Nhờ sự phát triển vượt bậc của sinh hoá, sinh học phân tử và miễn dịch học, ngày nay các tác giá đều công nhận ĐTĐ có sự can thiệp của các yếu tố di truyền và có tính gia đình rõ rệt 113].
Bảng3: Yếu tô gia đình trên bệnh nhân ĐTĐ
Typ Tổng sô bệnhnhân
Bệnh nhân có yếu tô gia
đình Tỷ lệ % x \ p T y p l 105 15 14,29 r = 14,89 p =0,0002 Typ II 516 21 4,07 Tổng 621 36 5,80 24
Biểu đồ 5: Yêu tô gia đình trên bệnh nhân ĐTĐ
Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố gia đinh (5,8%), đó là anh chị em ruột, bố mẹ cùng bị bệnh. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với những nghiên cứu trước đây: của Trần Hữu Dàng 4,17% 17], Lê Huy Liệu 3,43% [10], Đặng Thế Hưng 8% [8]. Yếu tố gia đình ở typ II và typ I khác nhau có ý nghĩa thống kê ( P<0,Ơ1).
Những người có tiền sử gia đình, nguy cơ mắc ĐTĐ cao gấp 19,5 lần so với người không có tiền sử gia đình 116|.
Vì vậy, để phát hiện những đối tượng có nguy cơ cao giúp chẩn đoán sớm bệnh thì việc tìm hiểu mối quan hệ giữa ĐTĐ với tiền sử gia đình là rất cẩn lliiêì.
3.1.6 Tỷ lệ bệnh nhân cũ dùng thuốc không theơ hướng dẫn
Việc bệnh nhân ĐTĐ dùng thuốc không theo chí dãn có nhiều nguyên nhân: Các bệnh nhân này đều là những người làm nông nghiệp hoặc dân nghèo thành thị không tham gia bảo hiểm y tế. Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ đều chí biết chế độ ăn kiêng đường một cách chung chung, kiến thức về dinh dưỡng phòng cũng như phát hiện biến chứng của bệnh đều rất hạn chế đã gây khó khăn cho việc điều trị của thầy thuốc và dãn tới nhiều bệnh nhân phải vào nằm viện.
Tỷ lệ % bệnh nhân dùng thuốc không theo hướng dẫn ở hai typ I và II được trình bày ở bảng 4.
Báng 4: Tỷ lệ bệnh nhân cũ dùng thuốc không theo hướng dẫn Typ Tổng sô bệnh nhân cũ Dùng thuốc không theo hướng dẫn Tỷ lệ % x2> p T y p l 69 34 49,27 X2 = 0,0083 P = 0,9282 Typ II 314 163 47,86 Tổng 410 197 48,05
Tỷ lệ bệnh nhân cũ dùng thuốc không theo hướng dẫn còn chiếm tỷ lệ cao (48,05%). Đây là nguyên nhân chính làm xuất hiện nhiều biến chứng cấp tính cũng như mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ.
Sự khác biệt về tỷ lệ dùng thuốc không theo hướng dẫn giữa typ I và typ II không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Kết quả được minh hoạ ở biểu đồ 6:
Biểu đồ 6: Tỷ lệ bệnh nhân cũ dùng thuốc không theo hướng dẫn
Việc bệnh nhân cũ dùng thuốc không theo hướng dẫn thực sự là vấn đề khó khăn, trách nhiệm của thầy thuốc lâm sàng, đặc biệt là thầy thuốc chuyên khoa Nội Tiết về vấn đề quán lý, giáo dục theo dõi và điều trị thường xuyên cho bệnh nhân bị ĐTĐ đồng thời cũng cẩn mở rộng BHYT ở nông thôn và cho nhiều thành phần dân chúng không làm việc cho các cơ quan nhà nước để giúp quán lý sức khoẻ chung cho mọi tầng lóp nhân dân.
3.1.7 Các triệu chứng thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ
Những triệu chứng lâm sàng cổ điển là dấu hiệu rất có giá trị trong việc chẩn đoán bệnh.
Kết quả khảo sát được trình bày ở bảng 5:
Bảng 5: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp trên BN ĐTĐ (BN mới)
Triệu chứng lâm sàng Sô bệnh nhân Tỷ lệ %
Ăn nhiều 201 95,26%
Uống nhiều, tiểu nhiều 195 92,41%
Gầy sút cân 192 90,99%
Các bệnh nhân mới đều có dấu hiệu lâm sàng khá rõ, nhờ vậy chẩn đoán của thầy thuốc không gặp nhiều khó khăn.
