MỤC LỤC
Như vậy đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một cơ quan…Đứng ra kí kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan đó…Trong trường hợp này, mỗi cá nhân tham gia BHYT tập thể sẽ được cấp một văn bản chứng nhận quyền lợi BHYT của riêng mình. - Người tham gia đóng góp bằng tiền nhưng khi khám chữa bệnh lại nhận được quyền lợi bằng hiện vật, những quyền lợi này bao gồm các dịch vụ y tế như KCB bằng các thiết bị y tế chuẩn đoán và chữa trị bệnh tật của các bác sĩ, thuốc men và chăm sóc y tế tại bệnh viện….
Chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT bắt buộc theo quy định của điều lệ này được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá viện phí hiện hành của nhà nước, trừ những trường hợp sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn được thanh toán theo quy định: Những trường hợp sử dụng những dịch vụ kĩ thuật cao có chi phí lớn được quỹ BHYT thanh toán nhưng không vượt quá tỉ lệ và mức thanh toán tối đa theo quy định. Trên cơ sở bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, của các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế và sự an toàn của quỹ BHYT, phù hợp với chính sách viện phí và thuận tiện cho các bên, BHXH Việt Nam hướng dẫn thực hiện hình thức thanh toán mới sau khi thống nhất với Bộ y tế Bộ tài chính.
Mặc dù có nhiều hạn chế và khó khăn khi thực hiện các mô hình BHYT tự nguyện nhiều năm nay đều khẳng định: BHYT tự nguyện là bước quá độ, là bước tập dượt cần thiết để tiến tới BHYT toàn dân…Trong giai đoạn đầu triển khai BHYT thì đối tượng bắt buộc tham gia có phạm vi rất hẹp chỉ bao gồm những người có thu nhập ổn định do đó mà phạm vi những đối tượng không đủ điều kiện tham gia BHYT là rất đông, phần lớn trong xã hội , BHYT TN sẽ đáp ứng được nhu cầu tham gia của những người này từ đó góp phần nâng cao công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội. + Nhược điểm: Bên cạnh những ưu điểm về lợi ích và ý nghĩa xã hội to lớn mà nó mang lại, BHYT tự nguyện luôn gặp phải một số hạn chế đó là khả năng huy động vốn thấp vì mức đóng thường nhỏ và số lượng người tham gia ít, không ồn định và thiếu bền vững, khả năng gánh vác rủi ri thấp của quỹ, rất ít quỹ BHYT tự nguyện có thể cân đối được thu chi trong thời gian dài mà nguyên nhân chính là mức đóng căn bản không đủ để trang trải chi phí KCB, là tình trạng lựa chọn ngược của người tham gia, bên cạnh đó nếu quỹ hoạt động độc lập, phân tán thì nhược điểm còn ở năng lực quản lý hạn chế và quyền lợi có thể không đồng nhất.
Nhưng để lâu dài, để có thể tiến tới mục tiêu mọi người dân đều có BHYT, điều cốt yếu không thể chỉ là việc tăng cường vận động tuyên truyền, không chỉ là việc xã hội hóa BHYT mà vai trò quyết định là tiềm lực kinh tế cả nước, hậu thuẫn vững chắc và khả thi để hỗ trợ mức đóng cho người dân từ ngân sách nhà nước, nhất là đối tượng cận nghèo và lao động tự do. Vì vậy, tất cả mọi người đều phải tham gia BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện chỉ cho phép các cá nhân có mức thu nhập xã hội cao (trên 45.900 Euro/năm) hoặc các công chức viên chức có mức thu nhập dưới 45.900 Euro sau khi đã đóng bảo hiểm y tế bắt buộc, được phép mua các loại hình bảo hiểm y tế bổ sung khác cho bản thân hoặc cho gia đình.
