Áp dụng Danh mục kiểm tra an toàn thuốc của Tổ chức Y tế Thế giới cho bác sĩ và điều dưỡng tại Bệnh viện Bạch Mai, năm 2011

Một sổ khái niệm trong an toàn thuốc

“Sự kiện bất lợi cùa thuốc (ADE) là bất kỳ tổn thương nào xảy ra trong quả trĩnh điều trị bằng thuốc của bệnh nhân, là kết quả của việc chăm sóc phù hợp, hoặc không phù hợp, hoặc chưa toi ưu” [18],. “Phản ứng có hại của thuốc (ADR) là một phản ứng độc hại, không được định trước, xảy ra ở liều thông thường, sử dụng cho người với mục đích phòng bệnh, chẩn đoán, hoặc chữa bệnh, phục hồi, sửa chữa, hoặc thay đổi một chức năng sinh lý” [18].

Tình hình sai sót thuốc ỏ' Việt Nam

Nghiên cứu của Phạm Thị Bích Thủy và cộng sự (2007) [9] tại Bệnh viện Đa khoa An Giang qua 300 bệnh án ở 3 khoa Ngoại, Nội, Tim mạch lão học cho thấy tỉ lệ chỉ định dùng kháng sinh dự phòng chưa đúng vẫn còn cao, các xét nghiệm tìm bàng chứng nhiễm khuẩn vẫn chưa được làm thường xuyên. Tìm hiểu những khó khăn trong thực hành kê đơn thuốc, Hoàng Văn Minh và cộng sự năm 2008 [7] đã tiến hành mô tả cắt ngang sử dụng phương pháp tự điền phiếu thực hiện với cán bộ điều trị một số khoa, đơn vị Nội, Nhi, lây ở 10 bệnh viện thuộc 3 tuyến ở miền Bắc.

Thực hành an toàn thuốc trong kê đơn

Các sai sót kê đơn có thể liên quan đến: việc lựa chọn một thuốc (theo chỉ định, chống chỉ định, các bệnh dị ứng, và đặc điểm bệnh nhân, các tương tác thuốc, và các yếu tố khác), liều lượng, nồng độ/ hàm lượng, chế độ thuốc, dạng bào chế, đường dùng, thời gian dùng, hướng dẫn sử dụng [18]. 2.ghi diễn biến lâm sàng cùa người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc. Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:. a) Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh. b) Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh. c) Phù hợp với tuổi và cân nặng. d) Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có). đ) Không lạm dụng thuốc. Cách ghi chỉ định thuốc. a) Chỉ định dựng thuốc phải ghi đầy đủ, rừ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh ỏn, khụng viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu. Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh. b) Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc. c) Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài và các đường dùng khác.

Thực hành an toàn trong cấp phát thuốc 1. Hướng dẫn cấp phát thuốc an toàn

> Dược sĩ thu thập và phân tích các số liệu liên quan đến sai sót nhàm mục đích tiếp tục cải thiện chất lượng (Ví dụ: phản hồi thông tin đến người kê đơn, cung cấp thông tin về sai sót cho các chương trình báo cáo quốc gia về sai sót thuốc). Phương pháp cấp phát thuốc theo đơn vị liều (thuốc được phát vào một bao bì để có thể sử dụng ngay cho bệnh nhân) và nhận dạng thuốc bàng mã vạch là hai phương pháp đang được dùng phổ biến tại nhiều nước trên thế giới được đánh giá là có hiệu quả cao giúp phòng ngừa sai sót trong quá trình phát thuốc.

Thực hành an toàn trong sử dụng thuốc 1. Hướng dẫn dùng thuốc an toàn

J Trước mỗi lần cho bệnh nhân dùng thuốc cần phải: xác nhận bệnh nhân/kiểm tra kép (ví dụ: thông qua vòng đeo tay bệnh nhân), xác nhận thuốc dựa vào đơn thuốc của bệnh nhân và thời điểm của quá trình dùng thuốc. Trong bản đề xuất của NCC MERP về tăng cường sự chính xác cho công đoạn dùng thuốc, ủy ban này cho rằng nên sử dụng các hệ thống tự động tích hợp (Ví dụ: kê đơn bằng mỏy tớnh (computerized physician order entry), bản ghi theo dừi sử dụng thuốc điện tử (electronic medication administration record- eMAR), hệ thong mã vạch (bar code system) để tạo điều kiện cho việc xem xét lại đơn thuốc, tăng tính chính xác của việc dùng thuốc, và giảm sai sót do phiên dịch, sao chép.

