Đánh giá tính an toàn và hiệu quả của siêu âm trong buồng tim hướng dẫn bít thông liên nhĩ lỗ lớn bằng dụng cụ qua da: Nghiên cứu hồi cứu tại Bệnh viện Bạch Mai

Đốitượng nghiêncứu 1. Dân số mụctiêu

(4) Đường vào tĩnh mạch không phù hợp do kích thước nhỏ hoặc xoắn vặn, có huyết khối hoặc tĩnh mạch chủ dị dạng bẩmsinh. (7) Bệnh nhân có bệnh lý nặng đi kèm đưa đến kỳ vọng sống kém dưới 1năm.

Cỡ mẫu nghiêncứu

Dự trự mất mẫu khoảng 10-20% trong quỏ trỡnh theo dừi 12 thỏng sau thủ thuật bít dù TLN bằng dụng cụ qua da.

Xác định các biến số độc lập và phụthuộc 1. Các biến số nhântrắc

• Các biến số trên siêu âmtim 1 Siêu âm tim qua thành ngực
• Biến số kếtcục

 Khibệnhnhântửvongdocácnguyênnhânsau:nhồimáu cơ tim cấp, rối loạn nhịp, đột tử, suy tim, phù phổi cấp, đột quỵ, thuyên tắc phổi, phình bóc tách động mạch chủ, bệnh động mạch ngoại viên, can thiệp để điều trị bệnh lý tim mạch (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, cấy máy phá rung …) hoặc hồisức timmạch. Đột quỵ hay tai biến mạch máu não được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới là tình trạng tổn thương khu trú của hệ thần kinh trung ương (hơn là tổn thương toàn thể), xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn nãomộtcáchtựphát(khôngphảidochấnthương),biểuhiệnbằngcách.

Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập sốliệu 1. Phương pháp chọnmẫu

 Huyết khối do dụng cụ:biến nhị giá gồm 2 giá trị có hoặckhông Là các trường hợp phát hiện trên siêu âm có huyết khối bám vào dụng cụhoặchuyếtkhốiởnhĩcóhoặckhôngcókèmtheotắcmạchmàkhôngliên quan đến rungnhĩ88. Tất cả bệnh nhân được siêu âm tim qua thành ngực phát hiện thông liên nhĩ sẽ đượchẹnsiêuâmtimquathựcquảnđểđánhgiágiảiphẫuvàkíchthướclỗthôngliên nhĩ phù hợp cho quy trình bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ quada. Tất cả bệnh nhân thông liên nhĩ lỗ thứ phát được chọn nhập viện xét nghiệmmáu, đođiệntâmđồ12chuyểnđạo,Xquangngựcthẳng,siêuâmtimquathànhngực,siêu âm tim qua thực quản, xác định các thông số: tuổi, giới, kích thước lỗ thông, số lỗ thông,cóphìnhváchliênnhĩ,tìnhtrạngrìacủalỗthông,áplựcđộngmạchphổitrên siêu âm và tổn thương phối hợp nếucó.

Quy trình nghiêncứu

 Kiểm định sự khác biệt giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng phép kiểm T-test; giữa hai biến định lượng không có phân phối chuẩn bằng phép kiểm Mann-Whitney.  Đánh giá mối tương quan giữa hai biến định lượng có phân phối chuẩn bằng hệsốPearson;giữahaibiếnđịnhlượngcóphânphốikhôngchuẩnbằnghệsố Spearman.  Phân tích Bland–Altman được sử dụng để đánh giá sự phù hợp giữa hai phương pháp siêu âm SATQTQ vàSATTBT90.

Đạođức trong nghiêncứu

 Dùng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher) để so sánh các tỉlệ.  Phân tích hồi quy đa biến được sử dụng để xây dựng mô hình dự đoán đường kính dụngcụ. Trong khoảng thời gian nghiên cứu từ tháng 09/2019 đến tháng 10/2023 tại Khoa TimMạchCanThiệp,bệnhviệnChợRẫy,chúngtôituyểnchọnđược109bệnhnhân thỏa tiêu chuẩn được đưa vào nghiêncứu.

