Trong phần tổng quan chúng tôi đã đề cập đến nguyên tắc chung chọn thuốc kháng động kinh để điều trị. Các nguyên tắc này cũng được nhắc tới trong chuyên luận “ Sử dụng hợp lý thuốc kháng động kinh” của Dược thư Quốc gia. Vì vậy, chúng tôi tiến hành khảo sát việc thực hiện các nguyên tắc này để có cái nhìn tổng quát hơn về điều trị động kinh ở bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên. Kết quả khảo sát được trình bày tại bảng 3.13
38
Bảng 3.13: Thực hiện các nguyên tắc điều trị
Stt Nội dung khuyến cáo Số liệu thực hiện n %
1 Lựa chọn thuốc phù hợp với cơn và thể bệnh 117 100 2 Bắt đầu với đơn trị liệu 61 52.13 3 Đơn trị liệu 1 không đáp ứng chuyển đơn trị liệu 2 0 0 4 Đơn trị liệu không đáp ứng chuyển đa trị liệu 8 6.8 5 Tăng dần liều để đạt liều tối ưu 1 0.85 6 Liều dùng tính theo trọng lượng người bệnh 0 0
Nhận xét: Từ bảng trên cho thấy chỉ có một khuyến cáo được thực hiện với tỉ lệ 100% trong mẫu nghiên cứu, đó là lựa chọn thuốc phù hợp với cơn và thể bệnh. Số người bệnh được bắt đầu với đơn trị liệu chiếm tỉ lệ 52.13%. Số người bệnh không đáp ứng với đơn trị liệu được chuyển sang đa trị liệu chiếm tỉ lệ 6.8%. Số người bệnh có thay đổi liều điều trị chiếm tỉ lệ rất nhỏ là 0.85%.
3.2.8. Kết quả điều trị:
Kết quả điều trị được đánh giá dựa trên lâm sàng không còn biểu hiện cơn (ổn định) khi ra viện.
Bảng 3.14: Kết quả điều trị Stt Kết quả điều trị n % 1 Ổn định khi ra viện 114 97.43 2 Chuyển viện 3 2.57 3 Tử vong 0 0 Cộng 117 100
Nhận xét: Từ bảng 3.14 cho thấy, kết quả điều trị ổn định chiếm tỉ lệ rất cao là 97,43%, ngoài ra có một tỉ lệ nhỏ người bệnh phải chuyển viện chiếm 2,57%, không có người bệnh tử vong.
39
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm người bệnh:
- Người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam lớn hơn nữ, tuổi trung bình là 31 ± 18.24, nhỏ tuổi nhất là 4 tháng tuổi và cao tuổi nhất là 72 tuổi. Kết quả này tương tự các nghiên cứu trước đây tại một số địa phương khác như tại Thái bình [5], tại Bà rịa-Vũng tàu [13]…Như vậy, có thể nhận xét về đặc điểm tuổi và giới của người bệnh động kinh tại Thái Nguyên trong nghiên cứu của chúng tôi là không có sự khác biệt so với một số nghiên cứu ở các địa phương khác.
- Nhóm tuổi có số người bệnh lớn nhất là 20 đến 40 chiếm 38.48%. Nhóm tuổi có số người bệnh ít nhất là trên 60 chiếm tỉ lệ 5.95%. Sở dĩ có kết quả này, theo chúng tôi, đó là: ở lứa tuổi 20 đến 40 các nguyên nhân gây động kinh đa dạng hơn (bao gồm cả nguyên nhân do di chứng bệnh lý sơ sinh) và tần suất tác động của các nguyên nhân này cũng lớn hơn, còn ở lứa tuổi trên 60 nguyên nhân gây động kinh chỉ còn giới hạn ở các tổn thương u não hoặc dị dạng mạch máu não.
- Triệu chứng chính khi nhập viện là co giật, chiếm tỉ lệ 93.17%, đây cũng là triệu chứng lâm sàng điển hình của động kinh.
- Các yếu tố nguy cơ gây động kinh trên người bệnh khai thác được rất ít, chỉ có 14.53% bệnh án có thông tin này. Điều này có thể do động kinh căn nguyên ẩn vẫn chiếm tỉ lệ lớn nhất. Tuy nhiên, có thể thấy rằng các yếu tố nguy cơ được nhắc đến nhiều như chấn thương sọ não, viêm não, co giật do sốt cao đều gặp trong nghiên cứu của chúng tôi và các yếu tố nguy cơ này đều có thể phòng tránh được. Như vậy, nếu cộng đồng chúng ta có ý thức phòng tránh các nguy cơ này thì hoàn toàn có thể giảm tỉ lệ mắc động kinh.