Kết quả nghiên cứu này cao hơn so với kết quả của GS.TS Thái Hổng Quang Ị 12Ị. Tác giả nghiên cứu trên 120 trường hợp thấy tỷ lệ biểu hiện các triệu chứng như sau: Ản nhiều (95,26%); uống nhiều, tiểu nhiều (93,33%); gầy sút cân (69,16%). Có thể do bệnh nhân của chúng tôi được phát hiện muộn hơn, có bệnh nhân có biểu hiện từ 1 đến 2 năm nhưng thường không tới trung tâm y tế đê khám bệnh mà tự dùng thuốc nam để điều trị tại nhà. Đây cũng chính là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ các biến chứng ở bệnh nhân ĐTĐ.
3.1.8 Biến chứng cấp tính trẽn bệnh nhân ĐTĐ
Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ xuất hiện các biến chứng cấp tính, có thể do bệnh nhân quên dùng thuốc, dùng thuốc quá liều, dùng kèm một số thuốc hoặc nhiễm khuẩn cấp. Mặc dù được diều trị tích cực nhưng những biến chứng này vẫn gây ra tỷ lệ tử vong rất cao.
Bảng 6: Các biến chứng cấp tính thường gặp trên bệnh nhân tìT tì
Biến chứng T y p l Typ II Tổng cộng n % n % N % HĐH 20 19,05 42 8,06 62 9,98 Nhiễm toan ceton 23 21,9 36 6,98 59 9,50
' Hôn mê TALTT
ị 6 5,71 27 5,23 33 5,31
ị Nhiễm toan acid
lactic 0 0 0 00,00 0 0,00
+ Nhiễm toan ceton (9,5%) thường gập ở ĐTĐ typ I, tỷ lệ biến chứng nhiễm toan ceton cao hơn các biến chứng khác. Nhiễm toan ceton có thê xảy ra khi không được điều trị bằng insulin ngoại sinh đầy đủ (đối với bệnh nhân phải điều trị bàng insulin), khi có stress, biến chứng hoặc bệnh mắc kèm. Nhiều trường hợp hôn mê nhiễm toan ceton là biểu hiện lâm sàng đầu tiên của ĐTĐ typ I. Bệnh xảy ra clo thiếu insulin tuyệl đối làm cho cơ thể không sử dụng được nâng lượng từ elucid, phải phân huỷ lipid tạo ra thể ceton gây nhiễm toan ceton. Trong lúc dó ở ĐTĐ typ II insulin máu vẫn bình thường, thậm chí tăng do rất ít khi bị nhiễm toan ceton.
+ Hôn mê lăng áp lực thẩm thấu (5,31 %).
+ Hạ đường huyết (9,98%), gặp với tỷ lệ cao nhất thường do bệnh nhân dùng thuốc quá liều, quên ăn bữa phụ, tăng hoạt động thể lực mà vãn giữ nguyên khẩu phần ăn.
+ Nhiễm toan acid lactic không gặp (0,00%).
3.1.9 Biến chứng mạn tính hoặc bệnh mắc kèm trên BN ĐTĐ
Sự ra đời của insulin và các thuốc mới trong điều trị ĐTĐ đã hạ thấp rõ rệt tỷ lệ các bệnh nhân tử vong do ĐTĐ. Nhờ có sự phát triển mạnh của các loại kháng sinh đặc biệt là thuốc chống lao, cũng hạ thấp tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn. Trình độ nhận thức của bệnh nhân được nâng cao một bước là nhờ sự tư vấn của các thầy thuốc chuyên khoa và các tài liệu về bệnh ĐTĐ được cung cấp tương đối đầy đủ, nên tỷ lệ mắc các biến chứng cấp tính giảm nhiều, đời sống của bệnh nhân ĐTĐ kéo dài rõ rệt tạo điều kiện cho các biến chứng mạn tính phát triển Ị13].
Yêu cầu của thuốc điều trị ĐTĐ không chỉ đơn thuần là kiêm soát được con số đường huyết mà còn phái tính đến cả những tổn thương ở cơ quan đích. Do đó, các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân ĐTĐ là cán cứ hàng đầu khi chỉ định thuốc. Kết quả khảo sát được trình bày ở báng 7 là tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân bị biến chứng mạn tính hoặc bệnh mắc kèm.