Đặcđiểm chung dân số nghiêncứu 1. Đặc điểm nhân trắchọc

• Đặc điểm cận lâm sàng

* Đường kính tối đa và đường kính tối thiểu bằng nhau nếu lỗ thông liên nhĩ có hình thái là hình tròn. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 03 trường hợp TLN nhiều lỗ, khi tính diện tính chúng tôi sử dụng kích thước lỗ lớn nhất để tính. Rìa sau trên không thuận lợi trên SATQTQ và SATTBT lần lượt là 5,50% và 8,26%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.

Mốiliên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụng cụBảng 3.10 Sự khác biệt đường kính thông liên nhĩ giữa các phương

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đường kính tối đa TLN ở bệnh nhân có TLN hìnhbầudụcđotrênSATQTQvàđobằngbóngcótươngquanmạnh,vớihệsốtương quan r= 0,689, p<0,001. Biểu đồ 3.13 Biểu đồ Bland–Altman đường kính tối đa TLN đo trên SATQTQ và đo bằng bóng ở bệnh nhân TLN hình bầu dục Có 4/46 cặp số liệu (8,69%) nằm ngoài giới hạn tương đồng của phép đo đường kính tối đa TLN ở bệnh nhân có TLN hình bầu dục đo trên SATQTQ và đo bằng bóng. Sau khi phân tích hồi quy đa biến chúng tôi xây dựng mô hình tiên đoán đường kínhTLNđobằngbóngdựavàođườngkínhtốiđaTLNđotrênSATTBT,hìnhdạng của TLN và TLN thiếu rìa AO như sau: Y (mm) = 0,735 + 1,068*SATQTQ tối đa, nếu TLN có hình bầu dục (+0,027 mm), nếu TLN có thiếu rìa AO (+0,504mm).

Thayđổi lâm sàng và siêu âm tim sau bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồngtim

Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg). Thay đổi thông số trên siêu âmtim. Biểu đồ 3.22 Hiệu quả thay đổi áp lực động mạch phổi Trongnghiêncứucủachúngtôighinhậnhiệuquảthayđổiáplựcđộngmạchphổi. Biểu đồ 3.23 Hiệu quả thay đổi đường kính thất phải. ±4,05mmHgsau6thángvớip<0,001).Sau12thángđườngkínhtâmthấtphảigiảm. Có 28,44% bệnh nhân không có triệu chứng khó thở trước đóng TLN, sau thời giantheodừisauđúng 1thỏng,3thỏngvà6thỏngtănglờnrừrệtlầnlượtlà66,97%, 88,99% và 100%. Có27bệnhnhân(24,77%)cókhóthởNYHAItrướcđóngTLN,sauđóng1tháng chỉ còn 3 bệnh nhân (2,75%) còn triệu chứng khó thở NYHA I, sau đóng 6 tháng không còn bệnh nhân nào còn khóthở.

Hiệu quả và tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồngtim

 Trường hợp biến chứng mạch máu: Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 01 trường hợp bệnh nhân có biến chứng mạch máu cần phải phẫu thuật,đâylàtrườnghợptiếpcậnmạchmáuxuyênhaithànhcủađộngmạch. Sau đú bệnh nhõn ổn định và xuất viện, bệnh nhõn được theo dừi đến thỏng 12 ghi nhận bệnh nhân ổn định, không hạn chế đilại.  Trường hợp rung nhĩ mới: Có 2 bệnh nhân khởi phát rung nhĩ sau đóng TLNsauđóbệnhnhânđượcchuyểnnhịpbằngthuốcamiodaronevàduytrì nhịp xoang suốt quỏ trỡnh theo dừi đến thỏng thứ12.

