với sản xuất trong nƣớc.
3.2.3.1 Mức độ bao phủ của thuốc tim mạch sản xuất trong nước
Xét các hoạt chất thuốc tim mạch mà trong nước sản xuất được:
Bảng 3.34 Số lƣợng hoạt chất thuốc tim mạch sản xuất trong nƣớc
Số lƣợng hoạt chất 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Nhập khẩu chung (I) 91 94 96 92 98 101 Nhập khẩu từ nhóm 1 (II) 86 87 85 79 80 87 Nhập khẩu từ nhóm 2 (III) 44 44 48 58 59 63 Sản xuất trong nước (IV) 15 20 19 17 19 12
Tỷ lệ II/I (%) 94,51 92,55 88,54 85,87 81,63 86,14 Tỷ lệ III/I (%) 48,35 46,81 50,00 63,04 60,20 62,38 Tỷ lệ IV/I (%) 16,48 21,28 19,79 18,48 19,39 11,88
Các thuốc tim mạch được nhập khẩu vào Việt Nam gồm 91 - 101 hoạt chất trong 6 năm. Các hoạt chất nhập khẩu từ nhóm 1 (các nước mạnh về quản lý dược) có 79 - 87 hoạt chất, chiếm trên 80% tổng số hoạt chất; các thuốc nhập khẩu từ nhóm 2 có từ 44 - 63 hoạt chất, chiếm khoảng 47 - 62%. Trong khi đó Việt Nam sản xuất được 12 - 20 hoạt chất thuốc tim mạch, đáp ứng được khoảng 12 - 21%. So với các nước nhóm 2 Việt Nam chỉ bằng 1/3.
3.2.3.2 Khả năng đáp ứng nhu cầu của sản xuất trong nước.
Xét một số hoạt chất thuốc hạ lipid máu và thuốc điều trị THA được sản xuất ổn định trong giai đoạn 2006 - 2011. Thuốc giảm lipid máu sản xuất trong nước gồm fenofibrat, atorvastatin, simvastatin. Thuốc điều trị THA gồm có: amlodipine, nifedipine, captopril, enalapril và methyldopa. So sánh tỷ trọng đáp ứng nhu cầu của các thuốc nhập khẩu với thuốc sản xuất trong nước, ta có bảng:
57
Bảng 3.35 Tỷ trọng tổng liều DDD của các thuốc điều trị RLLP máu nhập khẩu và trong nƣớc (%) Hoạt chất Nhóm 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Atorvastatin Nhóm 1 6,72 4,12 8,29 10,89 7,98 9,37 Nhóm 2 78,91 85,62 85,25 87,18 91,39 88,78 SX 14,36 10,27 6,46 1,93 0,63 1,85 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Fenofibrat Nhóm 1 57,02 55,29 55,08 61,77 53,77 74,99 Nhóm 2 3,40 9,77 15,90 28,37 31,06 15,18 SX 39,59 34,94 29,02 9,86 15,17 9,83 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Simvastatin Nhóm 1 4,18 11,66 9,68 26,09 32,34 51,99 Nhóm 2 16,60 36,79 44,42 38,46 30,27 15,28 SX 79,22 51,56 45,91 35,45 37,39 32,73 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Nhu cầu sử dụng các thuốc này được thể hiện ở phụ lục 1
Atorvastatin được nhập khẩu chủ yếu từ các nước nhóm 2, trên 70%. Sản xuất trong nước ứng được 14% nhu cầu sử dụng (2006) nhưng giảm chỉ còn 2% (2011).
Fenofibrat được nhập khẩu chủ yếu từ các nước nhóm 1, trên 55%. Giai đoạn đầu sản xuất trong nước cũng đáp ứng được lên đến 40% tổng nhu cầu sử dụng (2006), giai đoạn sau giảm còn 10% (2011).
Simvastatin là thuốc mà sản xuất trong nước đáp ứng được nhiều nhất, những năm đầu lên đến 79% nhưng càng về sau càng giảm, mà nhập khẩu từ các nước nhóm 1 nhiều hơn. Đến 2011 sản xuất trong nước đáp ứng được 33%, còn nhập khẩu từ các nước nhóm 1 lên đến 52%.