- Tất cả người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đều được ghi điện não đồ và kết quả có 43.59% số bản ghi điện não có hình ảnh sóng động kinh. Kết quả này của chúng tôi lớn hơn so với nghiên cứu của Vũ Anh Nhị và
40
Đinh Huỳnh Tố Hương (28.6%)[9]. Điều này có thể giải thích do người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 93.17% nhập viện trong tình trạng có cơn co giật và xét nghiệm điện não đồ thường được làm ngay trong ngày để làm căn cứ xác định thể lâm sàng. Ghi điện não sau cơn càng sớm thì càng dễ thấy các bất thường của hoạt động điện não do các hoạt động này cần phải có thời gian mới trở lại bình thường sau khi diễn biến kịch phát. Đã có một số tác giả nghiên cứu về mối liên quan giữa thời gian tiến hành ghi điện não sau cơn với tỉ lệ bất thường dạng động kinh trên điện não đồ như King M.A .[18], Falip M. [17]. Kết quả nghiên cứu của King M.A. cho thấy nếu đo EEG trong vòng 24 giờ sau cơn sẽ làm tăng tỷ lệ bất thường dạng động kinh lên 51%. Tương tự, theo tác giả Falip M. nếu thực hiện đo EEG trong vòng 24 giờ sau cơn sẽ phát hiện bất thường trong 40% các trường hợp, tỷ lệ này giảm còn 21 – 35% nếu đo EEG trong 48 giờ sau cơn.
- Thể lâm sàng chiếm tỉ lệ cao nhất là động kinh toàn thể với tỉ lệ 43.59%, thấp nhất là trạng thái động kinh với tỉ lệ 4.27%. Động kinh toàn thể cũng chiếm tỉ lệ cao nhất trong nghiên cứu của tác giả Lương Thúy Hiền [4] với tỉ lệ 61.6%. Trạng thái động kinh tuy chiếm tỉ lệ thấp nhất song đây là thể bệnh ít thấy trong các nghiên cứu động kinh tại bệnh viện trước đây, như nghiên cứu của Lương Thúy Hiền[4] hayLê Văn Tuấn [12]. Điều này có thể do ở Thái Nguyên có sự kháng thuốc nhiều hơn ở các địa phương khác.
- Có đến 88.03% người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi đã dùng thuốc kháng động kinh theo sổ điều trị ngoại trú và như vậy họ chính là những người bị tái phát cơn động kinh. Nguyên nhân chính của tình trạng tái phát cơn động kinh này là do người bệnh không tuân thủ điều trị, uống thuốc không thường xuyên. Nghiên cứu của Đỗ Lê Thùy, Trần Văn Tuấn, Hoàng Thị Kim Huyền [15] tại Thái Nguyên đã cho thấy có sự khác biệt về tỉ lệ cắt cơn và còn cơn giữa bệnh nhân uống thuốc thường xuyên, đều đặn với những bệnh nhân uống thuốc không thường xuyên (p<0.05) và lý do khiến người
41
bệnh không tuân thủ điều trị chiếm tỉ lệ lớn nhất là thấy giảm hoặc ít cơn. Đây chính là lý do xuất phát từ nhận thức của người bệnh và người nhà người bệnh về diễn biến của động kinh khi điều trị ở giai đoạn ổn định. Nếu người bệnh có nhận thức đúng sẽ dẫn đến tuân thủ tốt phác đồ điều trị tại cộng đồng thì tỉ lệ tái phát động kinh sẽ giảm đáng kể. Để có được điều này cần có sự nỗ lực rất lớn của cán bộ y tế tuyến cơ sở trong việc tuyên truyền kiến thức về động kinh đến người dân tại cộng đồng.
4.2. Đặc điểm dùng thuốc:
- Danh mục thuốc sử dụng gồm 5 loại, trong đó 4 loại thuốc cổ điển và 1 loại thuốc thế hệ mới. Thuốc được sử dụng nhiều nhất là phenobarbital với tỉ lệ 76.92% và valproat với tỉ lệ 74.35%. Điều này là hợp lý vì đây là hai thuốc kháng động kinh phổ rộng, có tác dụng với hầu hết các thể động kinh, mặt khác, hai thuốc này sẵn có và giá cũng phù hợp. Thuốc thế hệ mới được sử dụng là topiramat với tỉ lệ rất nhỏ là 2.56%. Sở dĩ tỉ lệ dùng thuốc thế hệ mới còn thấp vì các thuốc cổ điển vẫn có tác dụng tốt, mặt khác, bác sĩ lại chưa có nhiều kinh nghiệm trong sử dụng thuốc thế hệ mới.