Báng 7: Tỷ lệ phần trăm BN bị biến chứng mạn tính hoặc bệnh mắc kèm
STT Biến chứng hoặc bệnh mắc kèm Sô bệnh
nhân Tỷ lệ %
1 Bệnh mạch vành 121 19,48
2 Thần kinh 264 42,51
3 Bệnh lý bàn chân 49 7,89
4 Nhiễm trùng 301 48,47
1 5 ... Nhồi máu não 43 6,92
STT Biên chứng hoặc bệnh mắc kèm Sô bệnh nhân Tỷ lệ % 6 Huyết áp 198" 31,88 7 Khớp 42 6,76 8 Gan 35 5,64 9 Thận 120 19,32 10 Mắt 211 33,98
11 Rối loạn 1T1Ỡ máu 80 12,88
+ Các biến chứng gặp trên bệnh nhân ĐTĐ rất đa dạng, cả typ I và typ II.
Có những bệnh nhân gặp 2 đến 3 biến chứng khi vào viện. Các biến chứng thường gặp là: Bệnh mạch vành (19,48%), thần kinh (42,51%), nhiễm trùng (48,47%), thận (19,32%), nhồi máu não (6,92%), huyết áp (31,88%), khớp (6,76%), gan (5,64%), mắt (33,98%), rối loạn mỡ máu (12,88%).
+ Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các kết quả nghiên cứu trước, của GS.TS Thái Hổng Quang [12]: Bệnh lý thần kinh (44,16%), nhiễm trùng (41,60%), mắt (34,16%), mạch vành (20%), thận (29,10%).
Theo Đỗ Thị Tính, Trần Thị Mai, Trịnh Vũ Nghĩa [18], biến chứng thường gập của bệnh ĐTĐ tại khoa Nội tiết- Bệnh viện đa khoa Việt Tiệp- Hải Phòng: Tăng huyết áp (36%), nhiễm trùng (46,1%).
+ Khi bệnh nhân đã mắc kèm các bệnh khác, ngoài việc điều trị bệnh chính là ĐTĐ, còn phải điều trị cho các bệnh mắc kèm. Vì thế, việc điều trị thường phức tạp hơn, thời gian nằm viện dài hơn, thuốc dùng nhiều hơn và chi phí cũng cao hon.
3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u VỂ VIỆC s ử DỤNG THUỐC TRONG Đ l Ể l TRỊ ĐTĐ
Phần lớn các bệnh nhân dến diều trị tại khoa đểu bị các biến chứng hoặc mắc kèm thêm một sô bệnh khác (bảng 7), nên các thuốc điều trị cho người bệnh cũng rất đa dạng. Do đó, để có được một danh mục thuốc điều trị phù hợp cần phải căn cứ vào mô hình bệnh tật cụ thể và phác đồ điều trị thực tế tại khoa phòng.
Vì vậy, để tìm hiểu mối liên quan giữa mô hình bệnh tật và tình hình sử dụng thuốc, chúng tôi đánh giá tình hình sử dụng thuốc tại khoa thông qua một số chỉ tiêu dưới đây:
3.2.1 Các thuốc dùng đề kiềm soát đường huyết
Có hai loại thuốc dùng để kiểm soát đường huyết, đó là insulin và thuốc uống hạ đường huyết. Insulin là bắt buộc đối với bệnh nhân ĐTĐ typ I, ở typll có thể dùng riêng thuốc uống hạ đường huyết, hoặc kết hợp với insulin tuỳ từng trường hợp.
Kết quả khảo sát được trình bày ở bảng 7 là tỷ lệ phần trăm số bệnh nhân dùng thuốc đê kiểm soát đường huyết (tính theo tổng số trường hợp được dùng).