58
Bảng 3.36 Tỷ trọng tổng liều DDD của các hoạt chất nhóm điều trị THA nhập khẩu và trong nƣớc (%) Hoạt chất Nhóm 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Amlodipine Nhóm 1 3,88 0,44 2,98 2,02 1,18 1,78 Nhóm 2 17,96 24,27 43,73 42,82 44,80 76,12 SX 78,2 75,3 53,29 55,2 54,02 22,1 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Captopril Nhóm 1 18,12 73,79 10,95 10,03 20,78 30,53 Nhóm 2 34,57 7,71 43,61 67,00 64,66 69,47 SX 47,3 18,5 45,44 23 14,56 0 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Enalapril Nhóm 1 55,04 48,93 46,87 60,47 67,84 83,01 Nhóm 2 2,29 8,28 10,73 22,53 24,59 16,99 SX 42,7 42,8 42,41 17 7,566 0 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Methyldopa Nhóm 1 88,04 57,72 98,60 98,96 100,0 100,0 Nhóm 2 5,44 35,63 0 0 0 0 SX 6,52 6,65 1,403 1,04 0 0 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Nifedipine Nhóm 1 63,82 67,68 86,27 80,76 74,62 94,15 Nhóm 2 4,93 6,94 1,57 9,80 2,38 5,85 SX 31,2 25,4 12,16 9,43 23 0 Tổng 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Nhu cầu sử dụng các thuốc này được thể hiện ở phụ lục 2
Amlodipine là thuốc mà sản xuất trong nước đáp ứng được nhiều nhất, lên đến 78% tổng nhu cầu sử dụng (2006). Tuy nhiên sản xuất trong nước ngày càng giảm, thay vào đó là amlodipine nhập khẩu từ các nước nhóm 2. Nhập khẩu 76% từ các nước nhóm 2 (2011). Cũng giống amlodipine, captopril được sản xuất trong nước với tỷ lệ cao những năm đầu và càng giảm về nửa giai đoạn sau: sản xuất trong nước đáp ứng được 47% (2006) giảm xuống còn 15% (2010). Captopril được nhập khẩu nhiều từ các nước nhóm 2. Enalapril, nifedipine, methyldopa cũng được sản xuất trong nước với tỷ lệ cao sau đó giảm dần. Ba hoạt chất này được nhập khẩu chủ yếu từ các nước nhóm 1.
59
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1 Xu hƣớng nhập khẩu thuốc tim mạch
Thuốc tim mạch thành phẩm được nhập khẩu ngày càng tăng. KNNK của nhóm thuốc tim mạch chiếm khoảng 9% tổng KNNK các thuốc thành phẩm. Như vậy trong các nhóm thuốc đã được khảo sát, KNNK thuốc tim mạch chỉ đứng sau KNNK thuốc kháng sinh (gần bằng một nửa) và nhiều hơn gấp 3 lần KNNK thuốc điều trị đái tháo đường, thuốc điều trị ung thư [13, 15, 16].
Thuốc tim mạch có xu hướng được nhập khẩu nhiều từ các nước nhóm 1, các nước mạnh về quản lý dược. KNNK nhóm 1 tăng mạnh về giá trị nhưng tỷ trọng thì giảm, tỷ trọng này được chuyển dịch sang các nước nhóm 2, theo cách tính hồi quy tuyến tính, thì 6 năm sau tức năm 2017, KNNK của 2 nhóm nước sẽ bằng nhau. Tuy nhiên trong giai đoạn 2006 - 2011 tổng KNNK của nhóm 1 vẫn gấp 2 - 5 lần KNNK của các nước nhóm 2. Như vậy các thuốc tim mạch nhập khẩu vào Việt Nam chủ yếu là thuốc từ các nước mạnh về quản lý. Tính chất bệnh lý tim mạch là những bệnh chuyên khoa đặc trị, bệnh nhân không tự điều trị tại nhà, phải đi khám và uống thuốc theo đơn bác sĩ. Vì vậy để điều trị được bệnh cũng như vì uy tín của mình nên các bác sĩ phải sử dụng thuốc tốt, thuốc hãng nhiều hơn. Mặt khác thuốc từ các nước nhóm 1 đa số là thuốc phát minh, biệt dược gốc nên giá cao vì vậy tổng KNNK cao, nếu xét về số lượng thuốc thì không cao bằng nhóm 2.