Đặc điểm nhân trắchọc

Độ tuổitrungbìnhtrongnghiêncứucủachúngtôicaolàcóthểgiảithíchlàdobệnhnhân TLN thường được chẩn đoán muộn, 25-30% bệnh nhân TLN được chẩn đoán khi trưởngthành,đồngthờiđasốcácbệnhnhânđếnkhámởkhoaTimMạchCanThiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy là những bệnh nhân trưởng thành, các nghiên cứu còn lại tiến hành trên cả bệnh nhân trẻ em và người lớn. TheoRobertM.Freedomvàcộngsự,99nghiêncứutrên104bệnhnhânđượcbítlỗ TLN, tỉ lệ rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ gây triệu chứng hồi hộp trên bệnh nhân sau khi được bít lỗ TLN chỉ chiếm 1% trên nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỉ lệ này tăng khoảng 15% trên nhóm bệnh nhân tuổi từ 40-60 tuổi và tỉ lệ 61% trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi trên 60 tuổi do kích thước buồng tim phải không trở về bình thường sau bít lỗthông. Sau đó các nhà nghiên cứu đưa ra nhận xétnhững trường hợp rung nhĩ không trở về nhịp xoang do những yếu tố sau: nhĩ phải giãn lâu ngày làm cho thời gian dẫn truyền và thời gian trơ kéo dài hơn bình thường, tế bào của nhĩ phải phì đại, thoái hóa và có sự xơ hóa của mô kẻ tạo điều kiện cho sự tạo thànhnhữngvòngvàolạinhỏtrêntâmnhĩtạocơsởchorungnhĩhìnhthành.Docấu trúc mô nhĩ bình thường xen kẻ mô nhĩ không bình thường kể trên như thoái hóa,xơ hóa,.

Đặc điểm cận lâm sàng 1 X quang ngực thẳng

Ngoàiđánhgiáđườngkínhđáythấtphải,chúngtôicònkhảosátáplựcđộngmạch phổi tâm thu trên siêu âm tim qua thành ngực ghi nhận giá trị trung bình là 46,88 ± 10,35mmHg.

Mốiliên quan giải phẫu lỗ thông liên nhĩ giữa siêu âm tim và dụngcụ

Ngoài ra, SATTBT giúp hình dung vách ngăn tâm nhĩ từ lối vào TMC trên đến phần dưới của vách ngăn, tĩnh mạch phổi, tâm thất trái và vanhai lá.Đốivớicáckhiếmkhuyếttâmnhĩn ằ m ởphầndướicủaváchngăn,SATTBTvượt trội so với SATQTQ về hình ảnh.119Sử dụng SATQTQ khó có thể thu được được hình ảnh có độ chi tiết cao từ vùng bít thông và hướng dẫn chính xác dụng cụ tiếp cận vách ngăn.120Mặc dù thực tế là SATQTQ được trang bị hình ảnh đa mặt phẳng, nhưngnókhôngthểmôtảváchliênnhĩhoànchỉnhtừgócquansátkhác.Mặcdù. Một số cácnghiên cứu đã chọn TLN lớn trong khoảng đường kính 20-30 mm và mức giới hạn trên từ 36đến40mm.26Dođó,việcsosánhtrựctiếpvớicácnghiêncứukháclàrấtkhó,đặc biệt là một số nghiên cứu chỉ báo cáo kết quả về các dụng cụ đã đưa dù thành công, không đề cập đến các trường hợp triển khai dụng cụ nhưng không được giải phóng do dụng cụ không ổn định.123Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 109 bệnh nhân có TLN lỗ lớn từ 20 mm đến 40 mm (SATQTQ), được bít thành công (100%) và không ghi nhận biến chứng nào trong quỏ trỡnh theo dừi. Nhiều nghiên cứu đoàn hệ đã báo cáo tính khả thi của việc bít TLN lỗ thứ phát bằng dụng cụ qua da trong các trường hợp phức tạp, đôi khi sử dụng nhiều kỹ thuật như kỹ thuật hỗ trợ bóng.128,129,130TLN lỗ thứ phát có đường kính > 38 mm đã được báo cáo là phù hợp cho việc bít bằng dụng cụ qua da bởi các bác sĩ có kinh nghiệm.128,131,129,132Một điểm quan trọng là phải hiểu rằng khái niệm sử dụng đường kính của lỗ thông để chọn kích thước dụng cụ phù hợp là chưa đúng vì TLN lỗ thứ phátthườngkhôngtròn.MộtkíchthướcTLNlỗthứphátduynhấtđượcbáocáotrong.