Tình hình nghiên cửu tại Việt Nam

Tuy nhiên trước khi đưa vào sử dụng bộ công cụ, tác giả hoàn toàn chưa nghiên cứu đánh giá xem bộ công cụ đó có phù hợp với điều kiện thực tế của bệnh viện hay không, chính vi vậy hiệu quả và tính thuyết phục của nghiên cứu chưa cao. Dự án sử dụng phương pháp đi từ dưới lên (bottoms up approach), bẳt đầu bằng sự tán thành của các nhân viên y tế và bệnh nhân, dần dần cải thiện tình hình thông qua sử dụng Danh mục kiểm tra (DMKT), giúp nâng cao hệ thống và cấu trúc hoạt động trong bệnh viện, góp phần phát triển các chính sách và chương trình quốc gia trong công tác thực hành an toàn thuốc.

Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 1. Cỡ mẫu

- Nhóm bác sĩ: 06 bác sĩ: chọn mẫu ngẫu nhiên tại mỗi khoa lâm sàng 01 bác sĩ trong số 30 bác sĩ của 6 khoa lâm sàng đã được chọn quan sát ở trên để tiến hành thảo luận nhóm. - Nhỏm điều dưỡng: 06 điều dưỡng: chọn mẫu ngẫu nhiên tại mỗi khoa lâm sàng 01 điều dường trong số 30 điều dưỡng trong sổ 6 khoa lâm sàng đã được chọn quan sát ở trên để tiến hành thảo luận nhóm.

Phuong pháp thu thập số liệu 1. Số liệu định lượng

Quan sát sử dụng bảng kiếm: Sau một tháng tiến hành triển khai áp dụng “DMKT” (với nội dung của DMKT không thay đổi), chúng tôi tiến hành quan sát việc khám bệnh, kê đơn của bác sĩ và thực hiện y lệnh của điều dưỡng theo từng mục của DMKT. - Nhóm bác sĩ (06 người), Nhóm điều dưỡng (06 người) được chọn tham gia thảo luận nhóm, cuộc thảo luận nhóm được tiến hành với bộ câu hỏi hướng dẫn thảo luận, nghiên cứu viên trực tiếp điều hành các buổi thảo luận, buổi thảo luận có sự tham gia ghi biên bẳn của điều tra viên.

Phuong pháp phân tích số liệu Sổ liệu định lượng

Bưó’c 1: So sánh nội dung của DMKT với các quy định của BYT đang được áp đụng tại bệnh viện để tìm ra những nội dung mới của DMK.T. Bước 2: Sử dụng những nội dung inới của DMKT từ kết quả của bước 1 tiến hành các nghiên cứu định lượng và định tính.

Các biến số, chỉ số nghiên cứu

Chọn điểm cắt để xác định tính hợp lý của từng nội dung trong DMKT khi cả điểm trung bình quan trọng và điểm trung bình khả thi đều < 2 và các nội dung này khi tiến hành quan sát đều đạt tỉ lệ thực hiện được trên 70%. - Điểm trung bình “quan trọng” của nội dung đó qua kết quả định lượng < 2 - Điểm trung bình “khả thi” của nội dung đó qua kết quả định lượng < 2 - Ket quả quan sát trên 70% bác sĩ và điều dưỡng thực hiện được nội dung đó.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Bộ câu hỏi phát vấn cho đổi tượng bác sĩ, điều dưỡng được điều tra thử cho đại điện đối tượng tham gia nghiên cứu, trong đó có đề nghị đối tượng điều tra thử ghi tên và ký xác nhận để có thể kiểm tra xác suất tính chính xác của Phiếu điều tra. - Lựa chọn cộng tác viên là những người có kinh nghiệm và nhiệt tình, tập huấn kỹ, có bảng hướng dẫn đi kèm, bản thân trực tiếp giám sát.

