp. 120, 718-724.
Tiếng Pháp
23. Baujat B, De Minteguiaga c, Lecanu J, Herman p, Tran Ba Huy p (2002). Les surdités brusques sont elles une urgence thérapeuthique? Ann Otolaryngol Chir Cervicofac; pp 119, 1 : 3-11.
24. Bonfîls p, Chevallier J-M. Anatomie du système auditif. Anatomie ORL.Flammarion Médecine-Sciences, Paris, France, pp 288-330.
25. Charrier J.-B, Tran Ba Huy p (2005). Surdités brusques idiopathiques. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac; pp. 122 (1) : 3-17
26. Sauvage J.p, s. Puyraud, N. Khalifa (2004). Surdités brusques et fluctuantes. Encyclopédie Médico-Chirurgicale pp. 20-183-A-10. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
PHỤ LỤC:
DANH SÁCH BỆNH NHÂN ĐĐN ĐIÈU TRỊ TẠI• • • KHOA TAI THẦN KINH - BỆNH VIỆN TAI MŨI
HONG TRUNG ƯƠNG
STT Tên Tuổi Ngày vào viện Ngày ra viện Số bệnh án
1 Mai Hải A 20 2/6/2010 11/6/2010 3876 2 Trần Văn T 23 24/5/2010 2/6/2010 3440 3 Đào Thị M 48 2/6/2010 11/6/2010 3814 4 Phạm Thúy N 19 1/6/2010 7/6/2010 3726 5 Lâm Thị Thanh N 34 21/52010 31/5/2010 3352 6 Bùi Minh H 50 12/5/2010 21/5/2010 2993 7 Nguyễn Thị Thu H 30 12/5/2010 19/5/20010 2974 8 Trần Thùy L 24 10/5/2010 19/5/2010 2911 9 Mai Ngọc K 59 19/5/2010 28/5/2010 3222 10 Nguyễn Thị T 47 31/3/2010 12/4/2010 1768 11 Đào Thị Ngọc V 60 13/4/2010 21/4/2010 2166 12 Võ Thị Quý T 35 7/5/2010 19/5/2010 2836 13 Phạm Thị Thanh X 63 13/5/2010 21/5/2010 3036 14 Vũ Thị L 44 25/5/2010 31/5/2010 3444 15 Phạm Thị c 39 10/5/2010 17/5/2010 2895 16 Nguyễn Thanh p 23 24/5/2010 31/5/2010 3438