- Liều dùng: liều dùng của thuốc không được tính theo trọng lượng người bệnh và liều không thay đổi trong suốt quá trình điều trị. Về mức liều, valproat được chỉ định phù hợp với khuyến cáo chiếm tỉ lệ 100% người bệnh dùng thuốc và phenobarbital được chỉ định phù hợp với khuyến cáo chiếm tỉ lệ 88.9% người bệnh dùng thuốc. Riêng với phenobarbital có 11.1% người bệnh thuộc đối tượng trẻ em, do liều dùng không tính theo trọng lượng nên không xác định được sự phù hợp hay không phù hợp so với khuyến cáo. Như vậy, có thể nói liều dùng được chỉ định dựa trên kinh nghiệm của bác sĩ. - Lựa chọn thuốc theo cơn động kinh: Các thuốc được lựa chọn phù hợp với cơn động kinh chiếm tỉ lệ 100%. Đây là một ưu điểm trong điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên. Điều này cũng được giải thích do
42
các thuốc sử dụng chủ yếu là thuốc thế hệ cũ, đã có thời gian dùng rất lâu dài hay có thể nói là đã quen thuộc đối với các bác sĩ.
- Các phác đồ điều trị: Phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu đều được sử dụng. Tỉ lệ dùng đơn trị liệu là 45.3% , đa trị liệu là 54.7%, trong đó phác đồ đa trị liệu gồm 2 thuốc có tỉ lệ 43.59% và phác đồ đa trị liệu gồm 3 thuốc có tỉ lệ 11.11%. Như vậy, có tới 45.3% người bệnh đáp ứng với đơn trị liệu, điều này cho thấy đơn trị liệu cần được áp dụng nhiều hơn trong điều trị vì phương pháp này có ưu điểm là giảm nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc trên người bệnh. Phác đồ đa trị liệu được sử dụng nhiều hơn, tuy nhiên, việc sử dụng đa trị liệu với tỉ lệ lớn cũng sẽ tăng theo nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc do tương tác giữa các thuốc sử dụng và sẽ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị cũng như chất lượng cuộc sống của người bệnh. Để hạn chế các nguy cơ này cần tăng cường các biện pháp giám sát điều trị để sớm phát hiện và điều trị kịp thời các tác dụng không mong muốn của thuốc.
- Vấn đề giám sát điều trị: Chỉ có 2 biện pháp giám sát điều trị được thực hiện là xét nghiệm chức năng gan trước điều trị và theo dõi ADR. Các xét nghiệm chức năng gan chỉ được thực hiện trước điều trị mà không được thực hiện trong điều trị sẽ không thấy được ảnh hưởng của thuốc đến chức năng gan. Số ADR được phát hiện chiếm 1.71% và đã được điều trị kịp thời.
- Thời gian điều trị: Thời gian điều trị trung bình là 31.39 ± 15.73, nhiều nhất là 72 ngày và ít nhất là 1 ngày, trong đó nhóm bệnh án có số ngày điều trị từ 30 đến 60 ngày chiếm tỉ lệ lớn nhất là 44.44%, tiếp theo là nhóm bệnh án có số ngày điều trị từ 10 đến 30 ngày, chiếm tỉ lệ 41.02%. Thời gian điều trị 1 ngày là của chẩn đoán trạng thái động kinh, sau khi tần số cơn giảm người bệnh được chuyển viện do bệnh viện thiếu trang bị hồi sức cấp cứu. Như vậy, thời gian điều trị là khá dài. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, theo Lê Văn Tuấn [12], thời gian điều trị trung bình chỉ có 6.61 ngày, ít nhất 1 ngày và nhiều nhất là 37 ngày.
43
- Việc thực hiện các nguyên tắc trong điều trị động kinh:
+ Trong 6 nguyên tắc được khảo sát chỉ có 4 nguyên tắc được thực hiện, trong đó 1 nguyên tắc được thực hiện với tỉ lệ 100% đó là lựa chọn thuốc phù hợp với cơn và thể bệnh.
+ Nguyên tắc bắt đầu điều trị bằng đơn trị liệu được thực hiện với tỉ lệ 52.13%, trong đó số người bệnh không đáp ứng với đơn trị liệu và được chuyển sang đa trị liệu chiếm tỉ lệ 6.8%. Như vậy, nếu xét độc lập tiêu chí điều trị với đơn trị liệu thì có tới 86.9% người bệnh đáp ứng với đơn trị liệu được lựa chọn, đây là con số không nhỏ cho thấy đơn trị liệu hoàn toàn có thể là phương pháp chủ yếu trong điều trị động kinh bằng thuốc. Nếu phác đồ đơn trị liệu được áp dụng nhiều hơn thì chắc chắn rằng số người bệnh đáp ứng sẽ nhiều hơn, điều này cũng đồng nghĩa với việc số người bệnh phải chịu nguy cơ tác dụng không mong muốn của thuốc sẽ giảm thêm.
+ Nguyên tắc tăng dần liều để đạt liều tối ưu chỉ được thực hiện với tỉ lệ 0.85%.
