Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi huyết áp 24 giờ ở bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị

MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ TĂNG HUYẾT ÁP 1. Khái niệm

Béo phì gây tăng giữ Na+, giữ nước, tăng hoạt tính giao cảm, kích thích hệ thống renin-angiotensin- aldosterone (RAAS) gây THA [112]. Béo phì liên quan đến THA mức độ nặng, cần dùng nhiều thuốc chống THA hơn và hạn chế việc kiểm soát HA. Hậu quả, béo phì là biểu hiện hay gặp ở bệnh nhân THAKT, cơ chế của THAKT do béo phì phức tạp và không đầy đủ, nhưng bao gồm giảm sự tiết calci, tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm và hoạt hoá hệ thống RAA [69]. Uống rượu, bia. Uống rượu nhiều liên quan đến THA cũng như THAKT. Tại phòng khám THA ở Phần Lan, qua theo dừi thấy người uống nhiều rượu cú tăng men gan, khó kiểm soát HA hơn so với những bệnh nhân có men gan bình thường. Uống rượu nhiều làm tăng khả năng không kiểm soát HA và ngưng uống rượu làm giảm HA, cải thiện hiệu quả điều trị. cốc) tăng 50% khả năng không kiểm soát được HA. Điều trị bệnh nghẹt thở lúc ngủ bằng áp lực đường thở (CPAP – Continous positive airway pressure) có thể làm cải thiện việc kiểm soát HA.Trong nghiên cứu đánh giá kiểm soát những bệnh nhân có THA mức độ trung bình và người có HA bình thường, sau 9 tuần dùng CPAP (5,5 giờ/ đêm) làm hạ HATT và HATTr 24 giờ trung bình xuống 10,3 và 9,5mmHg [38].

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu

- Khai thác việc chấp hành một số chế độ điều trị của bệnh nhân: các thuốc chống THA đang sử dụng, có tuân thủ cách dùng theo hướng dẫn của thầy thuốc hay không, duy trì thường xuyên hay ngắt quãng, hiện có đang dùng thuốc điều trị bệnh kết hợp khác không. + Do dùng thuốc: trong quá trình điều trị bệnh nhân có dùng kết hợp với thuốc chống viêm nonsteroid, thuốc cocain, thuốc tránh thai, hormon steroid tuyến thượng thận (các thuốc coticoide); Có dùng Cyclosporine, Erythropoetin ; Thuốc hoạt hóa gián tiếp hệ giao cảm (cafein, thảo dược có chứa ma hoàng, cam thảo..); Các thuốc chống trầm cảm 3 vòng (carbamazepine). + Đột quị não: Đột quị não là tình trạng đột ngột mất chức năng não khu vực hoặc lan tỏa gây hôn mê > 24 giờ, tùy thuộc vào vị trí tổn thương của động mạch não mà gây những triệu chứng lâm sàng khác nhau như: Liệt trung.

- Xác định ảnh hưởng của một hay nhiều yếu tố nguyên nhân (định tính) lên yếu tố kết quả (biến định lượng) bằng phân tích phương sai một yếu tố (one-way ANOVA), và phương sai nhiều yếu tố tổng quát (General Factorial Analysis of Variance).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

- Ngoài ra còn có một số các yếu tố nguy cơ khác như tăng lipit máu đái đường, tăng acid uric, tiền sử gia đình và stress tâm lý cũng có gặp ở cả hai nhóm, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05. - Những biến đổi chủ yếu của nhóm THAKT là dày thành thất (IVSd, LPWd), tăng khối lượng cơ thất trái (LVM) và chỉ số khối lượng cơ thất trái (LVMI), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. - Các giá trị khác trên siêu âm tim của nhóm THAKT đều cao hơn nhóm THAKKT nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.

So sánh khối lượng cơ thất trái và chỉ số khối lượng cơ thất trái trên bệnh nhân tăng huyết áp kháng trị và tăng huyết áp không kháng trị.

ĐẶC ĐIỂM BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐO HUYẾT ÁP LIÊN TỤC 24 GIỜ BẰNG MÁY MANG THEO NGƯỜI

Có sự tương quan từ mức độ vừa đến khá chặt các giá trị HA đo bằng ABPM với chỉ số LVMI trên bệnh nhân THA, và có ý nghĩa thống kê với chỉ số khối lượng cơ thất trái với p < 0,001. Có sự tương quan thuận từ mức độ vừa đến khá chặt các giá trị HA đo bằng ABPM với chỉ số LVMI trên bệnh nhân THAKT và có ý nghĩa thống kê với chỉ số khối lượng cơ thất trái với p < 0,001. - Các giá trị HATT, HATTr và HATB 24 giờ có sự tương quan thuận từ mức độ vừa đến khá chặt với chỉ số LVMI trên bệnh nhân THAKT có suy thận và có ý nghĩa thống kê với chỉ số khối lượng cơ thất trái với p < 0,001.