Xu hướng nhập khẩu thuốc tim mạch từ hai nhóm nước có điểm tương đồng nhưng cũng có nhiều điểm khác nhau. Ở nhóm 1, KNNK nhiều nhất là nhóm ức chế hệ Renin Angiotesin (C09), nhóm thuốc điều trị bệnh tim (C01) và nhóm chẹn kênh canxi (C08). Ngoài các thuốc điều trị THA, thuốc hạ lipid máu còn có các thuốc nhóm giãn mạch (C04), bảo vệ thành mạch (C05). Tổng KNNK của nhóm thuốc điều trị bệnh tim (C01) chiếm 23% và có xu hướng tăng. Trong khi đó các nước nhóm 2 có KNNK chỉ tập trung vào thuốc hạ lipid máu (C10), thuốc ức chế hệ Renin Angiotesin (C09), thuốc chẹn kênh
60
canxi (C08) là những nhóm thuốc điều trị các bệnh mạn tính, nhu cầu sử dụng cao mà không đòi hỏi dạng bào chế đặc biệt, tiêu chuẩn chất lượng nghiêm ngặt. Nhóm C01 là nhóm thuốc điều trị bệnh tim, điều trị các bệnh trụy tim, đau thắt ngực… là những bệnh cấp tính, các thuốc điều trị thường có tác dụng tức thì với những dạng bào chế đặc biệt như tiêm truyền hay đặt dưới lưỡi... Vì vậy các thuốc này chủ yếu được nhập khẩu từ các nước nhóm 1, các nước mạnh về quản lý dược.
Kết quả nghiên cứu xu hướng nhập khẩu thuốc tim mạch theo phân loại thuốc mang tên gốc và biệt dược cho thấy sự chênh lệch rất lớn giữa hai nhóm này, thuốc mang tên thương mại chiếm trên 93% tổng KNNK, có năm lên đến 97,6%. Các thuốc mang tên gốc được nhập khẩu chiếm từ 3 - 7% tổng KNNK nhập khẩu, chủ yếu từ các nước mạnh về quản lý dược. Đây thực sự là bất cập trong nhập khẩu thuốc tại Việt Nam, ở những nước có công nghiệp dược phát triển thường duy trì cao tỷ trọng các thuốc mang tên gốc tại thị trường dược phẩm nước sở tại, trong khi đó những nước công nghiệp dược kém phát triển như Việt Nam lại sử dụng chủ yếu là các thuốc mang tên thương mại.
4.2 Xu hƣớng nhập khẩu nhóm thuốc hạ lipid máu và thuốc điều trị THA
KNNK của nhóm thuốc statin chiếm tỷ trọng cao và xu hướng ngày càng tăng, đến 2011 là chiếm đến 66,32% tổng KNNK của nhóm thuốc điều trị RLLP máu, gấp đôi nhóm thuốc fibrat. Các thuốc điều trị RLLP máu nhóm fibrat có tác dụng ưu tiên giảm triglyceride nhiều, còn LDL-C giảm ít, trong khi đó các thuốc statin thì giảm mạnh LDL-C và còn có tác dụng tăng HDL-C đáng kể. Mặt khác có rất nhiều các nghiên cứu chỉ ra rằng, các thuốc statin có tác dụng dự phòng thứ phát và tiên phát bênh mạch vành như: nghiên cứu 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS, PROSPER, HPS, TNT. Vì vậy xu hướng gần đây các thuốc statin được kê đơn điều trị nhiều hơn. Các thuốc trong nhóm thuốc khác như acid nicotinic, dầu cá omega 3, ezetimibel chủ yếu được dùng phối hợp với các thuốc statin và fibrat khi các thuốc này dùng
61
đơn độc vẫn chưa đạt mục tiêu điều trị nên KNNK của các thuốc nhóm khác này không cao. Các statin hiệu quả tối ưu ở liều điều trị khởi đầu, tăng liều cao không làm tăng tác dụng nhiều. Nghiên cứu SHARP, ACTE cho thấy các thuốc statin phối hợp với ezetimibe hiệu quả điều trị tăng hơn nhiều so với tăng liều điều trị của các statin. Giảm 12 - 17% LDL và giảm 17% các biến cố tim mạch so với dùng statin đơn độc [21].
