1.3.1. Thuốc giảm đau thông thƣờng * Thuốc giảm đau hạ sốt
Nhóm dẫn chất p-aminophenol: phenacetin, paracetamol(acetaminophen).
Paracetamol tuy ít có tác dụng kháng viêm nhƣng giảm đau, hạ sốt nhƣ aspirin và đang đƣợc sử dụng phổ biến.
Paracetamol là thuốc thay thế aspirin (ngoại trừ đau do viêm) khi: - Dị ứng với aspirin.
- Sốt do virus (aspirin liên quan đến hội chứng Reye gây nguy hiểm đối với trẻ em).
- Cơ địa viêm loét dạ dày, tá tràng. - Phụ nữ mang thai, trẻ em dƣới 12 tuổi.
Các thuốc này hiện nay nhiều nƣớc đã loại bỏ vì có nguy cơ gây tai biến hệ máu nhƣ suy tủy, giảm bạch cầu hạt. Riêng noramidopyrin (metamizol, analgin) vẫn còn đƣợc sử dụng ở nƣớc ta, thậm chí lạm dụng dù đã có khuyến cáo không đƣợc sử dụng liều cao để đề phòng tai biến mất bạch cầu hạt.
* Thuốc giảm đau đơn thuần gồm: glafenin, floctafenin, antrafenin, clotamecin.
Glafenin là thuốc đƣợc dùng từ những năm 1960, giảm đau mạnh hơn aspirin (5-10 lần), không hạ sốt và chứng tỏ khá an toàn. Nhƣng bắt đầu từ năm 1988 có nhiều báo cáo về phản ứng dị ứng và cả sốc phản vệ do glafenin. Từ năm 1992 glafenin đã bị cấm lƣu hành.
Nhóm thuốc giảm đau thông thƣờng đóng vai trò quan trọng trong điều trị thoái hóa khớp, cũng nhƣ các bệnh khớp khác. Nhóm này ít độc với dạ dày và thận hơn thuốc chống viêm không steroid.
Cách dùng thuốc giảm đau tuân theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức y tế thế giới (WHO).
Sơ đồ bậc thang chỉ định thuốc giảm đau của WHO:
Bậc 1: Thuốc không có Morphin: Paracetamol, Salicylat,
Noramidopyrin, Floctafenin
Bậc 2: Dẫn chất Morphin giảm tính nghiện (Codein,
Dextropropoxyphen, Tramadol)
Bậc 3: Morphin mạnh
1.3.2. Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (Non-Steroidal Anti-
Inflamatory Drugs, NSAIDs) [6]
Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid là nhóm thuốc đƣợc sử dụng rất nhiều trong điều trị giảm đau, chiếm một tỉ lệ lớn trong số các thuốc dùng trong điều trị các bệnh cơ xƣơng khớp. Trong phần lớn các trƣờng hợp bệnh cơ xƣơng khớp đều có hiện tƣợng viêm nên việc sử dụng các thuốc kháng viêm rất tốt cho bệnh.
Sơ đồ 1.1.Cơ chế gây viêm
Theo định nghĩa, viêm là một quá trình tổng hợp chuỗi các phản ứng xảy ra tại một vùng nào đó trong cơ thể khi bị kích thích bởi các tác nhân gây viêm (vi khuẩn, virus, vi nấm, các tác nhân lý hóa khác, phản ứng miễn dịch…). Quá trình này nhằm loại bỏ các tác nhân gây bệnh hoặc để sữa chữa lại các tế bào, tổ chức bị chấn thƣơng. Dấu hiệu chung của quá trình viêm là sƣng, nóng, đỏ, đau và suy giảm chức năng hoạt động của vùng bị tổn thƣơng do viêm.
Một cách tổng quát, viêm là phản ứng có lợi giúp bảo vệ cơ thể. Tuy nhiên trong nhiều trƣơng hợp, viêm gây ra các bất lợi cho ngƣời bệnh nhƣ gây đau đớn, thoái biến khớp, sụn, suy giảm chức năng hoạt động cơ quan, tổ chức bị viêm…và trong đa số các trƣờng hợp viêm mãn tính rất khó điều trị.