Nội dung cơ bản của Thông tư là triển khai BHYT tự nguyện nhân dân theo hộ gia đình và hội viên hội đoàn thể, có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia trong cộng đồng mới phát hành thẻ (triển khai tại xã phường theo hộ gia đình khi có ít nhất 100% thành viên trong hộ gia đình và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia; triển khai theo hội đoàn thể khi có ít nhất 40% số người trong hội tham gia), mức đóng phân theo khu vực thành thị và nông thôn., có một số thời gian tham gia đủ lâu theo quy định mới được hưởng một số dịch vụ kỹ thuật như thai sản, phẫu thuật tim, chạy thận nhân tạo, 1 số dịch vụ kỹ thuật cao… Người có thẻ BHYT tự nguyện nhân dân được thanh toán chi phí KCB theo phương thức thực chi, có trần trong điều trị nội trú, cùng chi trả 20% chi phí KCB. Những điều chỉnh về chính sách trong thực hiện BHYT tự nguyện theo Thông tư số 06 của liên Bộ chưa đủ thời gian để có thể điều chỉnh, khắc phục những vấn đề cần thiết, thì một lần nữa liên Bộ lại phải thực hiện việc sửa đổi một số điểm của Thông tư số 06 vì mục tiêu an sinh xã hội, kết quả là 10/12/2007, liên Bộ Y tế - Tài chính ban hành Thông tư số 14/2007/TTLT-BYT-BTC sửa đổi, bổ sung một số điểm của Thông tư số 06: quy định mức đóng của các đối tượng tham gia BHYT tự nguyện là mức tối đa quy định tại thông tư số 06, bỏ điều kiện quy định tỷ lệ số đông trong triển khai, ai muốn tham gia đều được đáp ứng, không phụ thuộc vào các thành viên khác trong gia đình, trong cộng đồng.
- Công tác thông tin tuyên truyền vận động đến người dân còn hạn chế: Chưa tranh thủ được sự ủng hộ đúng mức của các cấp đảng ủy chính quyền địa phương đoàn thể, tổ chức xã hội đối với với việc thực hiện BHYT trong nhân dân, chưa tác động được đến sự chuyển biến về dân trí cũng như thói quen của người dân đối với việc tham gia BHYT TN. - Đại đa số người dân lao động nước ta là thu nhập thấp, tính chất công việc và đời sống lại gặp nhiều khó khăn nên đã hình thành thói quen tiết kiệm coi trọng lợi ích trước mắt, khi gặp ốm đau phần lớn mọi người đều tìm cách chữa trị tại nhà khi bệnh tình trở thành nặng rồi mới đến bệnh viện….
Từ thực tế triển khai BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN, thì số lượt KCB của người tham gia BHYT TN nhân dân cao vượt trội hơn so với các nhóm đối tượng khác, nhiều người vừa mua thẻ BHYT đã sử dụng ngay để đi KCB, các trường hợp bệnh nặng có chí phí KCB khá lớn là phổ biến… Như vậy, ở đây có vấn đề của công tác khai thác, thu, phát hành thẻ BHYT tự nguyện nhân dân. Việc thực hiện BHYT TN cho một nhóm dân cư đang cần KCB hoặc đang điều trị tại bệnh viện, điển hình ở một số thành phố lớn, cơ quan BHXH đã phải thực hiện BHYT TN cho hàng chục nghìn người, những người này đang là bệnh nhân hoặc ở một số địa phương khác, lại yêu cầu thực hiện BHYT TN cho các em bị sơ hóa cơ đen-ta…Như vậy khó có thể cân đối được thu chi quỹ BHYT TN, đặt quỹ BHYT trở thành quỹ “đa chức năng”, không đơn thuần chi trả khi người tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau bệnh tật nữa.
Qua bảng trên ta thấy số chi BHYT TN tăng qua các năm, và số chi cho BHYT HSSV ít hơn chi cho BHYT tụ nguyện nhân dân. Do số đối tượng tham gia BHYT TN nhân dân gặp rủi ro ốm đau nhiều hơn và một phần là do tình trạng lạm dụng quỹ gây ra.
Vấn đề lạm dụng quỹ BHYT TN hiện nay đang là phổ biến góp phần bởi chi quỹ BHYT TN. Số đối tượng chưa có thẻ BHYT là 46,8% triệu người (bao gồm cả HSSV đã tham gia BH nhân thọ khác) chiếm trên 50% dân số là tiềm năng cho phát triển BHYT tự nguyện.