Hoạt chất được nhập khẩu nhiều nhất nhóm fibrat là fenofibrat, trong 6 năm KNNK của fenofibrat chiếm trên 80% tổng KNNK của nhóm fibrat, và chiếm từ 26 - 40% tổng KNNK của các thuốc điều trị bệnh RLLP máu. Biệt dược nổi tiếng và chiếm tỷ trọng cao nhất của hoạt chất fenofibrat là Lypanthyl của công ty Fornier (Pháp) hiện nay thuộc Abbott, Lypanthyl có các hàm lượng 100mg, 160mg, 200mg, 300mg. Biệt dược giá rẻ nhưng tương đương sinh học với Lypanthyl là Fenohexal của Sandoz Novartis. Xu hướng nhập khẩu fibrat tăng đến năm 2008, sau đó KNNK của fibrat có xu hướng giảm rõ rệt. Khi đó thị trường đã được chia sẻ sang nhóm thuốc statin. So với nhóm fibrat thì nhóm statin có sự phân bố đồng đều hơn cho các hoạt chất.
Trong các thuốc nhóm statin, KNNK của atorvastatin là cao nhất chiếm trên 50%, còn của simvastatin, fluvastatin, lovastatin thấp hơn và không tăng nhiều. Atorvastatin là thuốc thế hệ III có hiệu lực mạnh nhất; sau đấy lần lượt là simvastatin, lovastatin thuộc thế hệ I; fluvastatin là thuốc thế hệ II nhưng có hiệu lực kém nhất. Biệt dược nổi tiếng của atorvastatin là Lipitor của Pfizer là thuốc được bán chạy nhất mọi thời đại trên thế giới (best selling): tổng doanh thu của Lipitor là 125 tỷ USD trong khoảng 14,5 năm giai đoạn 1996 - 2012. Rosuvastatin là thuốc ra đời muộn hơn hẳn, cũng là thuốc thế hệ III, do vào thị trường muộn hơn, KNNK của rosuvastatin không cao bằng atorvastatin nhưng tăng mạnh qua các năm. Năm 2003 rosuvastatin mới vào thị trường Mỹ và hơn 56 quốc gia dưới tên Crestor của Astra Zeneca, nhưng doanh thu của Crestor tăng lên rất nhanh. Năm 2013, Crestor là thuốc đứng thứ 3 trong danh sách 20
62
thuốc được bán chạy nhất thế giới với 8,149 tỷ USD. Xét về số đơn thuốc thì Crestor đứng thứ 2 với gần 23,3 triệu đơn. Rosuvastatin được Astra Zeneca làm thị trường tốt đồng thời tiến hành nhiều nghiên cứu chứng minh được ngoài tác dụng làm giảm LDL cholesterol mạnh nhất, rosuvastatin còn bảo vệ mạch vành và làm giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch tốt nhất [30], [22].
KNNK thuốc điều trị RLLP máu từ các nước nhóm 1 chiếm đa số, cao hơn KNNK của các nước nhóm 2. Ngược lại với số tiền bỏ ra để nhập khẩu, mức độ đáp ứng nhu cầu thuốc điều trị RLLP máu nhập khẩu của các nước nhóm 1 lại ít, chỉ bằng một nửa hoặc 1/3 mức độ đáp ứng của các nước nhóm 2. Như vậy các công ty nhập khẩu trong nước đang bỏ ra khoảng 70% số tiền nhập khẩu các thuốc hạ lipid máu từ nhóm 1 để đáp ứng 30% nhu cầu, trong khi chỉ bỏ ra 30% số tiền nhập khẩu các thuốc từ nhóm 2 để đáp ứng 70% nhu cầu còn lại. KNNK từ các nước nhóm 1 cao vì thuốc nhập khẩu từ các nước nhóm 1 đa số là các thuốc phát minh, còn bảo hộ độc quyền nên giá thành cao. Các hãng dược lớn áp dụng chiến lược giá hớt váng, định giá cao như Crestor, Lipitor hoặc chiến lược phát triển danh mục sản phẩm theo chiều sâu như Lipanthyl ban đầu xâm nhập vào thị trường Việt Nam dưới dạng viên capsule có hàm lượng 100mg và 300mg, sau đó công ty đã bào chế thêm viên hàm lượng 200mg, viên phóng thích kéo dài 160mg và gần đây nhất là dạng viên giải phóng kiểm soát Lipanthyl penta 145mg (2012). Tỷ trọng KNNK của các nước nhóm 2 có xu hướng tăng vì các nước nhóm 2 gồm các công ty dược nhỏ và vừa phát triển danh mục sản phẩm theo chiều dài, hoạt chất nào cũng có sản phẩm. Các doanh nghiệp này còn tranh thủ xâm nhập vào thị trường các thuốc điều trị RLLP của các hoạt chất còn chưa hết hạn bảo hộ: rosuvastatin 2016 mới hết hạn bảo hộ nhưng đã được nhập khẩu vào Việt Nam từ các nước nhóm 2 trong giai đoạn khảo sát 2006 - 2011[11].