Đóng góp của đề tài

- Giải thớch rừ cho bỏc sĩ, điều dưỡng trong quỏ trỡnh thu thập thụng tin.

KÉT QUẢ NGHIÊN cúu 3.1. Đánh giá tính họp lý của DMKT

• So sánh DMKT của WHO với các quy định đang sử dụng tại Việt Nam
• Đánh giá tính họp lý của DMKT an toàn thuốc
• Phân tích những thuận lọi và khó khăn khi áp dụng DMKT

Điểm trung bình khả thi của việc biết các phép tính toán: gồm cả tính liều và tính tốc độ truyền được thực hiện chính xác là 2,72 (>2) , như vậy nội dung này thuộc nhóm không khả thi thực hiện. Nội dung Có thực hiện Không thực hiện. Các phép tính toán: gồm cả tính liều và tính tốc độ truyền được thực hiện chính xác. Có đủ hiểu biết và kinh nghiệm trong. Có 66,7% điều dường có đủ hiểu biết và kinh nghiệm trong việc sử dụng các thiết bị đưa thuốc, còn lại 33,3% điều dưỡng gặp khó khăn trong việc này. * Yờu cầu về tư vấn và theo dừi bệnh nhõn. Bảng 3.28: Tỉ lệ điểu dưỡng đảnh giỏ tư vấn và theo dừi BN là quan trọng. Không chắc chan. Không quan trọng. Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của. Trờn 80% cỏc nội dung trong phần Tư vấn và theo dừi bệnh nhõn được điều dưỡng đánh giá là quan trọng: Giải thích về thuốc cho bệnh nhân 94,2%, kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân sau khi dùng thuốc 81,7%. Điểm trung bỡnh quan trọng của cỏc nội dung trong mục tư vấn và theo dừi bệnh nhân đều < 2 và nằm trong mức đánh giá quan trọng. Trong đó kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân sau khi dùng thuốc đạt 1,90 điểm, giải thích về thuốc cho bệnh nhân đạt 1,64 điểm. Bảng 3.29: Tỉ lệ điều dưỡng đỏnh giỏ tư vấn và theo dừi bệnh nhón là khả thi. trung Khả thi Không chắc bình. chan Không khả thi. Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh. Mặc dù được đánh giá là quan trọng nhưng tất cả 3 nội dung trong phần Tư vấn và theo dừi bệnh nhõn đều cú kết quả đỏnh giỏ tớnh khả thi rất thấp, thấp nhất là việc cỏc điều dưỡng phải giải thích được hết các thuốc đã dùng cho bệnh nhân 37,2%, việc kiểm tra được các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân sau khi dùng thuốc cũng chỉ có tỉ lệ điều dưỡng cho là khả thi 40,5%. Điểm trung bỡnh khả thi của cả hai nội dung của mục “Tư vấn và theo dừi bệnh nhân” đều >2 như vậy đều xếp vào nhóm không thực hiện được. Giải thích về thuốc cho bệnh nhân: 2,83 điểm và kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân sau khi dùng thuốc:. Nội dung Có thực hiện Không thực hiện. Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh. Có 27/30 chiếm 90% số điều dưỡng không thể kiểm tra được các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân sau khi dùng thuốc, chỉ có 10% số điều dưỡng có thể thực hiện được điều này tỉ lệ này rất thấp. * Yêu cầu về báo cáo biến cố có hại. Bảng 3.31: Tỉ lệ điều dưỡng đánh giá báo cáo biến cổ có hại là quan trọng. Không chac chan. Không quan trọng. Việc ghi chép lại các biến cố có hại của thuốc nhận được điều dưỡng đánh giá quan trọng rất cao chiếm tỉ lệ 99,2%. Điểm trung bình quan trọng của các nội dung ghi chép lại các biến cố có hại 1,47 điểm, <2 và nằm trong mức quan trọng. Bảng 3.32: Tỉ lệ điều dưỡng đánh giá báo cáo biến cố có hại là khả thi. Không khả thi. Có 80,2% số