Đối tượng tự nguyện nhân dân năm 2007 chiếm 4,9% và năm 2008 là trên 5,3% tổng số đối tượng cần thực hiện mua BHYT tự nguyện nhân dân, số còn lại khoảng 95% là người chưa có thẻ BHYT , và năm 2009 số tham gia BHYT tự nguyện nhân dân chiếm 54%, số còn lại khoảng 94,6% là người chưa có thẻ BHYT đây là nhóm đối tượng đầy tiềm năng cần phải khai thác cho những năm sau này.Tỷ lệ tham gia BHYT của đối tượng tự nguyện nhân dân tăng qua các năm. Tỷ lệ tham gia là thấp là do thu nhập của người dân còn thấp, sự hiểu biết của họ về BHYT chưa đầy đủ và chưa tin tưởng vào chất lượng dịch vụ y tế theo chế độ BHYT.
Do vậy đời sống nhân dân còn gặp còn nhiều khó khăn, một mặt họ không có điều kiện tham gia BHYT TN, và khi bị ốm đau bệnh tật thì đã nghèo lại nghèo hơn. Số thu tăng của nhóm BHYT tự ngyện tăng chủ yếu do mức tham gia BHYT tăng vì theo quy định của thông tư số 06 thì mức thu BHYT có mức thu BHYT có khung và BHYT Việt Nam quy định mức thu cụ thể cho từng đối tượng, từng vùng, từng tỉnh và bình quân chung toàn quốc trên mức trung bình của khung liên Bộ quy định.
Việc chi trả cho đối tượng tự nguyện nhân dân thường cao gần gấp hai số chi cho đối tượng HSSV.
- Chi phí bình quân một đợt điều trị ngoại trú của đối tượtng tự nguyện nhân dân có xu hướng giảm.
Tuy nhiên trong quá trình thực hiện nghị định này và thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC về hướng dẫn thực hiện BHYT TN đã nổi lên một số vấn đề mà ngành y tế và BHXH Việt Nam phải đối mặt đó là chi phí KCB BHYT tăng vọt trong hai năm liền là 2005, 2006 khi mà mức đóng đã được tăng lên sau quyết định số 2992/QĐ-BHXH ngày 09/08/2006 của tổng giám đốc BHXH Việt Nam thay cho khung mức đóng được quy định trong thông tư số 22 nhưng tăng không đáng kể. Trong thực tế đang xảy ra “sự lựa chọn ngược” từ cộng đồng người tham gia tức chỉ khi ốm đau mới phát sinh nhu càu mua thẻ BHYT, BHYT Việt Nam trong vài năm gần đây nhất là sau khi có nghị định số 63/NĐ-CP ban hành điều lệ BHYT được kết luận là đang di ngược quy luật số đông bù số ít, tức là đông đảo người tham gia đóng góp vào một quỹ chung để chi trả cho số ít những người không may gặp rủi ro mà ở BHYT là rủi ro ốm đau bệnh tật.
+ Liên bộ Tài chính – Y tế hướng dẫn chi tiết việc thực hiện, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện theo quy định trrn và phù hợp với quy chế quản lý tài chính của Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Quỹ KCB của đối tượng là người nghèo và BHYT TN nhân dân lại có mức phí tham gia thấp, quy mô tham gia lại không phải là nhiều so với quy mô tiềm năng do vậy không đảm bảo được nguyên tắc “số đông bù số ít”.
Việc xây dựng khung mức đóng BHYT TN phải căn cứ vào các yếu tố như: nhóm đối tượng, khu vực sinh sống là thành thị hay nông thôn, phân tích số liệu thống kê về số lượng đối tượng tham gia BHYT TN, tình trạng đi khám chữa bệnh của từng nhóm đối tượng các năm trước, các yếu tố về lạm phát, mức sống dân cư, hay căn cứ vào mục tiêu của đảng và nhà nước ta trong triển khai đối với một số nhóm đối tượng đặc biệt nào đó. Hiện nay BHXH đang tổ chức hoạt động đại lý phát hành thẻ BHYT TN, họ chính là cầu nối hữu hiệu để đưa chính sách BHYT đến với người dân, nếu phát huy tốt kênh thông tin này cùng với những hình thức thường sử dụng lâu nay, vừa làm cho công việc của đại lý bớt “vạn sự khởi đầu” và giúp họ thực hiện các hoạt động nghiệp vụ, đi sâu giải thích và hướng dẫn các quy trình, quy định, từng bước triển khai BHYT TN một cách vững chắc và bền vững.