Xét chung các thuốc tim mạch thì thấy KNNK của các nước nhóm 2 có sự trùng lặp nhẹ, 1 hoạt chất có từ 3,7 - 5,9 tên thương mại, tuy nhiên khi khảo
63
sát cụ thể các hoạt chất của nhóm thuốc điều trị RLLP thì ở các nước nhóm 2, trung bình mỗi hoạt chất có 11 mặt hàng, cụ thể hoạt chất atorvastatin có 66 mặt hàng (2011). Như vậy thực tế các nước nhóm 2 chỉ tập trung sản xuất vào một số hoạt chất bán chạy, có nhu cầu sử dụng cao chứ không bao phủ tất cả các thuốc, và có một số thuốc được nhập khẩu trùng lặp với con số rất lớn chứ không chỉ 4 - 6 mặt hàng như khảo sát chung. Điều bất cập là các thuốc này CND trong nước có thể sản xuất được nhưng đang ngày càng bị giảm.
KNNK của các thuốc điều trị THA tăng dần qua các năm giai đoạn 2006 - 2011 điều này phù hợp với việc tỷ lệ người mắc bệnh không truyền nhiễm tại Việt Nam ngày càng tăng cụ thể như bệnh tăng huyết áp. Theo dự án phòng chống tăng huyết áp năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp tại Việt Nam đang ngày càng gia tăng. Theo thống kê của GS. Đặng Văn Chung năm 1960, tần suất tăng huyết áp ở người lớn phía Bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992), theo điều tra trên toàn quốc của Trần Đỗ Trinh và cộng sự thì tỷ lệ này đã là 11,7%, tăng lên hơn 11 lần và mỗi năm tăng trung bình 0,33%. Tính đến 2008 tỷ lệ mắc bệnh THA toàn quốc đối với người trưởng thành (trên 24 tuổi) đã tăng lên 27,2%. Điều này cũng phù hợp với xu hướng của thế giới: theo thống kê của IMS các nhóm thuốc điều trị có doanh số bán cao nhất 2013 thì nhóm thuốc hạ huyết áp (C02, C03, C07, C08, C09) có doanh số bán cao thứ 4, chỉ sau thuốc ung thư, giảm đau và tiểu đường [7], [23].
Trong nhóm thuốc điều trị THA, KNNK của nhóm thuốc ƯCMC cao nhất, rồi đến nhóm chẹn kênh canxi, nhóm thuốc ƯCTT có xu hướng nhập khẩu tăng cao, dần bằng nhóm chẹn kênh canxi. Giai đoạn này thuốc ƯCMC đang ở giai đoạn chin muồi, còn các thuốc ƯCTT đang ở giai đoạn xâm nhập nên KNNK của các thuốc ƯCMC cao nhất và KNNK ƯCTT tăng rất nhanh. Cơ cấu nhập khẩu của các nhóm có sự thay đổi như vậy phù hợp các hướng dẫn điều trị THA mới hiện nay như NICE, CHEP, JNC 8. Theo các hướng dẫn này 4 nhóm thuốc được khuyến cáo sử dụng đầu tay là nhóm thuốc lợi
64
tiểu, chẹn canxi, ƯCMC, ƯCTT. Thuốc ƯCTT là thuốc mới nhất hiện nay, có