Bảng 8 : Tỷ lệ phần trăm bệnh nhàn dùng thuốc kiêm soát đường huyết
Thành phần Biệt duọc Dạng dùng Tỷ lệ %
Insulin 78,42
Người/sinh tổng hợp Actrapid 40 Ul/ml *10 ml *1 lọ 19,81
Chiết xuất từ lụy bò Lente 40 Ul/ml *10ml *1 lọ 27,05
Người/sinh tổng hợp Mixtard 40 Ul/ml *10 ml *1 lọ 53,78
Người/sinh tổng hợp Latard 40 Ưl/ml * 10 ml *1 lọ 5,80
Thuốc uống HĐH 47,83 Sulphamid 35,27 Ciliclarid Diamicron Predian Glucodex Viên nén 80 mg Glibenclamid Glibenhexan Biguanid 17,39 Metformin 500 mg Glucophage Glucomin Siofort Viên bao 500 mg Metformin 850 mg Glucophage Melucon Viên bao 850 mg Acarbose 14,33
Acarbose Glucobay Viên nén 50, 100 mg
Benfluorex 4,67
Beníìuorex Mediator 2,05
1
- Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định insulin chiếm tỷ lệ cao (78,42%) mặc dù bệnh nhân nằm điều trị tại viện đa số là ĐTĐ typ II là loại không phụ thuộc vào
+ Bệnh nhân ĐTĐ typ II bị bệnh kéo dài có thể làm giảm khả năng bài tiết insulin của tụy dẫn tới tình trạng thiếu hụt insulin, v ề mặt lâm sàng các bệnh nhân này thường có biểu hiện giảm cân, đường huyết tăng cao, đôi khi có ceton trong nước tiểu. Những trường hợp này nên sử dụng liệu pháp insulin. Mặt khác bất cứ bệnh nhân ĐTĐ typ II nào khi mắc bệnh nặng như nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não, dường huyết quá cao, cần phẫu thuật, mất nước do tăng áp lực thẩm thấu, đều cần insulin.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy:
+ Đa sô bệnh nhân vào điều trị nội trú trong tình trạng đường huyết lất cao đặc biệt là một số bệnh nhân bị các biến chứng như: Nhiễm toan ceton, các bệnh mắc kèm: Tim mạch, thận, lao thì việc chỉ định dùng insulin là bắt buộc ngay từ đầu.
+ Bệnh nhân nằm điều trị ở bệnh viện phần lớn là bệnh nhân cũ (bảng 2) có tuổi đời bệnh tương đối cao nên còn rất ít bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc hạ đường huyết.
Theo bảng 8 các loại insulin dùng chủ yếu là 3 loại: Insulin tác dụng nhanh (19,81%), pha trộn (53,78%), tác dụng kéo dài (27,05%). Insulin tác dụng nhanh được dùng cho các trường họp cấp cứu, loại pha trộn (Mixtard) có ưu điếm thời gian tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài trong ngày, nên tỷ lệ sử dụng cao.
+ Các thuốc uống hạ đường huyết được dùng với tỷ lệ ít hơn (47,83%), do trong quá trình điều trị chỉ là thuốc dùng thay thế khi bệnh nhân ĐTĐ typ II có nồng độ đường huyết trong máu ổn định.
3.2.2 Tỷ lệ các thuốc đuực dùng kèm trong điều trị
ĐTĐ là một bệnh phai điều trị suôi đời và gây ra nhiều biến chứng. Trong điểu trị, ngoài việc kiểm soát tốt đường huyết còn phải điều trị các biến chứng và các bệnh mắc kèm vì tỷ lệ các biến chứng và các bệnh mắc kèm ở bệnh nhàn
ĐTĐ tương đối cao (bảng 7). Tỷ lệ các thuốc dùng kèm trong điều trị được thê hiện ở bảng 9:
Bảng 9: Tỷ lệ các nhóm thuốc được dừng kèm trong điều trị
STT Nhóm thuốc Tỷ lệ %
1 Huyết áp 43,80
2 Kháng acid và chống loét 6,44
3 Dịch truyền 10,79
4 VTM, chất khoáng, chất dinh dưỡng, acidamin 66,02
5 An thần 44,12
6 Lợi tiểu 9,33
7 Giảm đau, hạ sốt 15,14
8 Hoạt hoá não bộ 12,08
9 Hoạt hoá máu 4,83
10 Tim mạch 12,4
11 Hướng thần kinh và bổi bổ thần kinh 4,83
Đây là khó khăn về mặl kinh tế cho người bệnh, là thách thức không nhỏ đối với người thầy thuốc lâm sàng trong việc lựa chọn và phối họp thuốc cho bệnh nhân ĐTĐ.