- Giá trị các chỉ số HATT ngày, đêm của những bệnh nhân có LVMI tăng cao hơn những bệnh nhân có LVMI bình thường, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 1. Đặc điểm tuổi và giới

Nhóm chứng có 75 bệnh nhân, nhóm nghiên cứu (nhóm bệnh) có 114 bệnh nhân (trong đó có 43 bệnh nhân được chẩn đoán THAKT do nguyên nhân suy thận nằm điều trị tại khoa Thận, lọc máu - Bệnh viện 103. Những bệnh nhân này trong quá trình điều trị phải chạy thận nhân tạo thay cho việc sở dụng thuốc lợi tiểu). Nếu chỉ số HA ≥ 140/90mmHg chúng tôi tiếp tục cho bệnh nhân sử dụng phác đồ đủ liều 3 thuốc thớch hợp trong đú cú 1 thuốc lợi tiểu, tiếp tục theo dừi HA liờn tục sáng chiều ít nhất 7 ngày nữa nếu vẫn chưa đạt được HA mục tiêu, được chúng tôi đưa vào nhóm nghiên cứu (qua tham khảo tài liệu JNC VII, khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam, một số các tác giả nước ngoài như Kaplan, Calhoun.. khi nghiên cứu về vấn đề THAKT đều chưa thấy đề cập tới thời gian dùng thuốc. Tuy nhiên theo tác giả Nguyễn Phú Kháng có đề cập tới thời gian là 1 tuần [12]). Điều này cho thấy tuổi cũng là một nguy cơ trong bệnh THAKT, chính vì vậy việc quan tâm và có kế hoạch kiểm tra chăm sóc sức khỏe cho người cao tuổi là hết sức cần thiết nhằm phát hiện và điều trị bệnh THA kịp thời, bên cạnh đó cũng lưu ý tình trạng THAKT ở lứa tuổi này.

Thời gian phát hiện bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi là thời gian mà người bệnh biết bị mắc THA thông qua tự đo HA tại nhà, qua thăm khám sức khỏe định kỳ hoặc ngẫu nhiên đi khám bệnh khác tình cờ phát hiện bị THA, chứ không nói lên được chính xác thời gian mắc bệnh THA của bệnh nhân.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Tỷ lệ người bệnh đỏi thỏo đường bị THA cao hơn rừ rệt so với người bình thường.Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ người đái tháo đường bị THA rất thấp (5,3%) và bị THAKT là 10,5%, khả năng do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại khoa tim mạch, khoa thận và đã được sàng lọc qua khoa khám bệnh trước khi nhập viện cho nên gặp rất ít bệnh nhân đái tháo đường. Trên lâm sàng có một số các triệu chứng gợi ý như: Khởi phát THA trước tuổi 30 (nhất là khi không có tiền căn gia đình) hoặc mới khởi phát THA nặng sau tuổi 55; có tiếng thổi động mạch bụng; HA tăng dần hay đề kháng điều trị..Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ 4,4% bị hẹp động mạch thận được chẩn đoán chính xác dựa vào kết quả chụp động mạch thận, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Duy (2007) là 3,8% [8]. Những yếu tố này được JNC VII xếp là những nguyên nhân nhưng chúng tôi thấy chỉ nên xem xét chúng như là những yếu tố liên quan đến nguyên nhân thôi, bởi vì nó như là một thói quen trong cuôc sống hàng ngày, nhất là trong điều kiện kinh tế tương đối đầy đủ, thói quen ăn uống không khoa học, thái quá như hiện nay thì tình trạng trên ngày càng gia tăng ở thành thị, ven đô và đang lan dần về.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ tổn thương thận là 21,1% (bảng 3.21), thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Duy (37,3%) và cao hơn của Logan (2%) khả năng do điều kiện chăm sóc y tế còn thiếu thốn và việc phát hiện và điều trị kịp thời cũng như ý thức tuân thủ chế độ điều trị của chúng ta còn thấp, vì thế nên việc kiểm soát HA và khả năng đáp ứng điều trị kém dẫn đến tổn thương thận.

ĐẶC ĐIỂM HUYẾT ÁP 24 GIỜ Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ

Như vậy tại hầu hết các thời điểm đo, trung bình HA của nhóm THAKT do suy thận đều cao hơn nhóm THAKT, điều này cũng phù hợp trên thực tế lâm sàng việc điều trị cho bệnh nhân THAKT do suy thận thì việc đạt được HA mục tiêu rất khó khăn, có những bệnh nhân phải sử dụng tới 4 và thậm chí là 5 loại thuốc chống THA để kiểm soát HA. Dựa vào chỉ số HA đo bằng phương pháp ABPM, ngoài việc xác định được giá trị tuyệt đối HA tại các thời điểm đo, đánh giá biến thiên chỉ số HA dựa vào giá trị trung bình HATT, HATTr, HATB và quá tải áp lực 24 giờ, ngày và đêm còn cung cấp các số liệu mà từ đó xác định được một số hình thái HA. Tỷ lệ nondipper của bệnh nhân THA trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn kết quả nghiên cứu của Cao Thúc Sinh có tỷ lệ nondipper là 40% [22], Vũ Hà Nga Sơn có tỷ lệ nondipper là 44,6% và tương đương kết quả của Nguyễn Trường Dũng (2004) có tỷ lệ nondipper là 82,9% [7] Tỷ lệ nondipper của nhóm THAKT trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với Muxfeldt E.S.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ dipper và non dipper giữa các bệnh nhân có LVMI tăng và bình thường của nhóm THAKT và nhóm THAKKT (bảng 3.37), nhưng lại có sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 về tỷ lệ dipper và non dipper giữa các bệnh nhân có LVMI tăng của nhóm bệnh nhân THAKT (bảng 3.38).

Hành chính

* THA Có Không; Bao nhiêu:..năm Cao nhất:..mmHg; Thích nghi:..mmHg Hiện tại:..mmHg; Điều trị liên tục Có Không. Loạn nhịp hoàn toàn Có Không; Không hoàn toàn Có Không Viêm tắc mạch Có Không, Bệnh lý dạ dày-TT Có Không. THA Có Không; Bệnh mạch vành Có Không TBMMN Có Không; Tiểu đường Có Không 5.