điều dưỡng được hỏi cho rằng có thể thực hiện được việc ghi chép lại các biến cố có hại của thuốc sau khi sử dụng cho bệnh nhân. Điểm trung bình khả thi của nội dung ghi chép lại các biến cố có hại của thuốc đạt 1,87 điểm, nhỏ hom mốc 2 điểm quy định nên nội dung này được xếp vào nhóm khả thi. Nội dung Có thực hiện Không thực hiện. Có 25/30 chiếm 85% điều dường trong đối tượng quan sát thực hiện ghi chép lại các biến cố có hại của thuốc vào sổ thực hiện y lệnh. * Tổng họp kết quả đánh giá nội dung trong DMKT dành cho ĐD. Bảng 3.34: Tống hợp kết quả đánh giá nội dung trong DMKT dành cho ĐD. Nội dung Quan trọng Khả thi Trên 70% điều dưỡng thực hiện được. Ngày tháng năm sinh không không không. Tiền sử dùng thuốc có không không. Tiền sử dị ứng thuốc khụng Cể khụng. Kế hoạch điều trị có không không. Đúng thuốc: Tên hoạt chất và. tờn thương mại rừ ràng cú khụng khụng. Phản ứng có hại và tương tác. nghiêm trọng cỏ không không. Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của BN trước khi dùng thuốc. có không không. Các phép tính toán: gồm cả tính liều và tính tốc độ truyền được. thực hiện chính xác không không. Có đủ hiểu biết và kinh nghiệm trong sử dụng các thiết bị đưa thuốc. Giải thớch về thuốc cho BN Cể khụng khụng. Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân sau khi dùng thuốc. có không không. Ghi chép lại các biến cố có hại. Bảng 3.34 cho thấy nội dung có đủ hiểu biết và kinh nghiệm trong sử dụng các thiết bị đưa thuốc, ghi chép lại các biến cố có hại đều đạt cả ba tiêu chí: quan trọng, khả thi và thực tế thực hiện được. Ngày tháng năm sinh không đạt cả ba tiêu chí quan trọng, khả thi và tiêu chí thực hiện được trên thực tế. Các mục còn lại: tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, kế hoạch điều trị, đúng thuốc:. tờn hoạt chất và tờn thưomg mại rừ ràng, phản ứng cú hại và tương tỏc nghiờm trọng khụng đạt hai ưong ba tiêu chí đã nêu. Phân tích những thuận lọi và khó khăn khi áp dụng DMKT. Để phân tích những thuận lợi, khó khăn khi áp dụng những phần mới của DMKT trong điều kiện thực tế của bệnh, chúng tôi tiến hành phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện để tìm ra những thuận lợi khó khăn trong công tác quản lý, tiến hành thảo luận nhóm bác sĩ và điều dưỡng để tìm ra những ý kiến đồng thuận của cán bộ y tế về những nội dung mới trong DMKT. Kết quả cho thấy phần lớn các ý kiến đều rất ủng hộ nội dung của DMKT và coi đây là bước khởi đầu cho việc triển khai công tác an toàn thuốc tại bệnh viện. Những thuận lọi khi áp dụng DMKT. * Sự ủng hộ của ban lãnh đạo cũng như cán bộ bệnh viện. Khi DMKT bắt đầu được đưa ra để lấy ý kiến của các lãnh đạo bệnh viện, bác sĩ và điều dưỡng trực tiếp làm công tác khám chữa bệnh, DMKT đã nhận được sự ủng hộ rất lớn. Bởi không chỉ cán bộ trực tiếp làm công tác lâm sàng mà cả những người làm công tác quản lý đều thấy rừ được lợi ớch của DMKT đem lại. Tất cả các nội dung của DMKT này không chỉ có tác dụng cho bác sĩ và điều dưỡng mà còn giúp ích rất nhiều cho bệnh nhân. Đưa chất lượng điểu trị của bệnh viện được nâng lên, cũng như đem lại thương hiệu cho bệnh viện. Không những thế tôi thấy lợi ớch rừ rệt nếu DMKT được thực hiện nú sẽ đem lại hiệu quả kinh tế nhất là trong tình hình bệnh viện đang thực hiện tự chủ về tài chính theo tình thần của Nghị định 43: Tiết kiệm được thuốc, tiết kiệm chi phỉ điều trị, rút ngắn ngày điều trị, tránh được tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn gây bệnh. Lãnh đạo bệnh viện). * Cán bộ bệnh viện nhận thức được lợi ích của DMKT đem lại. Sự hiểu biết đầy đủ về các nguyên tẳc an toàn thuốc và nhận thức đúng tầm quan trọng của công tác an toàn thuốc là rất quan trọng, điều này quyết định nhiều cho việc định hướng đủng nguyên tắc trong triển khai thực hiện. Vai trò của các phòng ban chức năng là phải giúp bác sĩ, điều dưỡng hiểu đúng, đủ về tầm quan trọng của các công cụ hỗ trợ an toàn thuốc. Trước hết đoi với bác sĩ đây là một danh mục nhắc nhở cho ngirời bác sĩ khi. kê đơn phải luôn chủ ý đến vẩn đề an toàn và đúng thuốc, đế đảm bảo cho người bệnh được hưởng đơn thuốc hợp lý nhất, chat lượng tốt nhất, khả năng chữa trị hiệu quả nhất. Trưởng phòng KHTH) DMKT có tác dụng giúp bác sĩ có ý thức trau dồi các kiến thức về dược lý, dược lâm sàng. Đây là những kiến thức rất cần thiết nhưng thường bị bác sĩ, điều dường bỏ qua vì coi đây là công việc của người dược sĩ. Việc thứ hai là nó nhắc nhở ngirời bác sĩ phải luôn trau dồi kiến thức ve dược lý về bệnh học một cách thường xuyên thì mới tránh được những sai sót trong sử dụng thuốc, trong điều trị cho người bệnh. Trưởng phòng KHTH) Trên cơ sở những hiểu biết được cập nhật thì người thầy thuốc có khả năng cung cấp được những thông tin về thuốc về bệnh cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân chính xác và thực tế nhất, giúp cho họ phối hợp với bác sĩ, điều dưỡng để điều trị có hiệu quả. Đồi với điều dỉỉỡng chủng tôi nếu thực hiện được DMKT sẽ đtra chat lượng chăm sóc bệnh nhân được tot hơn. Trên cơ sở nâng cao được trình độ sử dụng thuốc thực tế trên ngiỉời bệnh, tránh gãy ra những sai sót, tai biên cho người bệnh. Đồng thời người điều dưỡng cũng có được kiến thức để tư vẩn cho bệnh nhân khi giảo dục sức khỏe cho người bệnh. Góp phán xây dựng đội ngũ điều dưỡng có tay nghề cao. Điều dưỡng trưởng ) Nếu làm được DMKT này thì theo tôi là quá tốt rồi, danh mục này đưa ra toàn những việc đúng bác sĩ và điểu dưỡng phải làm. (Thảo luận nhóm-BS2) về tiền sử dị ứng thuốc: trước kia chỉ chủ trọng tiền sử đặc biệt mới đề trên tờ bìa bệnh án, mặc dù trong phần trĩnh bày bệnh án không có mục cụ thê. * Tư tưởng sợ sai, không dám báo cáo sai sót của cán bộ y tế. Người điều dưỡng không hiểu được phản ứng có hại, cứ nghĩ là do mình gây ra nên họ thường sợ trách nhiêm, nên không thông báo cho bác sĩ. Chỉ có trường hợp xảy ra nặng không dấu được họ mới báo cảo. Đôi khi cả bác sĩ cũng vậy. Trưởng phòng KHTH).

KHUYẾN NGHỊ

Nguyễn Trần Thị Giáng Hu’O’ng (2010), Nghiên cứu tính bất hợp lý trong chỉ định thuốc và đề xuất giải pháp nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc tại một so bệnh viện ở miền bắc Việt Nam, Báo cáo kết quả nghiên cứu đề tài cấp bộ, Trường đại học Y Hà Nội. + Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn cùa bệnh nhân trước khi dùng thuốc + Các phép tính toán (tính liều và tốc độ truyền) được thực hiện chính xác.