Chúng tôi tổng hợp 11 nhóm thuốc thường được dùng kèm cho bệnh nhân ĐTĐ tại khoa. Kết quả cho thấy, nhu cầu của các nhóm thuốc xếp theo thứ tự giám dần: Vitamin, chất khoáng, chất dinh dưỡng và acid amin (66,02%), kháng sinh (51,37%), khuốc điều trị huyết áp (43,80%), thuốc an thần (44,12%), tiếp theo là các nhóm chống viêm, giám đau, hạ sốt, thuốc điều trị tim mạch, hướng
thần kinh và bồi bổ thần kinh, lợi tiêu, dịch truyền, hoạt hoá não bộ, hoạt hoá máu (các thuốc cụ thể trong từng nhóm- được trình bày ở phụ lục 2 ).
Nhu cầu của các nhóm thuốc liên quan chặt chẽ với tỷ lệ các bệnh mắc kèm. Trong danh mục trên ta thấy thuốc an thần Diazepam chiếm tỷ lệ tương đối cao (44,12%). Trong nghiên cứu lâm sàng thực tế chúng tôi thấy các bệnh nhân ĐTĐ thường có triệu chứng mất ngủ là nguyên nhân góp phẩn làm tăng nồng độ glucose trong máu. Do đó, để kiểm soát đường huyết trong máu được tốt hơn bác sĩ phải cho dùng các thuốc an thần có tác dụng gây ngủ.
3.2.3 Đánh giá liều dùng insulin và thời gian đưa thuốc trong ngàycho bệnh nhân ĐTĐ cho bệnh nhân ĐTĐ
Vì ở mỗi bệnh nhân ĐTĐ có mức độ thiếu hụt về insulin khác nhau. Nên không có một liều insulin nhất định cho mỗi bệnh nhân. Đây là khó khăn đối với bác sĩ lâm sàng trong việc sử clụng insulin. Nếu thầy thuốc không xác định được nhu cầu thiếu hụt insulin của người bệnh thì dễ dẫn đến việc chỉ định sai liều insulin và thường gây ra các biến chứng cấp tính trên lâm sàng, làm nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh.
Đê đánh giá liều insulin thường dùng chúng tôi tách riêng hai nhóm bệnh nhân:
+ Nhóm 1: Là những bệnh nhân chỉ dù nu insulin đơn thuần có 299 bệnh nhân (K5 lyp I và 214 Typ II) chiếm 48,15% tổng số bệnh nhân được khảo sát.
+ Nhóm 2: Là những bệnh nhân dùng insulin kết hợp với thuốc uống hạ đường huyết, kết quả khảo sát được trình bày ở bảng 10.
Bảng 10: Đánli giá liều dùng insulin ở hai nhóm đối tượng bệnh nhân
Nhóm Liều
min Liều max
Liều trung bình/UI Liều thường gập/UI Nhóm 1 4 80 29,52 ± 8,5 26 Nhóm 2 4 40 20,01 ± 8 ,0 22
- Khoảng liều bệnh nhân dùng tương đối rộng đặc biệt là ở nhóm 1 có những bệnh nhân phải dùng tới liều 80UI/ngày.
Theo Đỗ Trung Quân 113], ước lượng liều trung bình đối với bệnh nhân thể nhẹ và trung bình là 0,5 - 0,75 Ul/kg/ ngày và chia 2/3 liều trước bữa ăn sáng và 1/3 liều trước bữa ăn chiều nên phối hợp 2/3 bán chậm và 1/3 nhanh. Tăng liều điều trị insulin từ 5-10 UI / ngày cho tới khi đường huyết được kiểm soát tốt. Như vậy liều dùng tại khoa phù hợp với liều chỉ định thông thường và cách cho thuốc là 2/3 liều buổi sáng và 1/3 liều buổi chiều.
- Với bệnh nhân dùng insulin đơn thuần để điều trị duy trì:
+ Bệnh nhân dùng liều < 20 UI thì được tiêm một lẩn trong ngày và trước bữa ăn sáng.
+ Bệnh nhân dùng liều lừ 30-50 UI thì được tiêm 2 lần trong ngày, tiêm tnrớc bữa ăn sáng và trước bữa ăn chiều.
+ Bệnh nhân dùng liều từ 5Ơ-7Ơ UI, thì được tiêm 3- 4 lần trong ngày, tnrớc bữa ăn sáng, trước bữa ăn trưa, trước bữa ăn tối và trước lúc di ngủ.