+ Có 2 nguyên tắc không được thực hiện đó là khi đơn trị liệu 1 không đáp ứng thì chuyển đơn trị liệu 2 và liều dùng tính theo trọng lượng người bệnh.
- Tỉ lệ người bệnh ổn định ra viện là 97.43%, chuyển viện là 2.57%, không có tử vong, các trường hợp chuyển viện đều là động kinh liên tục ( trạng thái động kinh), bệnh viện không có phương tiện cấp cứu hồi sức chuyên sâu nên phải chuyển viện.Tỉ lệ trên cho thấy, điều trị động kinh ở bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên đạt được kết quả khá cao, cao hơn kết quả tại bệnh viện Chợ Rẫy trong nghiên cứu của Lê văn Tuấn là 87.34% [12]. Có thể kết quả này cao là do thời gian điều trị trung bình kéo dài hơn.
44
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận:
Qua nghiên cứu trên 117 bệnh án điều trị động kinh tại bệnh viện Tâm thần Thái Nguyên năm 2010 chúng tôi rút ra một số kết luận sau
1.1. Đặc điểm bệnh nhân
- Bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ 56.41% và bệnh nhân nữ chiếm tỉ lệ 43.59%.
- Tuổi trung bình là 31 ± 18.24. Ít tuổi nhất là 4 tháng và cao tuổi nhất là 72 tuổi. Nhóm tuổi có số lượng người bệnh lớn nhất là 20 đến 40 tuổi với tỉ lệ 38.48%.
- Triệu chứng chính của người bệnh khi nhập viện là co giật chiếm tỉ lệ 93.17%. Ngoài ra, có 4.27% người bệnh nhập viện với triệu chứng rối loạn tâm thần và 2.56% người bệnh nhập viện với các triệu chứng khác.
- Có 6.84% người bệnh có tiền sử chấn thương sọ não, 4.27 % người bệnh có tiền sử viêm não và 3.42% người bệnh có tiền sử sốt cao co giật.
- Ghi điện não đồ được thực hiện trên 100% người bệnh, trong đó 43.59% người bệnh có hình ảnh sóng động kinh trên điện não đồ và 56.41% người bệnh có điện não đồ bình thường.
- Động kinh toàn thể chiếm tỉ lệ 47.86%, động kinh cục bộ chiếm tỉ lệ 23.93%, động kinh không phân loại chiếm tỉ lệ 23.93% và trạng thái động kinh chiếm tỉ lệ 4.27%.
- Tỉ lệ người bệnh đã dùng thuốc kháng động kinh theo sổ ngoại trú là 88.03%, đã dùng thuốc theo đơn là 4.27% và người bệnh chưa dùng thuốc là 7.7%.
1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc.
- Có 5 loại thuốc kháng động kinh được sử dụng. Hai thuốc được sử dụng nhiều nhất là phenobarbital chiếm tỉ lệ 76.92% và valproat chiếm tỉ lệ 74.35%.
45
- Các thuốc kháng động kinh được lựa chọn phù hợp với cơn động kinh và thể bệnh chiếm tỉ lệ 100%.
- Có 8 phác đồ điều trị được áp dụng, trong đó có 3 phác đồ được sử dụng nhiều nhất là phác đồ đa trị liệu với phenobarbital và valproat chiếm tỉ lệ 39.32%, phác đồ đơn trị liệu với phenobarbital chiếm tỉ lệ 23.93% và đơn trị liệu với valproat chiếm tỉ lệ 21.37%.
- Thời gian điều trị trung bình là 31.39±15.73, ít nhất là 1 ngày và nhiều nhất là 72 ngày.
- Có 2 biện pháp giám sát điều trị được áp dụng, đó là xét nghiệm chức năng gan trước điều trị và theo dõi ADR. Tỉ lệ người bệnh được làm xét nghiệm chức năng gan trước điều trị là 100%. Số ADR được phát hiện là 02.
- Có 4 nguyên tắc điều trị được thực hiện, trong đó nguyên tắc lựa chọn thuốc phù hợp với cơn và thể bệnh đạt tỉ lệ 100%, bắt đầu với đơn trị liệu đạt tỉ lệ 52.13%, đơn trị liệu không đáp ứng chuyển đa trị liệu đạt tỉ lệ 6.8% và tăng dần liều để đạt liều tối ưu đạt tỉ lệ 0.85%.
- Tỉ lệ người bệnh ổn định ra viện là 97.43%, chuyển viện là 2.57%, không có tử vong.
2. Kiến nghị:
- Công tác chăm sóc sức khỏe tâm thần tại cộng đồng cần chú trọng việc tuyên truyền kiến thức về động kinh, đặc biệt là các yếu tố nguy cơ để người dân biết và phòng tránh.