Thayđổi lâm sàng và siêu âm tim sau bítlỗthông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồngtim

Tại thời điểm 12 tháng so với trước đóng kết quả ghi nhận có độ lệch chuẩn nhỏ với tỉ lệ 13,5%vớip=<0,001cóýnghĩavềmặtthốngkê.Điềunàychứngtỏquátrìnhcohồi tâm thất phải phụ thuộc vào mức độ giãn trước đóng nếu đường kính lỗ thông lớn sẽ gây giãn lớn buồng tim phải, thời gian tồn tại lỗ thông và tuổi của bệnh nhân. So sánh với kết quả nghiên cứu của Trương Thanh Hương và cộng sự101các triệu chứngcơnăngtrướcvàsauthủthuậtbítTLN,tỉlệkhôngtriệuchứngcơnăngchiếm tỉ lệ 12,5%, khó thở khi gắng sức 52,5%, hồi hộp 40%, mệt 37,5%, đau ngực12,5%, chóngmặt10%,cơnthoángthiếumáunão2,5%,đauđầu2,5%(cónhữngbệnhnhân. có cùng lúc nhiều triệu chứng cơ năng). Freedom và cộng sự,143nghiên cứu trên 104 bệnh nhân được bít lỗTLN,tỉlệrungnhĩhoặccuồngnhĩgâytriệuchứnghồihộptrênbệnhnhânsaukhi được bít lỗ TLN chỉ chiếm 1% trên nhóm bệnh nhân dưới 40 tuổi, tỉ lệ này tăng khoảng 15% trên nhóm bệnh nhân tuổi từ 40-60 tuổi và tỉ lệ 61% trên nhóm bệnh nhân có độ tuổi trên 60 tuổi do kích thước buồng tim phải không trở về bình thường sau bít lỗthông.

Hiệu quả và tỉ lệ biến chứng của phương pháp bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ dưới hướng dẫn của siêu âm tim trong buồngtim

Kết quả này cũng tương tự như kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước khác sử dụng SATTBT hướng dẫn bít lỗ TLN20,54,146,147Hiện nay đã có nhiều cải tiến trong sản xuất thiết bị và hệ thống phân phối dụng cụ đã làm giảm rất đáng kể biến chứng nặng này, bên cạnh đó theo chúng tôi với sự hỗ trợ của SATTBT đã giúp thủ thuật viên chọn đúng kích cỡ dụng cụ cũng như hướng dẫn trong quá trình thủ thuật đã góp phần làm giảm biến chứng này. Bệnh nhân có luồng thông tồn lưu, áp lực động mạch phổi tăng cao, hoặc rối loạn nhịp tim (trước hoặc sau khi bít TLN) và những bệnh nhân được bít thông ở tuổi trưởng thành (đặc biệt là > 40 tuổi) nờn được theo dừi thường xuyờn, bao gồm đỏnh giá tại các trung tâm bệnh tim bẩm sinh chuyên khoa (khoảng thời gian theo mức độ nghiờm trọng của tỡnh trạng). Các biến chứng tiềm ẩn liên quan đến sử dụng SATTBT như biến chứng mạch máu,tràndịchmàngngoàitimđềukhôngxảyratrongnghiêncứucủachúngtôi.Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với nghiên cứu của tác giả Shimizu S và cộng sự.146Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi đưa đầu dò SATTBT khó khăn khi vào tĩnhmạchchủdưới,thìchúngtôichụpcảnquangtĩnhmạchđểkiểmtra,nếumạch.