Cơ chế gây viêm: CHẤN THƢƠNG
Histamin Phospholipid Serotonin Phospholipase A2 Kinin Acid arachidonic Cyclooxygenase Lipooxygenase Endoperoxyd Leukotrien Thromboxan A2 Prostaglandin
(TXA2) Prostacyclin (PGE2) (PGI2)
Quá trình viêm đƣợc khởi đầu từ sự phóng thích acid arachidonic từ màng phospholipid của tế bào bị kích thích, dƣới xúc tác của phospholipase
A2. Acid này tiếp tục chuyển hóa theo các hƣớng khác nhau, xúc tác bởi
các enzyme đặc hiệu tạo các chất trung gian hóa học tƣơng ứng (leukotrien, prostaglandin). Quá trình này xảy ra lần lƣợt theo các giai đoạn: dãn mạch, tập trung các tế bào máu, sữa chữa.
Giai đoạn dãn mạch và tập trung tế bào máu là giai đoạn đáp ứng viêm. Trong giai đoạn này các tế bào miễn dịch nhƣ bạch cầu, lympho, đại thực bào đƣợc hoạt hóa tập trung vào ổ viêm để tiêu diệt các tác nhân gây bệnh bằng cách thực bào hay trung hòa độc tố. Tiếp theo là giai đoạn sửa chữa, loại bỏ các tế bào bị tổn thƣơng và thay thế tế bào mới. Trong một số trƣờng hợp, phản ứng viêm cấp chuyển sang viêm mạn.
Khi đó mô tiết ra các interleukin 1, 2, 3 và các chất khác, sinh tổng hợp prostaglandin, hoạt hóa các tế bào, phóng thích các gốc tự do, gây viêm, đau, tổn thƣơng xƣơng, sụn.
Cơ chế tác động của thuốc giảm đau kháng viêm không steroid
Ức chế tổng hợp prostaglandin bằng cách ức chế enzyme cyclooxygenase (COX) do đó ngăn chặn quá trình viêm và giảm đau do viêm. Có hai dạng đồng phân cyclooxygenase (COX) đó là COX-1 và COX-2. COX-1 còn đƣợc gọi là enzyme bảo vệ, thƣờng hiện diện tại các cơ quan nhƣ thành niêm mạc dạ dày, thận, thành mạch. COX-2 còn gọi là enzyme gây viêm, chỉ xuất hiện tại mô, tổ chức khi bị tổn thƣơng.
Một số thuốc kháng viêm tác động chủ yếu trên COX-1 sẽ làm giảm
đi lƣợng prostaglandin có tính chất bảo vệ (PGI2) nên thƣờng gây ra các tác
dụng phụ nhƣ loét dạ dày, suy thận. Các thuốc kháng chuyên biệt trên
COX-2 chỉ ức chế tổng hợp các chất gây viêm (PGE2) do vậy giảm đáng kể
Tuy nhiên gần đây nguy cơ gây các tai biến chết ngƣời liên quan đến tim mạch do sử dụng thuốc kháng viêm chuyên biệt trên COX-2 đã đƣợc phát hiện và nhiều thuốc thuộc nhóm này nhƣ rofecoxib, valdecoxib… đã bị rút khỏi thị trƣờng. Điều này cho thấy vẫn còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu sâu hơn về nhóm thuốc kháng COX-2 này.
Phân loại NSAIDs
Nhóm thuốc NSAIDs bao gồm những thuốc có tác động giải nhiệt, giảm đau, kháng viêm hoặc những thuốc chỉ có tác dụng giảm đau kháng viêm. Tất cả những thuốc này có đặc điểm chung về mặt cấu trúc là chúng đều có chứa nhóm acid trong cấu trúc hoặc bản thân chúng mang tính acid; về tác dụng, chúng đều là những chất ức chế sinh tổng hợp prostaglandin thông qua ức chế cyclooxygenase.
Tác dụng hạ nhiệt của thuốc còn do khả năng ức chế trung tâm điều hòa nhiệt ở vùng dƣới đồi, gây dãn mạch ngoại biên, tăng cƣờng sự tỏa nhiệt và bài tiết mồ hôi.
Phân loại dựa theo cấu trúc hóa học:
Dẫn chất acid salicylic (các salicylat):
Bao gồm các chất chính sau: Natri salicylat, metyl salicylat, salicylamid, acid acetylsalicylic, salsalat…
Metyl salicylat chỉ đƣợc dùng ngoài do độc tính cao, acid acetylsalicylic (aspirin) là thuốc sử dụng phổ biến nhất của nhóm này. Aspirin có các dạng bào chế làm giảm kích ứng niêm mạc dạ dày nhƣ dạng hòa tan, đệm, sủi bọt, bao tan ở ruột và tiêm. Nhƣng dù ở dạng nào cũng vẫn phải thận trọng với ngƣời có tiền sử viêm loét dạ dày, tá tràng do aspirin không chỉ gây tổn hại niêm mạc tại chỗ mà còn gây tổn hại niêm mạc theo cơ chế bên trong (ức chế tổng hợp prostaglandin có tính bảo vệ niêm mạc).
- Hạ sốt, giảm đau: 500mg – 2g/ ngày - Kháng viêm: 3-6g/ngày
- Chống kết tập tiểu cầu: 75-325mg/ngày (dự phòng đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim thứ phát).
Dẫn chất acid aryl-acetic và heteroaryl-acetic:
- Nhóm aryl-acetic: Aceclofenac, diclofenac, bromfenac…Trong đó diclofenac có lẽ là NSAIDs đƣợc sử dụng nhiều nhất. Chất này có cả đặc tính cấu trúc của cả acid arylalkanoic lẫn acid anthranilic, có tác dụng hạ sốt, giảm đau, kháng viêm. Diclofenac cũng là NSAIDs duy nhất có ba cơ chế tác động: ức chế cyclooxygenase, ức chế lipooxygenase, ức chế sự phóng thích acid arachidonic đồng thời kích thích sự tái hấp thu acid này. - Nhóm heteroaryl-acetic: indomethacin, sulindac, tolmetin…
Dẫn chất acid aryl propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen…
Dẫn chất acid anthranilic: acid mefenamic, acid flufenamic, acid
niflumic…
Dẫn chất pyrazolidin: phenylbutazon, kebuzon, suzibuzon…
Dẫn chất oxicam: oxicam, piroxicam, tenoxicam, meloxicam…
Piroxicam đƣợc chỉ định điều trị cấp tính và dài hạn triệu chứng viêm khớp và viêm xƣơng khớp. Meloxicam là chất ức chế tƣơng đối trên COX-2.
Các chất khác:
- Nhóm sulfonamide: nimesulide, flosulide
Đây là nhóm NSAIDs có tác động chọn lọc trên COX-2.
- Nhóm vicinal diaryl heterocyl: rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib…
Đây là nhóm quan trọng nhất của các chất ức chế chọn lọc COX-2. Chúng có hoạt tính mạnh và chọn lọc cao trên COX-2, giảm đáng kể tác động phụ trên dạ dày. Tuy vậy đã có những cảnh báo tác dụng phụ tên tim mạch có thể gây tử vong nên rofecoxib và valdecoxib đã rút khỏi thị trƣờng.
Celecoxib vẫn đang còn sử dụng với khuyến cáo liều thấp và trong thời gian ngắn.
Phân loại theo mức độ ưu tiên tác dụng trên hai dạng cyclooxygenase:
Dựa theo mức độ tác động ƣu tiên hay chuyên biệt trên COX-1 và COX-2 của các thuốc NSAIDs.
Bảng 1.1. Phân loại NSAIDs theo mức độ ƣu tiên tác dụng trên COX-1 và COX-2.
Nhóm Mức độ ức chế chuyên biệt
trên COX-1 và COX-2
Thuốc
Nhóm 1 NSAIDs ức chế COX-1 Aspirin, Indomethacin,
Diclofenac, Ketoprofen, Ibuprofen, acid Mefenamic, Naproxen, Pirocicam, Sulindac.
Nhóm 2 NSAIDs ức chế COX-2 theo
tỉ lệ từ 5-50 lần hơn so với COX-1
Celecoxib, Etodolac, Meloxicam, Nimesulide
Nhóm 3 NSAIDs ức chế COX-2 hơn
50 lần so với COX-1
Rofecoxib, Valdecoxib, Toricoxib, Lumiracoxib.
Chỉ định:
Các NSAIDs đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp viêm khớp mãn tính, thấp khớp thoái hóa, hƣ khớp, viêm xƣơng khớp, viêm gân.
Ngoài ra còn có các chỉ định khác: các tình trạng viêm ngoài khớp nhƣ bệnh gút, đau đầu, đau cơ, đau thần kinh, các hội chứng sốt, chống kết tập tiểu cầu.
Dạng sử dụng: thƣờng ở dạng bao tan trong ruột, dạng tọa dƣợc, dạng tiêm, dạng bôi ngoài da.
Tác dụng phụ
- Tiêu hóa: buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy, viêm loét và xuất huyết. - Gây các bệnh về thận nhƣ protein niệu, viêm thận kẽ…
- Dị ứng: nổi mẫn đỏ ngoài da, ngứa ngáy…
- Thần kinh: chóng mặt, ù tai (nhất là trong trƣờng hợp các dẫn chất indol) - Nguy cơ trên bào thai: làm biến đổi tuần hoàn tim phổi ở bào thai
- Nguy cơ trên sự nhiễm trùng: làm nặng thêm nhiễm trùng tiềm ẩn do làm suy yếu hệ thống phòng vệ của cơ thể.
Chống chỉ định
- Loét dạ dày, tá tràng
- Dị ứng với một trong các NSAIDs - Suy tế bào gan nặng
- Suy thận nặng
- Phụ nữ mang thai (ba tháng đầu và ba tháng cuối thai kỳ) và cho con bú.
Tƣơng tác thuốc
- Với những thuốc băng rịt dạ dày: những thuốc này làm ảnh hƣởng đến sự hấp thu của các NSAIDs nên tốt nhất là phải sử dụng cách quãng.
- Với các thuốc chống đông dùng uống, thuốc tiểu đƣờng dùng uống, methotrexate: NSAIDs làm tăng nống độ các chất này do khả năng liên kết mạnh với các protein huyết tƣơng.
1.3.3. Thuốc kháng viêm steroid (corticoid)
Corticoid là loại thuốc có tác dụng chống viêm mạnh, nhanh và đƣợc bác sĩ chỉ định sử dụng trong những trƣờng hợp đặc biệt. Một số tác dụng bất lợi của nhóm thuốc này là gây viêm loét dạ dày, lệ thuộc thuốc, bệnh cushing và loãng xƣơng do ngƣời bệnh sử dụng trong thời gian kéo dài đƣa đến xƣơng dòn và dễ gãy... Tuy nhiên, trong khuôn khổ đề tài không xét đến yếu tố điều trị viêm đơn thuần nên xin phép đƣợc lƣớt qua thuốc kháng viêm steroid.
1.3.4. Thuốc bảo vệ sụn khớp
- Bên cạnh việc sử dụng các thuốc giảm đau, bệnh nhân còn thƣờng sử dụng hoặc đƣợc chỉ định các thuốc bảo vệ sụn khớp nhƣ glucosamin, chondroitin. Hai chất này có tác dụng: kích thích tế bào sụn sản xuất proteoglycans và collagen - các chất căn bản của sụn khớp; ức chế các men phá hủy sụn; làm giảm hình thành các gốc tự do trong mô sụn; cung cấp dinh dƣỡng cho sụn; giúp tạo dịch khớp và tái tạo sụn khớp. Nhƣ vậy glucosamin và chondroitin có tác dụng bảo vệ sụn khớp, tăng nuôi dƣỡng sụn, ức chế men tiêu protein và các yếu tố gây viêm, đƣợc dùng lâu dài nhƣ thuốc hỗ trợ điều trị các chứng hƣ khớp, thoái hóa khớp.
- Ngoài ra còn Diacetylrein hoặc diacerheine
Thành phần: là một phân tử mới thuộc nhóm antraquinon.
Cơ chế: ức chế sản xuất interleukin I và một số enzym gây hủy hoại sụn, do đó có tác dụng giảm hủy sụn. Thuốc không làm giảm tỷ lệ prostaglandin, nên không gây tổn thƣơng dạ dày. Có khởi phát hiệu quả chậm và tác dụng có lợi quan sát đƣợc sau 2-4 tuần điều trị, cần khuyến khích bệnh nhân không nên ngƣng điều trị trƣớc khi hiệu quả của thuốc đƣợc thấy rõ ràng, có thể đƣợc kê đơn an toàn với một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) trong 2-4 tuần điều trị đầu tiên.
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Là đơn thuốc của bệnh nhân bị bệnh xƣơng khớp đƣợc kê đơn điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo từ ngày 01/01/2012 đến ngày 30/06/2012 với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
Là đơn thuốc của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mắc một trong các bệnh về xƣơng khớp đƣợc khám và kê đơn điều trị ngoại trú.
Thời gian kê đơn điều trị từ 5 ngày trở lên.
- Tiêu chuẩn loại trừ:
Các đơn thuốc của bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mắc một trong các bệnh về xƣơng khớp đƣợc khám và kê đơn điều trị ngoại trú dƣới 5 ngày hoặc chuyển viện.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu từ đơn thuốc lƣu tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo, tỉnh Bình Dƣơng.
2.2.2. Cỡ mẫu
Dự kiến cỡ mẫu nghiên cứu khoảng ≥ 100 đơn thuốc. Trong thời gian từ ngày 01/01/2012 đến 30/06/2012 thu đƣợc 124 trƣờng hợp thỏa mãn đầy đủ yêu cầu nghiên cứu đặt ra.
2.2.3. Nội dung khảo sát
2.2.3.1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú trong các bệnh lý xƣơng khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo.
Bao gồm:
+ Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (Non-Steroidal Anti- Inflamatory Drugs, NSAIDs) [4]
+ Thuốc corticoid + Thuốc khác
Xem xét tất cả thuốc: mức độ sử dụng, tần suất các nhóm. Thuốc nhóm tác dụng nhanh, thuốc nhóm tác dụng chậm, thuốc hổ trợ và thuốc của những bệnh khác có tỷ lệ cao, chú ý nhóm thuốc điều trị bệnh lý dạ dày, thuốc an thần gây ngủ.
Khảo sát này với mục tiêu: nắm chắc các thuốc đƣợc sử dụng nhiều, sử dụng theo hƣớng nào, cần tiếp tục phát huy hay có những vấn đề cần góp ý và để lập kế hoạch cung ứng, quản lý, sử dụng an toàn, hợp lý mang lại hiệu kinh tế tiết kiệm nhất nhƣng đạt hiệu quả điều trị cao nhất.
2.2.3.2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn và tƣơng tác bất lợi gặp khi sử dụng các thuốc xƣơng khớp tại bệnh viện.
Chỉ xét tƣơng tác của thuốc điều trị bệnh xƣơng khớp với các thuốc khác trong đơn thuốc bằng phần mềm Facts & Comparisons 4.0 (2006). Phần mềm tƣơng tác thuốc tiếng Việt của Bộ y tế năm 2002, và một số tài liệu liên quan (Tƣơng tác thuốc và chú ý khi chỉ định của Bộ Y Tế- nhà xuất bản y học năm 2006; Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam- nhà xuất bản y học năm 2009…) với mục tiêu chia xẻ thông tin, cảnh báo các tƣơng tác bất lợi khi dùng thuốc.
Thực hành kê đơn tốt, thực hành dƣợc tốt và thực hành chăm sóc ngƣời bệnh tốt là các khâu nhằm đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn cho ngƣời bệnh. Khi điều trị cho ngƣời mắc đồng thời nhiều bệnh thì không thể tránh đƣợc phải dùng đồng thời nhiều thuốc. Nhƣng sử dụng đồng thời
nhiều thuốc cùng lúc có thể gây ra một trạng thái bệnh lý do tƣơng tác thuốc – thuốc.
2.3. PHÂN TÍCH SỐ LIỆU VÀ TRÌNH BÀY KẾT QUẢ
Công cụ thu thập và phân tích dữ liệu: sử dụng phần mềm Excel 2007.
Trình bày kết quả dƣới hình thức bảng, sơ đồ, hình.
Tất cả các phân tích trong khảo sát này nếu không có đề cập gì thêm,